Medicin overforbrug hovedpine: unøjagtig og Overdiagnosticeret

vurdering af MOH kræver en omhyggelig undersøgelse af patientens medicin og hovedpine historie.

prøvesag

Caitlin er 28 år gammel med en 10-årig historie med kronisk migræne. Otte forebyggende midler, herunder Botoks, viste sig at være ineffektive til at lindre hendes symptomer. Caitlin har et travlt job og skal fungere på et højt niveau. Hun finder ud af, at det er nyttigt at tage en til to sumatriptan-tabletter om dagen. Derudover tager hun tre tabletter dagligt. Uden disse aborter rapporterer hun, at hun ender i sengen med en alvorlig migræne.

tidligere fortalte tre forskellige læger Caitlin: “du forårsager din egen hovedpine. Hvis du får ud af disse akutte medicin, vil din hovedpine forbedre i høj grad.”Hun modvirkede ved at sige: “Måske har jeg tilbagetrækningshovedpine, men jeg har kun været på disse i fem måneder; jeg har haft daglige migræne i 10 år. Jeg er villig til at stoppe dem, men jeg har brug for at arbejde og fungere.”Dette repræsenterer en typisk samtale blandt medicin overforbrug hovedpine patienter og læger. I sidste ende bliver patientens spørgsmål om, hvad man skal gøre ved smerten, ubesvaret, da de ofte får at vide, “Tag din abortive kun to dage om ugen, tag ikke dette, tag det ikke.”I sidste ende lader patienten undre sig: “hvordan fungerer jeg eller eksisterer endda?”

differentierende MOH & overforbrug af medicin

hovedpine for overforbrug af medicin (MOH) diagnosticeres meget ofte. Diagnosen er dog ofte overbrugt, og mange patienter kan mærkes som at have denne tilstand, når det, de faktisk lider af, er ildfaste hovedpine. For yderligere at komplicere problemet, meget af det, der er skrevet om overforbrug af medicin og MOH, kan være forvirrende, med lidt videnskabelig validering tilbudt. For eksempel adskiller epidemiologiske undersøgelser af MOH ikke medicin overforbrug fra medicin overforbrug hovedpine.

nuværende diagnostiske kriterier for MOH kræver generelt abortiv medicinbrug i 10 til 15 dage om måneden afhængigt af den anvendte akutte medicin.1 fangsten er, at for at diagnosticere MOH skal den abortive faktisk forårsage stigningen i hovedpine. Overforbrug af medicin (MO) forekommer derimod ofte blandt personer med hyppige hovedpine. Overforbrug fører dog ikke nødvendigvis til øget hovedpine. Diagnostisering af MOH er derfor ikke en let opgave.

vurdering af medicin overforbrug hovedpine kræver en omhyggelig undersøgelse af patientens medicin og hovedpine historie. Som abortiv medicin bruges hyppigere, har hovedpine (normalt migræne) tendens til at eskalere. Hertil kommer, at efter at den fornærmende medicin er trukket tilbage, kan hovedpine falde tilbage. Det forvirrende problem er, at når hovedpine accelererer, øges brugen af medicin også. Det bliver et klassisk “kylling eller æg” scenario.

for dem med ildfast kronisk migræne (RCM) er MO næsten altid en del af sygdommen. Men selv med RCM resulterer MO ikke nødvendigvis i MOH. RCM er defineret som kronisk migræne, der ikke reagerer på forskellige klasser af preventiver, herunder onabotulinumtoksin A.

problemet med fejldiagnose

læger kan være hurtige til at bebrejde en patient for at forårsage MOH. Patienter kan for eksempel få at vide, at de lider af MOH på grund af en bestemt medicin, selvom de kun har taget dette lægemiddel i kort tid, og hovedpinen steg ikke, når de begyndte medicinen. For at differentiere MOH fra simpel MO bør hovedpine forbedres efter tilbagetrækning fra den fornærmende abortive medicin.

patienter, der præsenterer med kronisk hovedpine, instrueres ofte i at bruge en abortiv højst to dage om ugen. Patienten overlades derefter til at fungere alene uden lindring i de andre fem dage i ugen. Med mange hovedpine specialister og neurologer opretholde denne stive kropsholdning, nægter at tillade mere end et absolut minimum af abortiv medicin, patienten enten lider eller driver andre steder. Det bemærkes, at en nylig Boston University-undersøgelse fandt, at 15% af forsøgspersoner, der tog ibuprofen eller andre NSAID ‘ er, overskred den daglige doseringsgrænse.2

der er en række variabler, herunder genetik, alder og type medicin, der kan hjælpe med at forklare, hvorfor en patient kan lide af MOH og en anden måske ikke. For en række år siden blev de fleste tilgængelige aborter, inklusive alle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), impliceret i MOH. I dag erkender klinikere, at visse lægemidler, herunder NSAID ‘ er og triptaner, er mindre tilbøjelige til at forårsage MOH end andre analgetika. Vi ved for eksempel, at opioider, butalbitale forbindelser og abortmidler, der indeholder høje doser koffein (f.eks.

Læs også om diagnose og behandling af klyngehovedpine.

behandlingsmuligheder

for dem, der er nøjagtigt diagnosticeret med MOH, forbliver behandlingen kompleks og skal som med enhver behandlingsplan omhyggeligt designes omkring individet.

forfølgelsen af forebyggende

læger foretrækker normalt at forfølge en forebyggende medicintilgang. Betablokkere, antidepressiva, antikonvulsiva, onabotulinumtoksin A) blev ikke udviklet med hovedpine i tankerne og fører for mange patienter til utilstrækkelig effekt eller forårsager uacceptable bivirkninger. I forfatterens erfaring er onabotulinumtoksin A det mest effektive forebyggende på markedet med de mindste bivirkninger. En langvarig undersøgelse viste, at kun omkring halvdelen af migrænepatienter fandt nogen forebyggende hjælp i mere end seks måneder.3,4

hvis der anvendes forebyggende midler, kan valget af, hvilket forebyggende der skal anvendes, være kompliceret. Faktorer, der påvirker udvælgelsen, kan omfatte: sværhedsgrad og hyppighed af hovedpine; patientens tidligere respons på medicin og familiehistorie; medicinske og psykologiske comorbiditeter, herunder vægt, træthed, søvn, gastrointestinale problemer, Økonomi, jobkrav; såvel som patientpræference og samlet “Gestalt.”5

abortiv reduktion

et vigtigt aspekt af behandlingen bør være at reducere (eller eliminere) den abortive, der kan forårsage MOH. Tilbagetrækning fra den krænkende medicin skal ske langsomt. Til tider kan klinikere bruge korte kurser med lavdosis kortikosteroider (f.eks. 10 mg prednison eller 2 mg deksamethason to gange dagligt i fire til seks dage). Inpatientbehandling kan hjælpe, men udgør ulemper bundet til omkostninger og ulemper. Intravenøs medicin, såsom dihydroergotamin (DHE), kan administreres i ambulant indstilling eller derhjemme. NSAID ‘ er og muskelafslappende midler spiller undertiden også en rolle i behandlingen.

erfaringen viser, at mindst halvdelen af dem med MOH på lang sigt vender tilbage til overforbrug af deres abortive. Patientuddannelse om MOH er derfor afgørende for succes. Samtalen kan vise sig vanskelig, hvis patienten føler, at deres livskvalitet forbedres markant ved at tage visse smertestillende midler eller triptaner. Hvis den abortive også hjælper med at lindre en comorbiditet, såsom angst, kan det vise sig endnu vanskeligere for patienten at “forblive ren.”Hvis patienten ikke er i stand til at afbryde daglige aborter, bør målet være at minimere doseringen. Tager en til to sumatriptan-tabletter dagligt, kan dosis reduceres til en halv tablet ad gangen, ikke mere end en gang om dagen. På samme måde kan tre Ekstracedrin tabletter om dagen være mere acceptable end otte om dagen.

at tage en tværfaglig tilgang

en tværfaglig tilgang—inklusive fysioterapeuter, psykoterapeuter, interventionelle smertespecialister, biofeedback—terapeuter, meditation og massageeksperter-er ideel, men ikke altid praktisk. Det ” tager en landsby “for at hjælpe en alvorlig hovedpine patient, og læger kan rekruttere” andre landsbyboere”, de mest almindelige er psykoterapeuter og fysioterapeuter, der kan anbefale motion, biofeedback, akupunktur og så videre. Forbedring af patientens selveffektivitet, generelt, mens man bevæger sig væk fra analgetika, er mest afgørende.

i horisonten

medicin overforbrug hovedpine er et komplekst emne. Der er skrevet meget om det, fra definition til behandling, hvoraf meget mangler videnskabelig troværdighed. Patienter er ofte refleksivt mærket som havende MOH, og ofte underbehandlet. Mens vi skal adressere overforbrug af medicin, skal vi også huske patientens livskvalitet.

en del af problemet er manglen på tilgængelige forebyggende midler. Vi har desperat brug for bedre medicinmuligheder. En ny klasse af calcitonin gen-relaterede peptid (CGRP) hæmmere tilbyder en spændende og håbefuld udvikling. Disse hæmmere involverer en injektion hver til tre måneder for at forhindre migræne. I kortvarige undersøgelser har CGRP ‘ er været meget godt tolereret uden lever-eller nyreirritation. Langsigtede bivirkninger forbliver ukendte. For nu kan de behandlingsmetoder, der er beskrevet heri, være det bedste handlingsforløb.

1. International Hovedpine Samfund, Hovedpine Klassifikationsudvalg. Den internationale klassifikation af hovedpineforstyrrelser, 3.udgave (betaversion). Cephalalgi. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman, Kelly JP, Battista DR, et al. Overskridelse af den daglige doseringsgrænse for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler blandt ibuprofren-anvendelser. Pharmacoepidemoiol Lægemiddel Saf. ePub Januar 26, 2018.
3. Robbins L. Vi har brug for bedre forebyggende medicin (brev). Hovedpine: J Hoved Ansigt Smerter. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. effektivitet af forebyggende medicin til kronisk daglig hovedpine. Hovedpine Spørgsmål 1999;10(3):135-139.
5. Robbins L. Dekonstruerer kunsten at hovedpine medicin. Pract Smerte Manag. 2016:17(12);65-71.