Antibiotika, TDP og pludselig død: fakta eller fiktion

udgave: September 2017

Føj emne til e-mail-advarsler

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
tilbage til Healio

i mere end et årti har adskillige undersøgelser rapporteret, at makrolid-og fluorokinolonantibiotika har været forbundet med forlængelse af KVT-interval, torsades de pointes og en øget forekomst af pludselig død.

flere antibiotika er blevet nægtet FDA-markedsgodkendelse, og tre er blevet fjernet fra markedet på grund af torsades de pointes (TdP) og øget hjertedødelighed. I 2013 blev den overbevisende karakter og styrke af beviserne bedt FDA til at kræve advarsler i etiketterne for makrolider og fluorokinoloner (erythromycin, clindamycin, acitromycin, ciprofloksacin, levofloksacin og moksifloksacin).

FDA-forskere skrev i Ny England Journal of Medicine, at “dataene peger på dødelige arytmier som følge af forlængelse af KVT-interval med brug af asithromycin, andre makrolider og fluorokinoloner.”På grund af den kendte overforbrug af disse lægemidler tilføjede forfatterne også,” denne mulighed bør give klinikere pause, når de overvejer at ordinere antibakterielle lægemidler, især til patienter med allerede eksisterende risikofaktorer eller kliniske tilstande, hvor antibakteriel lægemiddelbehandling har begrænset fordel.”

man kan spørge, hvorfor FDA ikke blot fjerne disse lægemidler fra markedet, som det gjorde med 14 andre TDP-forårsager lægemidler, der blev fjernet siden 1990? Svar: Fjernelse fra markedet er ikke en mulighed på grund af deres høje grad af effektivitet, en global mangel på effektive antibiotika og det voksende problem med antibiotikaresistens.

forståelse af modstridende sikkerhedsrapporter

på trods af det væld af beviser for det modsatte kunne tre nylige publikationer ikke finde en øget hjerterisiko for makrolider og fluorokinoloner. Sådanne modsætninger i den medicinske litteratur, især når de rapporteres i lægpressen, kan forårsage forvirring for patienter og skabe problemer, som ordinerende læger har brug for at forstå og være parat til at tackle med deres patienter. Selvom undersøgelserne kan synes at være modstridende, kan deres forskelle ofte forklares (f.eks. Fra et hjerte synspunkt er disse lægemidler bemærkelsesværdigt sikre for langt størstedelen af de titusinder af patienter, der tager dem hvert år. For en relativt lille delmængde af individer, der ofte ikke altid er repræsenteret i disse undersøgelser, giver disse lægemidler imidlertid en klar risiko for TdP og pludselig død.

Tag et lægemiddel, der anvendes sikkert af mere end 55 millioner generelt raske mennesker hvert år. Med dette lægemiddel alene anslås flere tusinde overskydende dødsfald at forekomme hvert år. Disse dødsfald og de rapporterede tilfælde af TdP er normalt hos patienter med klart definerede risikofaktorer (hypokalæmi, hypomagnesæmi, kvindelig køn, bradykardi, avanceret alder, strukturel hjertesygdom og/eller samtidig behandling med andre KVT-forlængende lægemidler). Disse er i det væsentlige de samme risikofaktorer, der bidrager til reduceret repolariseringsreserve og har vist sig at være vigtige for stort set alle lægemidler, der vides at forårsage TdP.

tre nylige undersøgelser, der ikke fandt en stigning i TdP eller pludselig død med makrolider eller fluorokinoloner, har visse funktioner til fælles. For det meste har de retrospektivt undersøgt meget sunde populationer, der generelt oplever få dødsfald og inkluderet patienter med få, hvis nogen, af de kendte risikofaktorer for TdP. I modsætning til de undersøgelser, der fandt en øget dødelighed med disse lægemidler, havde en undersøgelse også en stor fejl i dens design. Det sammenlignede antallet af dødsfald hos patienter, der tog acithromycin, med dødsfald i en sammenligningskohort, der omfattede patienter behandlet med levofloksacin, et af de antibiotika, der vides at forlænge KT og øge dødeligheden.

resultaterne af disse nylige undersøgelser kan ikke negere den enorme mængde konsistente beviser, der viser, at disse lægemidler har evnen til at inducere TdP hos patienter med kendte risikofaktorer. Advarslerne udstedt af FDA er baseret på omhyggelig analyse af beviser fra adskillige pålidelige kilder og bør tages i betragtning, når læger ordinerer disse lægemidler til patienter med høj risiko for TdP. På grund af styrken og konsistensen af de beviser, der findes i laboratorieforskning, kliniske forsøg, sagsrapporter om TdP og meget relevante signaler i FDAs rapporteringssystem for bivirkninger, CredibleMeds hjemmeside viser disse antibiotika i kategorien “kendt risiko for TdP”.

håndtering af TdP-risiko ved ordination

ved ordination af medicin er antallet af fakta, der skal overvejes, overvældende. Få klinikere, hvis nogen, kunne huske alt, hvad der er i de stadigt voksende produktetiketter for de mange lægemidler, de ordinerer. Figur 1 viser indlægssedlen for et af de mest almindeligt ordinerede antibiotika, asithromycin. Sponsor og FDA har medtaget alle oplysninger, de anser for at være af værdi for ordinerende læger, hvilket resulterer i et stort dokument med mere end 1.000 fakta. Det er vanskeligt at finde omtale af risikoen for at forårsage potentielt dødelig TdP (i rød cirkel) uden forstørrelsesglas.

Figur 1. Advarsel og forsigtighedsregler i produktetiketten i rød cirkel. Etiketten indeholder 14.106 ord og mere end 1.000 fakta, der er vigtige for sikker og effektiv brug af medicinen. Klik på billedet for at se et større billede.

kilde: billede venligst udlånt af: Raymond L. Ulley, MD, PhD; trykt med tilladelse.

kliniske beslutningsstøttesystemer udvikles for at hjælpe klinikere med at styre det utallige antal lægemiddelfakta og de vigtige oplysninger i den elektroniske medicinske journal. På Mayo Clinic, Indiana University og Banner Health hospitals beregner computere risikovurderinger ved at udtrække oplysninger om patienters risikofaktorer og sende rådgivning for at hjælpe klinikere med at styre patienter med høj risiko for TdP. Figur 2 viser de elementer i RISIKOSCOREN, der er udviklet på Indiana University, og som nu er i brug der og i Banner Health system. Disse systemer har vist sig at reducere antallet af gange, at højrisikopatienter får ordineret medicin med TDP-potentiale. Mens disse resultater er opmuntrende, vil det væsentlige næste skridt være at undersøge effekten af disse systemer på kliniske resultater.

Figur 2. Klinisk valideret Tisdale-risikoscore til identifikation af hjerteplejepatienter med TdP-risiko.

kilde: tilpasset fra: Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Kval Resultater. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.

for at identificere højrisikopatienter bruger disse kliniske beslutningsstøttesystemer listerne over lægemidler, der kan forlænge KT og/eller forårsage TdP, der findes på CredibleMeds hjemmeside. Adgang til listerne er gratis til ikke-kommerciel brug, til patientpleje og brug i forskning på www.crediblemeds.org eller i en gratis smartphone app, der kan hentes fra Apple (iOS), Google Play (Android) eller vinduer Mobile hjemmesider. Hospitaler eller sundhedssystemer, der ønsker at bruge LÆGEMIDDELLISTERNE som en del af deres kliniske beslutningsstøttesystemer, kan gøre det via en online applikationsprogramgrænseflade udviklet af CredibleMeds med støtte fra FDA ‘ s safe Use Initiative og Bert Martin Foundation.

mål om sikker ordination

sammenfattende bør klinikere, når det er tydeligt angivet, ikke tøve med at ordinere makrolid-eller fluorokinolonantibiotika, men for patienter med de kendte risikofaktorer for TdP bør de overvåge KVT omhyggeligt og/eller overveje sikrere alternative antibiotika.

• Inghammar M, et al. BMJ. 2016; doi: 10.1136 / bmj.i843.
• Mosholder AD, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056 / NEJMp1302726.
• Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014; doi: 10.1370 / afm.1601.
• Ray V, et al. N Engl J Med. 2004; doi: 10.1056 / NEJMoa040582.
• Ray V, et al. N Engl J Med. 2012; doi:10.1056 / NEJMoa1003833.
• Sorita A, et al. J Am Med Informer Assoc. 2015; doi: 10.1136 / amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056 / NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Kval Resultater. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
• Trac MH, et al. CMAJ. 2016; doi: 10.1503 / cmaj.150901.

• For mere information:
• Raymond L. Ulley, MD, PhD, er professor i Biomedicinsk informatik og medicin og Flinn Foundation gæsteforsker ved College of Medicine. Han er formand for CredibleMeds hjemmeside, nonprofit sponsor af CredibleMeds hjemmeside. Han er også medlem af afdelingen for Praksisstyring og kvalitetspleje i Cardiology Today-redaktionen. Han kan nås på [email protected].

offentliggørelse: Ulley rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.