“lempelig” så god som “streng” ventrikulær hastighedskontrol i Permanent af: RACE-2 — Forsøg

14 .marts 2010 (Atlanta, Georgia)-når man forfølger en hastighedskontrolstrategi hos patienter med “permanent” atrieflimren (AF), er det lige så klinisk effektivt og en hel del lettere for både patient og læge at behandle med betablokkere, calciumkanalblokkere og andre midler, indtil hvilepulsen er normal, og <110 BPM end at sigte mod <80 BPM, antyder en prospektiv undersøgelse.

i den randomiserede Hastighedskontroleffektivitet i Permanent atrieflimren (RACE 2)-forsøg var flere patienter i stand til at nå det højere “lempelige” hjertefrekvensmål end det lavere “strenge” mål, og de krævede langt færre lægebesøg. Alligevel var symptomer, der kunne henføres til af-og lægemiddelbivirkninger, omtrent lige så udbredte i den ene gruppe som den anden, og den lempelige strategi var “noninferior” (p<0,001) til den strenge tilgang til et sammensat primært slutpunkt, der omfattede kardiovaskulær (CV) død, hjertesvigt indlæggelse, slagtilfælde og andre større hændelser.

resultaterne offentliggøres online i dag i Ny England Journal of Medicine for at falde sammen med deres præsentation her på American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions.

baseret på mere empirisk end prospektivt forsøgsbevis kræver retningslinjerne streng hastighedskontrol for at forbedre symptomer og funktionel status, reducere risikoen for hjertesvigt eller slagtilfælde og forlænge overlevelse sammenlignet med en mindre streng tilgang, Observer forfatterne, ledet af Dr. Isabelle C van Gelder (University of Groningen, Holland). De opfattede ulemper, bemærker de, inkluderer en tilsyneladende større risiko for bivirkninger fra mere aggressiv lægemiddelterapi og større omkostninger. Det er også mere besværligt for patienter og udbydere.

i RACE 2 blev 614 patienter med AF, der havde varet i op til 12 måneder, randomiseret til lempelig hastighedskontrol (hvilende hjertefrekvensmål <110 bpm) eller den strenge tilgang (hvilende hjertefrekvensmål <80 bpm; hjertefrekvensmål under moderat træning <110 bpm). Studieindgang krævede, at patienter var <80 år gamle med en gennemsnitlig hvilepuls >80 bpm og i oral antikoagulantbehandling; patienter med pacemaker eller defibrillatorimplantater blev ekskluderet.

patienterne blev behandlet med et eller flere “negative dromotropiske” midler, som omfattede betablokkere, nondihydropyridin-calciumkanalblokkere og digoksin, givet solo eller i kombinationer, indtil opnåelse af det tildelte hjertefrekvensområde. Efter en dosisjusteringsperiode, bemærker forfatterne, var den gennemsnitlige opnåede hjertefrekvens 93 bpm for patienter på lempelig hastighedskontrol og 76 bpm for dem med streng hastighedskontrol (p<0,001). Næsten alle patienter i den lempelige gruppe nåede faktisk deres tildelte hjertefrekvensmål sammenlignet med kun to tredjedele af den strenge gruppe (p<0,001).

de i den lempelige gruppe var 10 gange mere tilbøjelige til at have nået deres hjertefrekvensmål med betablokkere alene (p< 0.001), mens de, der forvaltes strengt, var signifikant mere tilbøjelige til at modtage dobbelt – eller tredobbelt lægemiddelbehandling, normalt en betablokker plus enten en calciumkanalblokker eller digoksin.

i en ledsagende redaktion bemærker Dr. Paul Dorian (St Michael ‘ s Hospital, Toronto, ON), at en fjerdedel af patienterne i den strenge gruppe ikke nåede deres målpuls på grund af lægemiddelrelaterede bivirkninger . Det, skriver han, “antyder, at de potentielle kliniske fordele ved en “konventionel” tilgang til ventrikulær hastighedskontrol, selvom den er til stede, kan opvejes af de potentielle bivirkninger af lægemidler, der anvendes til dette formål.”

primære og andre resultater i RACE 2

a. sammensat af kardiovaskulær død, hospitalsindlæggelse af hjertesvigt, slagtilfælde (CT eller MR dokumenteret), systemisk emboli, blødning eller” livstruende arytmiske hændelser ” defineret som synkope, vedvarende VT, hjertestop, livstruende bivirkninger af hastighedskontrollægemidler eller pacemaker eller ICD-implantation

b. p for noninferiority

Over en opfølgning på mindst to og op til tre år blev det primære slutpunkt nået af ca.13% af de patienter, der blev administreret mildt, og 15% af dem, der blev administreret strengt, en forskel, der opfyldte forsøgets potentielle kriterier for “noninferiority” af den ene tilgang frem for den anden (p<0,001). Der var ingen signifikant forskel i dødelighed af alle årsager, hvilket var cirka 6% i begge grupper eller i nogen komponent i det primære endepunkt.

ved afslutningen af undersøgelsen havde 45% i den lempelige gruppe og 46% i den strenge gruppe symptomer, der var symbolske for Af, såsom hjertebanken, dyspnø eller træthed; der var ingen signifikant forskel i ny hjertesvigt ifølge gruppen.

RACE 2 viser prospektivt, hvad der var blevet foreslået i en post hoc sammenligning af data fra atrieflimren opfølgningsundersøgelse af Rytmehåndtering (Bekræft) og hastighedskontrol vs elektrisk kardioversion for vedvarende atrieflimren (RACE) forsøg, at hvorvidt hastighedskontrol er streng hos patienter med permanent af gør ringe forskel for kliniske resultater, ifølge van Gelder et al. De primære resultater af disse forsøg blev frigivet og rapporteret af i 2002.

ifølge Dorians redaktionelle antyder RACE 2, at “et hjertefrekvensmål på mindre end 110 slag i minuttet i hvile, selvom det kan gøre læger ubehagelige, er sandsynligvis lige så nyttigt som den nuværende retningslinje-anbefalede målpuls i hvile og under træning, i det mindste på mellemlang sigt.”Mange patienter, bemærker han, vil forblive symptomatiske, uanset strengheden i hastighedskontrolmetoden, så måske “skal det konventionelle terapeutiske mål revurderes.”

en tilsyneladende besked fra RACE 2, skriver han, er, at en tilgang “der understreger justering af terapi på basis af symptomer og generel trivsel kan anbefales sikkert,” mens en “refleksiv” kogebogstilgang med specifikke hjertefrekvensmål “ikke virker fornuftig.”

van Gelder et al rapporterer, at RACE 2 blev delvist finansieret af ubegrænset støtte fra AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche og Sanofi-Aventis Frankrig. Oplysninger om individuelle medforfattere findes i den offentliggjorte rapport. Dorian rapporterer consulting for Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome og St Jude Medical; og modtager tilskud, honoraria og betalinger til udvikling af uddannelsespræsentationer for Sanofi-Aventis og Boehringer Ingelheim.