neurotoksisk Seafood forgiftning

af Jean Lo, MD

introduktion

tusindvis af tilfælde af seafood forgiftning med neurologiske symptomer til stede til sundhedsudbydere årligt. Neurotoksisk skaldyrsforgiftning forekommer oftest efter forbrug af fisk og skaldyr. Næsten 25% af madforgiftning i USA erklærede mellem 1978 og 1982 var fra fisk eller skaldyr kemisk forgiftning. Gastrointestinale (GI) symptomer og neurologiske manifestationer er almindelige. At vide, hvor fisken eller skaldyrene blev fanget, kan ofte hjælpe med at etablere diagnosen. Imidlertid komplicerer køletransport af skaldyr nu vurderingen. Mens de vurderer patienter med skaldyrsforgiftning med neurologiske symptomer, skal sundhedsudbydere også overveje andre etiologier.

sag 1 Præsentation

en 30-årig mand blev bragt til akutafdelingen (ED) 6 timer efter at have spist havabbor. Hans symptomer omfattede perioral følelsesløshed og prikken, en mærkelig metallisk smag og vending af temperaturdiskrimination. Han var også mildt hypotensiv og bradykardisk.

spørgsmål

1. Hvad er det sandsynlige årsagsmiddel?
2. hvor er de sandsynlige kilder?
3. Hvad er den fysiologiske mekanisme, hvormed midlet udøver sine virkninger?

Case 2 præsentation

en 25 år gammel kvinde blev bragt til ED 24 timer efter at have spist en japansk seafood delikatesse på en Sushirestaurant. Kort efter indtagelse udviklede hun læbe-og tungeparæstesier. Fire timer efter indtagelse blev hun kvalme, opkastet og havde mavesmerter. Hun præsenterede med nedsat styrke i begge benene.

spørgsmål

1. Hvad er det sandsynlige årsagsmiddel?
2. hvad er de sandsynlige kilder?
3. Hvad er den fysiologiske mekanisme, hvormed midlet udøver sine virkninger?

Ciguatera forgiftning

Ciguatera forgiftning er den mest almindelige hvirveldyr fiskebårne forgiftning i USA. USA og Florida rapporterer sammen 90% af alle tilfælde i dette land. De fleste forgiftninger forekommer mellem maj og August. Ciguatera forgiftning forekommer hyppigst efter indtagelse af varmt vand, bund-bolig shore reef fisk, herunder barracuda, havabbor, papegøje fisk, rød snapper, grouper, rav jack, stør, og kingfish.

fotosyntetiske dinoflagellater såsom Gambierdiscus toksikus og bakterier i dinoflagellaterne menes at være oprindelsen til ciguatera-forgiftning på grund af produktion af ciguatoksin og muligvis andre toksiner. Ciguatoksin binder til spændingsfølsomme natriumkanaler i forskellige væv og øger kanalens natriumpermeabilitet. Symptomer begynder normalt 2-6 timer efter indtagelse. GI-symptomer aftager normalt inden for 24-48 timer, mens kardiovaskulære og neurologiske symptomer kan vedvare i dage til uger.

følgende symptomer er rapporteret efter ciguatera forgiftning:

• kvalme, opkastning, kraftig vanddiarre
• mavesmerter med kramper
• diaforese
• myalgi, artralgi, ataksi, svaghed
• hovedpine, sløret syn, svimmelhed
• beslaglæggelse
• perifere dysthesier og paræstesier
• følelsesløshed og prikken i tungen, læberne, halsen og perioral område
• en mærkelig metallisk smag
• følelse af løse, smertefulde tænder
• reversering af temperaturdiskrimination
• bradykardi og hypotension

ciguatoksin kan overføres i brystmælk og krydser placenta. Håndtering af ciguatera-forgiftning er hovedsageligt understøttende med intravenøse væsker og antiemetika. Bradykardi og hypotension kan behandles med atropin og alfa-adrenerge agonister. Vedvarende neurologiske symptomer kan håndteres med amitriptylin, 25 mg BID. Intravenøs mannitol, 1 GM / kg er blevet anvendt med en vis succes til behandling af neurologiske symptomer på ciguatoksin. Initiering inden for 48 timer efter symptomdebut er blevet anbefalet, skønt forbedring er blevet vist hos patienter, der har været symptomatiske i op til otte uger.

neurotoksisk skaldyrsforgiftning: brevitoksin

neurotoksisk skaldyrsforgiftning er relateret til indtagelse af brevitoksin, der findes i skaldyrene, herunder østers, muslinger, muslinger og kammuslinger. Dette er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom. Giftige røde tidevand langs Florida Gulf coast skyldes høje koncentrationer af Karenia brevis. Virkningen af røde tidevand inkluderer massive fiskedrab og potentielt dødelig biokoncentration hos havpattedyr, havskildpadde og havfugle. Selvom det oftest findes langs den sydvestlige Florida kyst, er brevitoksin blevet rapporteret i hele USA og USA Golf kyster og Atlanterhavskysten nord til North Carolina. Den mest almindelige sæson for forgiftning er mellem November og marts.

Brevitoksin binder sig til spændingsstyrede natriumkanaler og stimulerer natriumstrømmen gennem disse kanaler i både nerver og muskler. Øget natriumtilstrømning forårsager luftvejs glat muskelkontraktion ved at frigive acetylcholin fra postganglioniske parasympatiske nerveender, hvilket resulterer i bronchospasme. GI-symptomer og neurologiske symptomer kan også forekomme og kan forekomme samtidigt. Symptomdebut varierer mellem 15 minutter til 18 timer. Følgende symptomer er blevet forbundet med brevitoksin.

• GI symptomer
  • kvalme, opkastning, diarre
  • rektal forbrænding
• neurologiske symptomer
  • paræstesier, der begynder i den circumorale region, derefter fremskridt til svælg, bagagerum og ekstremiteter
  • myalgi
  • Vertigo, ataksi
  • kramper
  • nedsatte reflekser
  • reversering af varm og kold temperatur sensation
• bradykardi
• Mydriasis
• bronchospasme, hoste

håndtering af neurotoksisk skaldyrsforgiftning er hovedsageligt støttende. Åndedrætssymptomer som hvæsende vejrtrækning og bronkospasme kan normalt håndteres med b2-agonister og antimuskarine bronchodilatorer.

paralytisk skaldyrsforgiftning: saksitoksin

paralytisk skaldyrsforgiftning kan forekomme efter forbrug af skaldyr, muslinger, østers, muslinger og kammuslinger. Forgiftning er også sket gennem forbrug af fisk og krebsdyr. Sandkrabber, revkrabber og lilla søstjerner indeholder også saksitoksiner. Fisk og skaldyr, der indeholder sachsenoksin, findes langs Stillehavets nordvestlige og nordøstlige Atlanterhavskyst. Den almindelige sæson for denne forgiftning er mellem maj og November.

bakterien Moraksella, der findes i dinoflagellatet Protogonylaulaks amarensis og Protogonylaulaks tamarensis, producerer saksitoksin. Der findes også saksitoksiner i ferskvandsblågrønne alger, Afanisomenflos-vand, Anabena circinalis, Lyngbya majusculaog Oscillatoria mougeotti. Saksitoksin virker gennem blokade af de spændingsfølsomme natriumkanaler, hvilket blokerer for udbredelse af nerve-og skeletmuskelaktionspotentialer. Symptomer opstår normalt inden for 30 minutter efter indtagelse. GI-symptomer er mindre almindelige, mens neurologiske symptomer dominerer.

• GI symptomer
  • kvalme
  • opkastning
  • diarre
  • mavesmerter
• neurologiske symptomer
  • paræstesier og følelsesløshed i mund og ekstremiteter
  • følelse af flydende
  • hovedpine
  • ataksi, svimmelhed
  • muskelsvaghed
  • lammelse
  • kranial nervedysfunktion såsom dysfagi, dysartri, dysfoni, forbigående blindhed

dødelighed rapporteres at være 2.6 til 23,2% i serie af paralytisk skaldyrsforgiftning og er oftest sekundær til åndedrætssvigt. Symptomer opstår normalt inden for 12 timer efter symptomdebut. Prognosen er god, hvis patienten overlever de første 12 timer. Muskelsvaghed kan vare i uger hos overlevende ofre. Ledelsen omfatter støttende pleje og tidlig intervention for respirationssvigt.

Tetrodotoksin

Tetrodotoksin findes i pufferfisk, pufferlignende fisk inklusive globusfisk, ballonfisk, blæsefisk, paddefisk, gastropodmollusker inklusive Natica lineata (foret måneskal) og Tutufa lissostoma (frøskal), den blå ring blæksprutte, hestesko krabbeæg, søstjerner, fladorm og Salamander såsom Taricha granulose i Californien, Oregon og det sydlige Alaska.

den mest kendte pufferfisk kaldes fugu, den japanske pufferfisk, der betragtes som en seafood delikatesse. Smagen af fugu anses for at være bedst fra November til februar. Det er de måneder, hvor toksinindholdet i æggestokkene og leveren i disse fisk stiger. I 1989 legaliserede Food and Drug Administration (FDA) importen af pufferfisk, men krævede, at fisken inden eksport fra Japan skulle være laboratorietestet og certificeret af to japanske organisationer for at være tetrodotoksinfri. Tetrodotoksinholdig pufferfisk serveres stadig i nogle restauranter under tilsyn af certificerede kokke og eftertragtet for sine milde neurologiske egenskaber, når de spises.

Tetrodotoksin virker via hæmning af natriumkanaler og blokering af udbredelse af nerve-og skeletmuskulaturaktionspotentialer. Symptomer opstår normalt inden for få minutter efter indtagelse og inkluderer oprindeligt:

• hovedpine
• diaforese
• Dysethesias og paræstesier i læber, tunge, mund, ansigt, fingre og tæer
• dysfagi, dysartri, kvalme, opkastning, mavesmerter kan opstå

efterfølgende symptomer forekommer i 4-24 timers indtagelse:

• generaliseret utilpashed, tab af koordination, svaghed, fasciculation og stigende lammelse
• Hypotension

dødeligheden har nærmet sig 50% efter indtagelse af tetrodotoksin i nogle serier, men menes normalt at være meget lavere med ventilationsstøtte. Ledelsen er omhyggelig støttende pleje og tidlig luftvejsbeskyttelse.

amnestisk skaldyrforgiftning: domosyre

flere historiske udbrud har øget bevidstheden om amnestisk skaldyrforgiftning. I November 1987 blev 107 personer syge efter at have spist muslinger høstet på Prins Edvard Island i Canada. Dette udbrud resulterede i tre dødsfald. I 1991 blev 20 personer syge efter at have spist barbermuslinger. Der blev ikke rapporteret om dødsfald under dette udbrud. I 1991 indtog hundreder af brune pelikaner i Monterey Bay, Californien domoinsyre-indeholdende ansjoser, hvilket resulterede i død hos mange af fuglene.

amnestisk skaldyrsforgiftning er forårsaget af domosyre, en tricarboksylisk aminosyre, der er en strukturel analog af glutamiske og kaininsyrer. Domoinsyre binder til kainiske receptorer i centralnervesystemet og resulterer i neuronalt tab i thalamus, forhjerne og hippocampus, som er ansvarlig for langtidshukommelsen. Domoic acid er produceret af phytoplankton Nitschia pungens og Pseudonitschia australis. Domoic syre forgiftning findes langs Stillehavskysten i Nordamerika, østlige Canadiske atlanterhavskyst og Golfen.

symptomer begynder normalt 15 minutter til 38 timer efter indtagelse af forurenet skaldyr. GI-symptomer går forud for neurologiske symptomer og forekommer oftest inden for 24 timer, mens neurologiske symptomer normalt forekommer efter 48 timer. Symptomer, der oftest opstår, inkluderer:

• GI symptomer:
  • kvalme
  • opkastning
  • diarre
  • mavesmerter
• neurologiske symptomer:
  • hukommelsestab
  • Hemiparesis
  • oftalmoplegi
  • formålsløs tygning
  • Grimacing
  • anfald
  • koma
• hæmodynamisk ustabilitet
• Hjertedysrytmier

mortalitet er 2%, normalt hos ældre patienter. Op til 10% af individer kan lide langvarig anterograd hukommelsesunderskud og motorisk og sensorisk neuropati.

sag 1 svar

1. Hvad er det sandsynlige årsagsmiddel?
   Ciguatoksin. Indtagelse af havabbor, reversering af temperaturdiskrimination og hypotension og bradykardi er dominerende spor.
2. hvor er de sandsynlige kilder?
   Ciguatoksin stammer fra fotosyntetiske dinoflagellater som Gambierdiscus toksikus og bakterier i dinoflagellaterne. Dinoflagellater er den vigtigste fødekilde for små fisk, hvilket til sidst fører til biokoncentration i større rovdyrfisk som barracuda, havabbor, papegøjefisk, rød snapper, grouper, rav jack, stør og kingfish. Ciguatoksin kan findes i højere koncentrationer i kødet, fedtvæv og indvolde af disse større fisk.
3. hvad er den fysiologiske mekanisme, hvormed ciguatoksin udøver sine virkninger?
   Ciguatoksin binder til spændingsfølsomme natriumkanaler i forskellige væv og øger kanalens natriumpermeabilitet.

sag 2 svar

1. Hvad er det sandsynlige årsagsmiddel?
   Tetrodotoksin. Læber og tunge paræstesier, efterfølgende GI-symptomer og til sidst stigende lammelse er karakteristiske.
2. hvor er de sandsynlige kilder?
   Tetrodotoksin findes i pufferfisk som Fugu vermicularis. Tetrodotoksin kan også findes i pufferlignende fisk inklusive globusfisk, ballonfisk, blæsefiskog paddefiskog i gastropod bløddyr, blå-ring blæksprutte, hestesko krabbeæg, søstjerner, fladormog nogle salamandre.
3. Hvad er den fysiologiske mekanisme, hvormed tetrodotoksin udøver sine virkninger?
   Tetrodotoksin virker via hæmning af natriumkanaler og blokering af udbredelse af nerve-og skeletmuskulaturaktionspotentialer.