Dech držení kouzla: Děsivé, ale nic vážného

Jane E. Anderson, MD, a Daniel Bluestone, MD

Pochopení charakteristiky dech držení kouzla a jak je odlišit od vážných onemocnění vám pomůže uklidnit rodiče tak mohou lépe vypořádat s těmito alarmující, ale benigních epizod.

vyděšená matka vběhne do vaší kanceláře a nese ji 15měsíční, která právě měla “ modré kouzlo.“Vaše sestra poznamenává, že dívka je pohodlná a ostražitá a klidně doprovází matku do vyšetřovací místnosti. Matka říká, že k útoku došlo, když připravovala večeři a její dcera si hrála v obývacím pokoji. Najednou matka uslyšela výkřik a dunění a vrhla se do obývacího pokoje, aby viděla svou dceru ležet na podlaze vedle gauče, zjevně nedýchala, její rty modré. Matka zvedla dítě, které vypadalo ztuhlé, a zahájila resuscitaci z úst do úst. Dítě rychle reagovalo, zhluboka se nadechlo a postupně se probudilo. Matka pak spěchala do vaší kanceláře.

tento scénář je typický pro kouzla zadržující dech, která má až 5% dětí.1 ačkoli kouzla sama o sobě jsou omezená a neškodná, diferenciální diagnóza zahrnuje závažnější onemocnění, jako je epilepsie. Proto je důležité rozpoznat charakteristické rysy dech držení kouzla, odlišit je od jiných problémů, a vědět, jak uklidnit obavy rodičů.

typická sekvence

kouzla zadržující dech následují stereotypní sekvenci. Kouzlo je vyvoláno něčím, co způsobuje hněv, frustraci, bolest nebo Překvapení, Rychle následuje pláč. Dítě pak ztichne, vydechne a přestane dýchat. Jeho barva se rychle mění (stává se bledým nebo kyanotickým). Nakonec ztratí vědomí a ztuhne nebo méně často kulhá. Pokud dítě nedýchá po dobu 10 sekund nebo déle, opisthotonic pózování s nebo bez klonické pohyby může dojít, a dítě se stává kulhat. Vrací se k vědomí poměrně rychle, zůstává ospalý jen krátce, než obnoví normální činnost. Od začátku do konce obvyklé kouzlo zadržování dechu trvá od dvou do 20 sekund. Kouzla jsou zcela nedobrovolná, protože dech je držen po výdechu, ne po vdechnutí.

Tento scénář se mírně liší v závislosti na tom, který ze dvou typů dech držení kouzla dítě má.

Cyanotická, nebo typ 1, kouzla, jsou obvykle usazovány událost, která dělá dítě frustrovaný, nebo vztek. Dítě pláče energicky a rychle rozvíjí apnoe a cyanózu. Může mít opistotonus, ztratit vědomí a ochabnout.

bledá nebo typ 2 kouzla jsou častěji vyvolána náhlou, neočekávanou událostí, která děsí dítě, jako je náraz do hlavy nebo imunizace. Dítě pláče jen trochu, se stává bledé a ochablé, a může držení těla, nebo ukázat, křečovité pohyby, než nabyl vědomí. Tato kouzla se někdy nazývají „bílý dech, „“reflexní anoxické záchvaty, „nebo“ infantilní synkopa.“

Ve velké potenciální série, 62% dětí, měla cyanotické typ kouzla a 19% měl bledou typ; 19% dětí se kouzla s funkcí naznačuje obou typů.1 kouzla zadržující dech lze také klasifikovat jako „jednoduchá“, pokud dítě ztratí vědomí nebo“ závažné“, když následuje záchvatová aktivita.

kdo dostává kouzla a jak často?

dítě s rodinnou anamnézou dech držení kouzla může být na vyšší riziko, že kouzla než ostatní děti, možná proto, že základní genetické predispozice.1,2 většina dětí, které mají kouzla zadržující dech, má první kouzlo mezi 6 a 18 měsíci věku. Dechová kouzla, která začínají v mladším nebo starším věku, než je obvyklé, vyžadují zvláštní pozornost. V novorozeneckém období, kdy kouzla mohou začít během krmení a plenky změny,1,3 dech držení kouzla jsou diagnóza vyloučení, volá po rozsáhlé vyšetření eliminovat hlavní centrální nervový systém, srdeční, respirační a metabolické příčiny cyanotická kouzla. Podobně, protože neexistují žádné zdokumentované případy dětí, které mají první dech držení kouzla na 4 a 1/2 let věku nebo starší, dítě, jehož kouzla začít takhle pozdě, musí být pečlivě vyšetřeni na zadní fossa tumor, akutní hydrocefalus, epilepsie a srdečních arytmií.

jednotlivé dítě může mít kouzla zadržující dech Jednou ročně nebo mnohokrát za jediný den. Jedna třetina postižených dětí má každý den dvě až pět kouzel, zatímco další třetina má pouze jedno měsíčně. U většiny dětí kouzla vrcholí mezi jedním a dvěma lety a poté se postupně stávají méně častými. Výskyt u dívek a chlapců je podobný, i když některé studie ukazují převahu chlapců.

Studie z roku 1960 ukazují, že děti s problémy v chování, jako je tvrdohlavost, neposlušnost, agrese, záchvaty vzteku, hlava bouchání, kyperkinesia, přecitlivělost, nebo pomočování jsou více pravděpodobné, že mají dech držení kouzla než ostatní děti.1,3 Mějte na paměti, nicméně, že rodiče vnímají, že dech držení kouzla jsou součástí spektra špatné chování může barva jejich zprávy, a to dech držení kouzla často začínají v době, kdy jsou děti zobrazení negativity a opoziční chování prokázat jejich nezávislost. Novější prospektivní studie dětí pomocí Dítě Chování Kontrolní seznam a Profil nalezeny žádné významné rozdíly v chování mezi dětmi s dech držení kouzla a kontroly, a žádná korelace mezi frekvencí dechu a skóre na profil chování.4

Patofyziologie není dobře rozuměl

Dech držení kouzla představují interakce mezi centrální nervový systém, respirační control center, autonomní nervový systém, a kardiopulmonální mechaniky. V roce 1943, výzkumníci ukázali, že manévry, které stimulují nerv vagus, jako valsalvův, zpomalil tep větší u dětí s dech držení kouzla než ostatní děti, často k bodu asystolie a hypoxické záchvaty. Dále, děti s bledými kouzly byly častěji než děti s kyanotickými kouzly mít asystolii.1,5 další výzkum vedl vyšetřovatele k závěru, že děti, které mají bledá kouzla, mají intenzivnější srdeční reakci na vagální stimulaci než jiné děti.5,6 patofyziologie cyanotická kouzel je obtížné vysvětlit, ale hlavním rysem se zdá být hyperventilace následuje valsalvův manévr, který snižuje krevní návrat k srdci, snižuje průtok krve mozkem.

kouzla zadržující dech mohou být také způsobena autonomní regulační dysfunkcí. U dětí s bledými kouzly bylo zjištěno, že pokles systolického krevního tlaku při stání je větší než u jiných dětí.7 Pacientů s cyanotická kouzla mají výrazně větší zvýšení tepové frekvence, než ostatní jedinci při pohybu z lehu do stoje a větší pokles diastolického krevního tlaku.8

i když přesný fyziologický mechanismus dech držení kouzla není dobře rozuměl, je jasné, že děti s dech držení kouzla jinak reagovat na negativní podněty než ostatní děti. Během diskusí s rodiči nezapomeňte zdůraznit nedobrovolnou povahu těchto epizod.

nedostatek Železa a dech držení kouzla

příspěvek anémie dech držení kouzla je kontroverzní. Vyšetřovatelé poprvé zaznamenali v roce 1963, že děti s těžkými dechovými kouzly měly nižší hladiny hemoglobinu než kontroly.9 pozdější studie ukázaly, že když jsou děti s kouzly zadržujícími dech léčeny na anémii, počet kouzel klesá.1,1013 léčba nesnižuje kouzla u všech anemických dětí; zajímavé však je, že léčba železem může snížit počet kouzel u dětí, které nejsou anemické.12 kazuistika 8-měsíc-staré dítě, který měl jeden-měsíční historie bledé kouzla předtím, než je diagnostikována přechodná erythroblastopenia dětství popisuje, jak dech držení kouzla zcela vyřešen poté, co dítě bylo zacházeno s železo-dokonce i před jeho hladina hemoglobinu rose.14

Někteří pozorovatelé spekulují, že děti s anémií snížily mozkové oxygenace a proto jsou více náchylné k dech držení kouzla, než děti, které nejsou chudokrevné. Další vysvětlení vztahu mezi anémií a kouzly spočívá v důležitosti železa pro metabolismus katecholaminů a aktivitu neurotransmiterů. Podle této teorie mají děti, které mají kouzla, snížené zásoby železa kvůli interakci mezi receptorem erytropoeitinu, který se zvyšuje během cerebrální hypoxie a později erytropoézy.15

vyloučit jiné podmínky

nejčastější subjektu v diferenciální diagnostice obou cyanotická a bledé dech držení kouzla je epilepsie. Většina stavů v diferenciální diagnostice kyanotických kouzel, uvedených v tabulce 1, lze snadno odstranit přesnou anamnézou a fyzickým vyšetřením. U bledých kouzel je diferenciální diagnóza uvedená v tabulce 2 kromě epilepsie primárně synkopa.5

epilepsie. Tabulka 3 ukazuje, jak odlišit kouzla zadržující dech od epilepsie; když má dítě zranění hlavy, věnujte větší pozornost možným záchvatům. EEG není obvykle součástí zpracování kouzel zadržujících dech, pokud klinické nálezy nenaznačují epilepsii. Mezi epizodami zadržování dechu jsou EEG normální u 88% dětí, které mají kouzla. Abnormální EEG neznamená, že diagnóza dech držení kouzla je nesprávné, stejně jako normální EEG nevylučuje možnost, epilepsie.

Prodlouženým QT syndrom byl spojen s oběma bledý a cyanotická dech držení kouzla. U dětí s tímto syndromem, kouzla jsou většinou vysráží cvičení nebo vzrušení, spíše než z frustrace nebo strach, tak dítě, jehož kouzla začít tímto způsobem by měl mít EKG, který je pečlivě přezkoumána pro prodloužení QT intervalu. Vzhledem k závažnosti této diagnózy, někteří lékaři doporučují, aby všechny děti s dech držení kouzla mají základní EKG.16

münchausenův syndrom proxy, neobvyklá diagnóza, se navrhuje, pokud rodič hlásí opakující se nevědomé neurologické epizody a zdá se, že “ nakupuje lékař.“

U pacienta s normální neurologické vyšetření a klasické historie pro dech držení kouzla, jejíž epizody byly pečlivě pozorovány, je diagnóza obvykle jasná. Protože rodiče nemusí rozpoznat vyvolávající událost nebo vědomí změny v dítěte, barvu kůže, a požádal je, aby videokazetu epizoda může umožňují podrobnější vyhodnocení akce. Jediné diagnostické testy, aby zvážila, jsou EKG k vyloučení prodloužení intervalu QT a kompletní krevní obraz s feritinu v séru, podívat se na nedostatek železa. Atypická anamnéza nebo neurologické vyšetření, které není zcela normální, vyžaduje další diagnostické hodnocení.

dlouhý pohled

u přibližně poloviny dětí s kouzly zadržujícími dech se epizody vyřeší podle věku 5 let. Ve věku 6 let již 90% těchto dětí nemá kouzla a ve věku 71Ž2 žádný z nich nemá.1,3 to platí pro kyanotická a bledá kouzla.

navzdory změnám EEG spojeným s hypoxií nejsou děti, které mají kouzla zadržující dech, ohroženy následky centrálního nervového systému. Stejně tak nejsou o nic pravděpodobnější než jiné děti, že budou mentálně retardované nebo budou mít epilepsii. Synkopa je častější u pacientů, kteří mají v anamnéze kouzla zadržující dech, nicméně. Děti neumírají z kouzel zadržujících dech, i když se toho rodiče obávají. Jediný případ úmrtí v souvislosti s kouzlem popisuje dítě, který byl „oživen“ s intenzivní plic masáž vleže na břiše, pozice, která je již doporučeno pro tyto manévry. Pacient pravděpodobně zemřel na aspiraci.17

děti, které mají kouzla zadržující dech, tedy nemají vyšší míru závažné morbidity nebo úmrtnosti než jiné děti. Ujasněte si to, když mluvíte s rodiči. Doprovodný průvodce rodiči nabízí další pohodlí o benigní povaze těchto kouzel.

Léčba do značné míry ujištění,

Sledování dítě přestane dýchat a zmodrá, aniž by nějaký druh akce je dost obtížné pro pediatr; představte si, jak nemožné se to musí vypadat na mateřské. Většina pečovatelů má pocit, že musí něco udělat, a intervence zahrnovaly otočení dítěte vzhůru nohama, stříkající obličej dítěte studenou vodou a zavedení kardiopulmonální resuscitace. To, že dítě okamžitě začne znovu dýchat, často přesvědčí rodiče, že jejich úsilí bylo úspěšné.

nejdůležitějším aspektem léčby je pak ujistit rodinu, že epizody jsou neškodné. Rodiče potřebují vědět, že epizody jsou nedobrovolné a že dítě začne spontánně dýchat bez rodičovské akce. Existují způsoby, jak mohou rodiče pomoci, ačkoli.

Správa domů. Rodiče mohou pomoci dítěti, které má epizodu, tím, že se ujistí, že je na bezpečném místě a pozici. Řekněte jim, aby dítě položili na záda, ideálně na polstrovaný povrch, jako je podlaha s kobercem. Horizontální poloha byla prokázána před mnoha lety, aby se zlepšila cerebrální cirkulace.18 Nové údaje z výzkumu potvrzují, že neurocardiogenic synkopy, asystolie, a mozkové ischemie může být prodloužena, pokud dítě zůstává ve vzpřímené poloze,7 a stejné účinky mohou nastat u dětí s dech držení kouzla.

po provedení tohoto kroku může rodič, který není schopen pozorovat kouzlo bez zásahu, muset opustit místnost. Ujistěte se, že rodiče chápou, že odchod není nebezpečný a že nadměrná reakce může být.

Děti, jejichž cyanotická kouzla se vysráží tím, že frustrace může se zdát, že manipuluje jejich rodiče od dítěte epizody vznikají, když jeho rodiče říkají, že Ne. Pro rodiče takového dítěte může být obtížné stanovit limity. Dejte jim vědět, že děti, které reagují na frustraci zadržováním dechu, potřebují dobře definované limity ještě více než ostatní děti. Jakmile se naučit pravidla, které budou mít méně frustrace a plakat méně často, než když limity byly nejasné, čímž zahájení méně dech-holding epizody. Dobrou ilustrací tohoto konceptu, s nímž mohou rodiče snadno identifikovat, je to, co se stane, když děti ve věku 6 až 12 měsíců rozruch a starosti, když jsou umístěny do autosedačky. Pokud jsou rodiče důslední v tom, že trvají na autosedačce, dítě se přestane bouřit a spokojí se s tím, že v něm sedí.

lékařské řízení. Terapeutická studie železa je vhodná u dětí, které mají kouzla zadržující dech. Doporučujeme 6 mg / kg / den po dobu nejméně tří měsíců. Většina lékařů se domnívá, že antikonvulziva nejsou prospěšná. Vzhledem ke zjevné asociaci kouzel zadržujících dech s autonomní dysregulací však může být Atropin užitečný. Měl by být používán pouze pro těžké a časté bledé záchvaty po konzultaci s neurológem nebo kardiologem.

pomáháme rodičům vyrovnat se

“ jak může být moje dítě normální, když někdy přestane dýchat a zmodrá?“Pediatři možná zjistíte, že je těžké přesvědčit rodiče, že dítě, které má dech držení kouzla je zdravé a nevyžaduje rozsáhlé diagnostické testy nebo že kouzla jsou nedobrovolné. Rodiče mohou hledat druhý názor, hledat jinou diagnózu nebo alternativní léčbu. Pochopení charakteristiky dech držení kouzla a jak je odlišit od více závažné onemocnění, pediatři může uklidnit rodiče, že jejich dítě je naprosto normální a udržet je z označení jejich dítě „špatné“ nebo „zranitelní.“

Dr. ANDERSON je docentem pediatrie v UCSF / Mount Zion Medical Center v San Franciscu.

DR. BLUESTONE je asistentem klinického profesora pediatrie a neurologie na Kalifornské univerzitě v San Franciscu.

1.Lombroso C, Lerman P: „dechová kouzla (kyanotická a bledá infantilní synkopa). Pediatrie 1967;39:563

2.DiMario F, Sarfarazi M: analýza rodokmenu rodiny dětí se silnými kouzly zadržujícími dech. J Pediatrie 1997; 30:647

3.Laxdal T, Gomez M, Reiher J: Cyanotické a bledé synkopální záchvaty u dětí (kouzla zadržující dech). Rozvíjet Med Dětský Neurol 1969;11:755

4.DiMario F, Burleson J: profil chování dětí se silnými kouzly zadržujícími dech. J Pediatrie 1993;122:488

5.Stephenson JBP: reflexní anoxické záchvaty („White breath-holding“): nonepileptické vagální záchvaty. Arch Diss Child 1978;53:193

6.Gastaut H, Gastaut Y: elektroencefalografická a klinická studie anoxických křečí u dětí. Elektroencefalický Neurofyziol 1958; l0:607

7.DiMario F, Chee C, Berman P: Bledá kouzla zadržující dech — hodnocení autonomního nervového systému. Klinická Pediatrie 1990;29:17

8.DiMario FJ Jr, Burleson JA: funkce autonomního nervového systému při těžkých kouzlech zadržujících dech. Dětská Neurologie 1993;9:268

9.Holowach J, Thurston D: kouzla zadržující dech a anémie. N Engl J Med 1963;268:21

10.Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK, et al: kouzla zadržující dech: analýza 50 případů. Indická Pediatrie 1990;27:1073

11.Colina K, Abelson H: rozlišení kouzel zadržujících dech s léčbou souběžné anémie. J Pediatrie 1995;126:395

12.Daoud A, Batieha A, Al-Sheyyab M, et al: účinnost terapie železem na kouzla zadržující dech. J Pediatrie 1997;130:547

13.Mocan H, Yildiran A, Orhan F, et al: kouzla zadržující dech u 91 dětí a reakce na léčbu železem. Arch Diss Child 1999;81(3):261

14.Tam D, vyrážka F: kouzla zadržující dech u pacienta s přechodnou erytroblastopenií v dětství. J Pediatrie 1997;130:651

15.Mocan H, Aslan Y, Erduran E: terapie železem v kouzlech zadržujících dech a cerebrálním erytropoetinu. J Pediatrics 1998; 133: 583.

16.Breningstall G: kouzla zadržující dech. Pediatrická Neurologie 1996;14:91

17.Paulson G: kouzla zadržující dech: fatální případ. Devel Med Child Neurol 1963;5:246

18.Most E, Livingston S, Tietze C: kouzla zadržující dech: jejich vztah k synkopě, křeče, a další jevy. J Pediatrie 1943;23:529

PRŮVODCE PRO RODIČE

dítě, které má dech držení kouzla

problém

O 5% mladých dětí dech držení kouzla. Tato nedobrovolná kouzla následují událost, jako je pád nebo strach, frustrovaný nebo naštvaný. Obvykle začínají, když je dítě ve věku 6 až 18 měsíců a zmizí o 5 nebo 6 let. Mohou se stát jednou nebo dvakrát denně nebo jednou nebo dvakrát za měsíc. Nejsou nebezpečné a nemají nic společného s epilepsií.

bezprostředně po rozrušující události dítě vydává jeden nebo dva dlouhé výkřiky. Poté, co vydechl, zadržuje dech, dokud jeho rty nezmodrají a on omdlí. (Zadržení dechu, když je frustrovaný a zčervená, aniž by omdlel, je běžné a nepovažuje se za neobvyklé.) Jedna třetina těchto dětí má během některých útoků také několik svalových záškubů nebo trhnutí. Dítě obvykle dýchá normálně a je plně v pohotovosti méně než jednu minutu po kouzlu zadržujícím dech.

roztok

léčba během kouzel zadržování dechu. Tato kouzla jsou neškodná a vždy se zastaví sami. Čas několik kouzel pomocí hodinky s druhou rukou, protože je obtížné odhadnout délku útoku přesně. Ujistěte se, že dítě leží na zádech, aby se zvýšil průtok krve do hlavy(tato poloha může také zabránit trhání svalů). Nezačínej s resuscitací, je to zbytečné. Také nedávejte nic do úst vašeho dítěte; mohlo by to způsobit udušení nebo zvracení.

léčba po kouzlu zadržujícím dech. Když kouzlo skončí, dejte svému dítěti krátké objetí a jděte do svého podnikání. Uvolněný přístup je nejlepší. Pokud se bojíte, nedovolte, aby to vaše dítě vědělo. Pokud vaše dítě mělo před kouzlem záchvaty vzteku, protože chtěl svou cestu, nevzdávejte se mu po kouzlu.

prevence kouzel zadržujících dech. Kouzlům, které vyplývají z pádu nebo náhlého strachu, nelze zabránit. Většina kouzel, která jsou vyvolána hněvem, je také nedobrovolná. Pokud je vaše dítě starší než 2 roky a má každodenní kouzla, pravděpodobně se naučil některé z nich spustit sám. To se často stává, když rodiče běží k dítěti a zvednou ho pokaždé, když začne plakat nebo mu dá cestu, jakmile kouzlo skončí. Pokud se těmto reakcím vyhnete, vaše dítě nebude mít nepřiměřený počet kouzel.

zavolejte do naší kanceláře, pokud:

• vaše dítě zadržuje dech déle než jednu minutu (podle hodin) nebo se jeho kouzla liší od těch, které jsou zde popsány.

volejte naši kancelář v běžných hodinách, pokud:

• vaše dítě se během útoků stává bledým než namodralým.

• během útoku dochází k trhnutí svalů.

• vaše dítě je vybíravý jedlík a může mít nedostatek železa (stav, který může být spojen s kouzly zadržujícími dech).

• vaše dítě má více než jedno kouzlo týdně (abychom vám mohli pomoci zabránit jejich častějšímu výskytu).

• máte další otázky nebo obavy ohledně zadržování dechu.

převzato z Schmitt BD: zdraví vašeho dítěte, ed 2. New York, NY, Bantam Books, 1999
Jane Anderson. Dechová kouzla: děsivá, ale ne vážná. Současná Pediatrie 2000; 1: 61.