Pro zdravotníky

Neštovic u Očkovaných Osob (Průlomové plané Neštovice)

průlom varicella na břiše očkovaného dítěte.

Průlom varicella je infekce divokým typem viru varicella-zoster virus (VZV), vyskytující se v očkované osoby více než 42 dnů po očkování vakcínou proti planým neštovicím. Průlom varicella je obvykle mírný. Pacienti jsou obvykle afebrilní nebo mají nízkou horečku a vyvinou se méně než 50 kožních lézí. Obvykle mají kratší onemocnění ve srovnání s neočkovanými lidmi, kteří dostávají plané neštovice. Vyrážka je pravděpodobnější spíše makulopapulární než vezikulární. Avšak 25% až 30% lidí očkovaných jednou dávkou, kteří dostanou průlomové plané neštovice, bude mít klinické příznaky podobné neočkovaným lidem s planými neštovicemi.

Od klinické charakteristiky průlomové plané neštovice jsou často mírné, to může být obtížné, aby se diagnóza o klinické prezentaci samotného. Laboratorní testování je stále důležitější pro potvrzení planých neštovic a vhodného řízení pacientů a jejich kontaktů. Průlomové plané neštovice se vyskytuje méně často mezi těmi, kteří dostali dvě dávky vakcíny ve srovnání s těmi, kteří obdrželi pouze jednu dávku; onemocnění může být i mírnější mezi dvě dávky vakcíny příjemci, i když informace o tom jsou omezené.

přenos

Varicella je vysoce nakažlivá. Virus se může šířit z člověka na člověka přímým kontaktem, vdechnutím aerosolů vezikulární tekutiny z kožních lézí akutní nebo varicella zoster, a případně prostřednictvím infikovaných respirační sekrety, které také mohou být kapénky. Osoba s planými neštovicemi je nakažlivá počínaje 1 až 2 dny před nástupem vyrážky, dokud všechny léze planých neštovic nekrastují. Očkovaní lidé mohou vyvinout léze, které nemají kůru. Tito lidé jsou považováni za nakažlivé, dokud se neobjeví žádné nové léze po dobu 24 hodin.

trvá 10 až 21 dní po expozici viru, než se u někoho vyvine varicella. Na základě studií přenosu mezi členy domácnosti asi 90% citlivých blízkých kontaktů dostane plané neštovice po expozici osobě s onemocněním. I když jsou k dispozici omezené údaje k posouzení rizika VZV přenos z zoster, jedna domácnost studie zjistila, že riziko pro VZV převodovka od herpes zoster byla přibližně 20% riziko přenosu z planým neštovicím.

lidé s průlomovou varicelou jsou také nakažliví. Jedna studie varicella převodovka v domácnosti nastavení zjistili, že lidé s mírnou průlomové plané neštovice (<50 léze), které byly očkovány jednou dávkou vakcíny proti planým neštovicím byl jeden-třetina tak nakažlivé jako neočkovaných lidí s planým neštovicím. Lidé s průlomovými planými neštovicemi s 50 nebo více lézemi však byli stejně nakažliví jako neočkovaní lidé s touto chorobou.

Varicella je méně nakažlivá než spalničky, ale nakažlivější než příušnice a zarděnky.

komplikace

rentgen pneumonie způsobené planými neštovicemi.

nejčastější komplikace z plané neštovice jsou:

• U dětí: Bakteriální infekce kůže a měkkých tkání
• U dospělých: zápal Plic

Závažné komplikace způsobené varicella patří cerebelární ataxie, encefalitida, virové pneumonie, a hemoragické podmínky. Jiné závažné komplikace jsou způsobeny bakteriálními infekcemi a zahrnují:

• Septikémie
• syndrom Toxického šoku
• Nekrotizující fasciitis
• Osteomyelitida
• Bakteriální zápal plic
• Septické artritidy

Lidé na Vysoké Riziko Závažných Varicella

Lidé v ohrožení pro vážné plané neštovice patří:

• Imunokompromitovaných lidí bez důkazů imunity vůči planým neštovicím, jako:
  • Lidí s leukémií nebo lymfomem
  • Lidé na léky, které potlačují imunitní systém, jako jsou vysoké dávky systémových kortikosteroidů nebo chemoterapeutiky
  • Lidé s buněčnou imunitní nedostatky nebo jiné problémy imunitní systém
• Novorozenci, jejichž matky mají planých neštovic 5 dní před až 2 dny po porodu
• Předčasně narozené děti vystaveny plané neštovice nebo herpes zoster, konkrétně:
  • Hospitalizován předčasně narozených dětí narozených v ≥28 týdnů těhotenství, jejichž matky nemají důkazy imunity
  • Hospitalizován předčasně narozených dětí narozených v <28. týdnu těhotenství nebo s tělesnou hmotností ≤1000 g při narození bez ohledu na jejich matky planých neštovic imunity, stav
• Těhotné ženy bez důkazů imunity vůči planým neštovicím

Imunokompromitovaných Lidí,

Imunokompromitovaných lidí, kteří se planých neštovic, jsou na riziko vzniku viscerální šíření (VZV infekce vnitřních orgánů), což vede k zápalu plic, hepatitida, encefalitida a diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Mohou mít atypickou vyrážku varicella s více lézemi a mohou být nemocní déle než imunokompetentní lidé, kteří dostávají plané neštovice. Nové léze se mohou dále rozvíjet déle než 7 dní, mohou se objevit na dlaních a chodidlech a mohou být hemoragické.

Lidé s HIV nebo AIDS

Děti s HIV infekcí mají tendenci mít atypické vyrážka s novými plodinami lézí představuje několik týdnů nebo měsíců. Léze může být zpočátku typický makulopapulózní vezikulární ale může později vyvinout do nehojící se vředy, které se stávají nekrotické krustě, hyperkeratotické. Toto je pravděpodobnější u dětí infikovaných HIV s nízkým počtem CD4.

některé studie zjistily, že šíření VZV do viscerálních orgánů je méně časté u dětí s HIV než u jiných imunokompromitovaných osob s infekcí VZV. Míra komplikací může být také nižší u dětí infikovaných HIV na antiretrovirové terapii nebo u lidí infikovaných HIV s vyšším počtem CD4 v době infekce planými neštovicemi. Retinitida se může objevit u dětí a dospívajících infikovaných HIV.

většina dospělých, včetně těch, kteří jsou HIV pozitivní, již měla plané neštovice a jsou VZV séropozitivní. Výsledkem je, že plané neštovice jsou u dospělých infikovaných HIV relativně neobvyklé.

další informace o očkování imunokompromitovaných osob, včetně některých skupin s infekcí HIV, viz zvláštní úvahy.

těhotné ženy

těhotné ženy, které dostanou plané neštovice, jsou ohroženy závažnými komplikacemi, především pneumonií, a v některých případech mohou zemřít v důsledku planých neštovic. Některé studie naznačují, že jak četnost a závažnost VZV zápal plic jsou vyšší, když varicella je získané během třetího trimestru, i když jiné studie není podporováno toto pozorování.

pokud těhotná žena dostane plané neštovice v prvním nebo na začátku druhého trimestru, má její dítě malé riziko (0, 4 až 2, 0%), že se narodí s vrozeným syndromem planých neštovic. Dítě může mít zjizvení na kůži; abnormality končetin, mozku a očí a nízkou porodní hmotnost.

Pokud žena vyvíjí varicella vyrážka z 5 dní před až 2 dny po porodu, novorozenec bude na riziko neonatální varicella. Historicky byla úmrtnost na neonatální plané neštovice hlášena asi 30%, ale dostupnost imunitního globulinu VZV a intenzivní podpůrná péče snížily úmrtnost na přibližně 7%.

vakcína je kontraindikována těhotným ženám. Viz pokyny pro očkování těhotných žen: Varicella.

začátek Stránky

Řízení Lidí na Vysoké Riziko Závažných Varicella

Varicella-Zoster Imunní Globulin
lidé vystaveni plané neštovice nebo herpes zoster, kteří nemohou přijímat varicella vaccine, virus varicella-zoster imunní globulin může zabránit planým neštovicím z rozvojových nebo snížit závažnost onemocnění. Imunitní globulin Varicella-zoster se doporučuje u lidí, kteří nemohou dostat vakcínu, a 1) kteří nemají důkaz imunity vůči planým neštovicím, 2) jejichž expozice pravděpodobně povede k infekci a 3) jsou vystaveni vysokému riziku těžké plané neštovice.

přípravek varicella-zoster immune globulin licencovaný pro použití ve Spojených státech je VariZIG™. VariZIG by měl být podán co nejdříve po expozici VZV; může být podán do 10 dnů po expozici. Další informace o doporučeních pro použití přípravku VariZIG naleznete v článku Morbidity and Mortality Weekly Report o aktualizovaných doporučeních pro použití přípravku VariZIG-Spojené státy, 2013. V současné době je VariZIG komerčně dostupný z široké sítě specializovaných distributorů ve Spojených státech (seznam je k dispozici na www.varizig.comexternal icon).

léčba acyklovirem
Americká akademie pediatrie (AAP) doporučuje, aby některé skupiny se zvýšeným rizikem středně těžkých až těžkých planých neštovic byly zváženy pro perorální léčbu acyklovirem nebo valacyklovirem. Mezi tyto vysoce rizikové skupiny patří:

• Zdravých lidí starších než 12 let
• Lidé s chronické kožní nebo plicní poruchy
• Lidí, kterým dlouhodobé salicylát terapie
• Lidí, kterým krátký, přerušovaný, nebo aerosolovým kurzy kortikosteroidů

Někteří poskytovatelé zdravotní péče, kteří se mohou rozhodnout využít ústní acyklovir nebo valacyclovir pro sekundární případy v domácnosti. Pro maximální přínos by měla být perorální léčba acyklovirem nebo valacyklovirem podána během prvních 24 hodin po zahájení vyrážky planých neštovic.

perorální léčba acyklovirem nebo valacyklovirem se nedoporučuje AAP pro použití u jinak zdravých dětí s typickými planými neštovicemi bez komplikací. Acyklovir je lék kategorie B založený na klasifikaci rizik léčiv USA Food and Drug Administration v těhotenství. Někteří odborníci doporučují perorální acyklovir nebo valacyklovir těhotným ženám s planými neštovicemi, zejména během druhého a třetího trimestru. Intravenózní acyklovir se doporučuje těhotným pacientům se závažnými virovými komplikacemi planých neštovic, jako je pneumonie.

Intravenózní acyclovir terapie se doporučuje pro závažné onemocnění (např. diseminovaná VZV, jako jsou zápal plic, encefalitida, trombocytopenie, závažná hepatitida) a varicella u imunokompromitovaných pacientů (včetně pacientů léčených vysokými dávkami kortikosteroidů pro >14 dní).

famciklovir je k dispozici pro léčbu infekcí VZV u dospělých, ale jeho účinnost a bezpečnost nebyla u dětí stanovena. V případě infekcí vyvolaných aciklovir rezistentní VZV kmeny, které se obvykle vyskytují u imunokompromitovaných lidí, Foskarnet by měl být používán k léčbě VZV infekce, ale po konzultaci s infekční onemocnění specialista je doporučeno.

Hodnocení Imunitu proti planým neštovicím

Dvě dávky vakcíny proti planým neštovicím se doporučuje pro všechny děti, dospívajících a dospělých bez důkazů imunity vůči planým neštovicím. Ti, kteří dříve dostávali jednu dávku vakcíny proti planým neštovicím, by měli dostat svou druhou dávku pro nejlepší ochranu před onemocněním.

Důkaz imunity vůči planým neštovicím obsahuje některý z následujících:

• Dokumentace věku vhodné očkování vakcínou proti planým neštovicím
  • děti Předškolního věku (tj. ve věku 12 měsíců až 3 roky): 1 dávka
  • dětí Školního věku, dospívajících a dospělých: 2 dávky
• Laboratorní důkaz imunity nebo laboratorní potvrzení onemocnění*
• Narození ve Spojených Státech před rokem 1980 (neměly by být považovány za důkaz o imunitu pro zdravotnické pracovníky, těhotných žen a imunokompromitovaných osob)
• Diagnózu nebo ověření historie planých neštovic nebo herpes zoster poskytovatele zdravotní péče

*Komerční testy mohou být použity k posouzení onemocnění vyvolané imunity, ale chybí jim citlivost detekovat vakcínou indukované imunity (tj, že může přinést falešně negativní výsledky).

ověřit v anamnéze plané neštovice, poskytovatelé zdravotní péče by měla informovat o:

• O epidemiologické odkaz na další typický plané neštovice případě, nebo laboratorně potvrzený případ, nebo
• Důkazy o laboratorní potvrzení, pokud testování byl proveden v době akutního onemocnění

Lidé, kteří nemají ani epidemiologické odkaz ani laboratorní potvrzení planým neštovicím, by neměla být považována za platnou historii onemocnění. U těchto osob se doporučuje druhá dávka vakcíny, pokud dříve dostávali pouze jednu dávku. Pokud poskytovatel zdravotní péče ověří diagnózu na základě výše uvedených kritérií, není očkování nutné.

rutinní testování imunity proti planým neštovicím po dvou dávkách vakcíny se nedoporučuje. Dostupné komerční testy nejsou dostatečně citlivé na detekci protilátek po očkování ve všech případech. Zdokumentovaný příjem dvou dávek vakcíny proti planým neštovicím nahrazuje výsledky následného sérologického testování.

Předcházení planým neštovicím ve Zdravotnických zařízeních

Nozokomiální Přenos VZV

Nozokomiální přenos VZV je dobře rozpoznán a může být život ohrožující pro určité skupiny pacientů. Zprávy o nozokomiálním přenosu jsou ve Spojených státech neobvyklé od zavedení vakcíny proti planým neštovicím.

Pacienti, poskytovatelé zdravotní péče, a návštěvníci s plané neštovice nebo herpes zoster může šířit VZV na vnímavé pacienty a poskytovateli zdravotní péče v nemocnicích, dlouhodobé péče zařízení, a dalších zdravotnických nastavení. Ve zdravotnických zařízeních, přenos byl přičítán zpoždění v diagnostice nebo hlášení varicella a herpes zoster a selhání realizovat kontrolní opatření okamžitě.

přestože všichni vnímaví pacienti ve zdravotnických zařízeních jsou vystaveni riziku závažných planých neštovic a komplikací, někteří pacienti bez prokázané imunity jsou vystaveni zvýšenému riziku:

• Předčasně narozené děti narozené vnímavých matek
• Děti narozené v méně než 28 týdnů těhotenství, nebo kteří váží ≤1000 g, bez ohledu na mateřský imunitní stav
• Imunokompromitovaných osob, včetně těch, kteří podstupují imunosupresivní terapie, maligní onemocnění, nebo jsou imunodeficientní
• Těhotné ženy

Management Pacientů s plané Neštovice

poskytovatelé Zdravotní péče měli dodržovat standardní bezpečnostní opatření, plus airborne opatření (negativní air-flow pokoje) a kontaktovat opatření, dokud léze jsou suchý a ztvrdlý. Pokud nejsou k dispozici negativní místnosti s průtokem vzduchu, pacienti s planými neštovicemi by měli být izolováni v uzavřených místnostech bez kontaktu s lidmi bez důkazu imunity. O pacienty s planými neštovicemi by měl pečovat personál s prokázanou imunitou.

více informací viz:

• Prevence Varicella-Zoster Virus (VZV) Převodovka z Zoster ve Zdravotnických zařízeních
  • péče o Pacienty s Herpes Zoster
  • Řízení Zdravotnické Pracovníky
• Odkazy a Zdroje

Dopad Očkování vakcínou proti planým neštovicím Program

Varicella bývalo velmi běžné ve Spojených Státech. Na počátku 90. let dostalo plané neštovice v průměru 4 miliony lidí, 10 500 až 13 000 bylo hospitalizováno a 100 až 150 zemřelo každý rok.

vakcína proti planým neštovicím byla dostupná ve Spojených státech v roce 1995. Každý rok více než 3,5 milionu případů planých neštovic, 9,000 hospitalizací, a 100 úmrtí zabránit planým neštovicím očkování ve Spojených Státech.

Highlights z Našich Dat

• Od zavedení očkování vakcínou proti planým neštovicím program ve Spojených Státech, varicella nemocnosti (případů a hospitalizací) a úmrtnosti (smrt) se snížil o více než 90%.
  • výskyt planých neštovic klesl o 98% během 1990-2016 ve čtyřech státech, které důsledně vykazovaly údaje CDC. Varicella výskyt, založené na národní pasivní sledování údajů zveřejněných v roce 2016, se snížil o 85% mezi roky 2005-2006 (před 2 dávky-doporučení) a 2013-2014, s největší poklesy hlášen u dětí ve věku 5-9 let (89.3%) a 10-14 let (84.8%).Počet případů) a trvání.
  • hospitalizace s planými neštovicemi poklesly v roce 2012 o 93% oproti období před očkováním; během 2dávkového vakcinačního období s planými neštovicemi (2006-2012) hospitalizace poklesly o 38%.
  • úmrtí na plané neštovice se během let 2012-2016 celkově snížila o 94% ve srovnání s lety 1990-1994. U dětí a dospívajících mladších 20 let se úmrtí na plané neštovice během let 2012-2016 snížilo o 99% ve srovnání s lety 1990-1994.
  • výskyt planých neštovic u kojenců – skupiny, která není způsobilá k očkování proti planým neštovicím-poklesl od roku 1995 do roku 2008 o 90%. Kromě toho byl během vakcinační éry hlášen pokles výskytu planých neštovic u dětí infikovaných HIV.
• míra herpes zoster ve Spojených státech u dětí klesá od začátku rutinního očkovacího programu proti planým neštovicím. Údaje z národních správních údajů ukázaly, že míra herpes zoster u lidí ve věku 0-17 let poklesla o 17% během 1993-2013.