Atemanhaltezauber: Beängstigend, aber nicht ernst

Von Jane E. Anderson, MD, und Daniel Bluestone, MD

Wenn Sie die Eigenschaften von Atemanhaltezauber verstehen und sie von ernsthaften Zuständen unterscheiden, können Sie die Eltern beruhigen, damit sie besser mit diesen alarmierenden, aber gutartigen Episoden umgehen können.

Eine verängstigte Mutter rennt in Ihr Büro und trägt ihren 15 Monate alten Sohn, der gerade einen „blauen Zauber“ hatte.“ Ihre Krankenschwester stellt fest, dass das Mädchen sich wohl und wachsam fühlt und die Mutter ruhig in einen Untersuchungsraum begleitet. Die Mutter sagt, dass der Angriff stattfand, während sie das Abendessen vorbereitete und ihre Tochter im Wohnzimmer spielte. Plötzlich hörte die Mutter einen Schrei und einen Schlag und eilte ins Wohnzimmer, um ihre Tochter auf dem Boden neben der Couch liegen zu sehen, anscheinend nicht atmend, ihre Lippen blau. Die Mutter hob das steif erscheinende Kind auf und begann mit der Mund-zu-Mund-Wiederbelebung. Das Kind reagierte schnell, atmete tief ein und wachte allmählich auf. Die Mutter eilte dann in Ihr Büro.

Dieses Szenario ist typisch für die Atemanhaltezauber, die bis zu 5% der Kinder haben.1 Obwohl die Zaubersprüche selbst begrenzt und harmlos sind, umfasst die Differentialdiagnose schwerwiegendere Krankheiten wie Epilepsie. Daher ist es wichtig, die charakteristischen Merkmale von Atemstillständen zu erkennen, sie von anderen Problemen zu unterscheiden und die Ängste der Eltern zu beruhigen.

Typische Sequenz

Atemanhaltezauber folgen einer stereotypen Sequenz. Der Zauber wird durch etwas provoziert, das Wut, Frustration, Schmerz oder Überraschung verursacht, schnell gefolgt von Weinen. Das Kind wird dann ruhig, atmet aus und hört auf zu atmen. Seine Farbe ändert sich schnell (er wird blass oder zyanotisch). Schließlich verliert er das Bewusstsein und wird steif oder seltener schlaff. Wenn das Kind 10 Sekunden oder länger nicht atmet, kann eine opisthotonische Haltung mit oder ohne klonische Bewegungen auftreten und das Kind wird schlaff. Er kehrt ziemlich schnell zum Bewusstsein zurück und bleibt nur kurz schläfrig, bevor er seine normale Aktivität wieder aufnimmt. Von Anfang bis Ende dauert der übliche Atemzauber zwei bis 20 Sekunden. Die Zauber sind völlig unwillkürlich, da der Atem nach dem Ausatmen und nicht nach dem Einatmen angehalten wird.

Dieses Szenario variiert geringfügig, je nachdem, welche der beiden Arten von Atemstillstandszauber das Kind hat.

Zyanotische oder Typ-1-Zauber werden normalerweise durch ein Ereignis ausgelöst, das das Kind frustriert oder wütend macht. Das Kind weint kräftig und entwickelt schnell Apnoe und Zyanose. Sie kann Opisthotonus haben, das Bewusstsein verlieren und schlaff werden.

Blasse oder Typ-2-Zauber werden häufiger durch ein plötzliches, unerwartetes Ereignis hervorgerufen, das das Kind erschreckt, z. B. eine Beule am Kopf oder eine Impfung. Das Kind weint nur wenig, wird blass und schlaff und kann krampfhafte Bewegungen zeigen oder zeigen, bevor es wieder zu Bewusstsein kommt. Diese Zauber werden manchmal als „weißes Anhalten des Atems“ bezeichnet, „reflexanoxische Anfälle,“Oder „infantile Synkope.“

In einer großen prospektiven Serie hatten 62% der Kinder den zyanotischen Typ von Zaubersprüchen und 19% hatten den blassen Typ; 19% der Kinder hatten Zaubersprüche mit Merkmalen, die auf beide Typen hindeuteten.1 Atemanhaltezauber können auch als „einfach“ eingestuft werden, wenn das Kind nur das Bewusstsein verliert, oder als „schwer“, wenn Anfallsaktivitäten folgen.

Wer bekommt Zaubersprüche und wie oft?

Das Kind mit einer Familienanamnese von Atemstillständen kann ein höheres Risiko haben als andere Kinder, möglicherweise aufgrund einer zugrunde liegenden genetischen Veranlagung.1,2 Die meisten Kinder, die Atemzauber haben, haben den ersten Zauber zwischen 6 und 18 Monaten. Atemanhaltezauber, die in einem jüngeren oder höheren Alter als üblich beginnen, erfordern besondere Aufmerksamkeit. In der Neugeborenenperiode, wenn Zauber während der Fütterung und des Windelwechsels beginnen können,1,3 Atemanhaltezauber sind eine Ausschlussdiagnose, Forderung nach einer umfassenden Aufarbeitung zur Beseitigung der wichtigsten Zentralnervensysteme, Herz-, Atmungs-, und metabolische Ursachen für zyanotische Zauber. Da es keine dokumentierten Fälle von Kindern gibt, die im Alter von 41/2 Jahren oder älter erste Atemanhaltezauber haben, muss ein Kind, dessen Zauber so spät beginnen, sorgfältig auf posterioren Fossa-Tumor, akuten Hydrozephalus, Epilepsie und Herzrhythmusstörungen untersucht werden.

Ein einzelnes Kind kann einmal im Jahr oder mehrmals an einem einzigen Tag Atemstillstände haben. Ein Drittel der betroffenen Kinder hat zwei bis fünf Zaubersprüche pro Tag, während ein weiteres Drittel nur einen pro Monat hat. Bei den meisten Kindern erreichen die Zaubersprüche ihren Höhepunkt zwischen einem und zwei Jahren und werden dann allmählich seltener. Die Inzidenz bei Mädchen und Jungen ist ähnlich, obwohl einige Studien eine Vorherrschaft von Jungen zeigen.

Studien aus den 1960er Jahren zeigen, dass Kinder mit Verhaltensproblemen wie Sturheit, Ungehorsam, Aggression, Wutanfällen, Kopfschlägen, Hyperperkinesie, Überempfindlichkeit oder Enuresis häufiger Atemstillstand haben als andere Kinder.1,3 Denken Sie jedoch daran, dass die Wahrnehmung der Eltern, dass die Atemzauber Teil eines Spektrums schlechter Verhaltensweisen sind, ihre Berichte beeinflussen kann und dass Atemzauber oft in einer Zeit beginnen, in der Kinder Negativität und oppositionelles Verhalten zeigen, um ihre Unabhängigkeit zu demonstrieren. Eine neuere, prospektive Studie an Kindern, die die Checkliste und das Profil für das Verhalten von Kindern verwendete, ergab keine signifikanten Verhaltensunterschiede zwischen Kindern mit Atemanhaltezauber und Kontrollen und keine Korrelation zwischen der Häufigkeit des Atemanhaltens und den Werten des Verhaltensprofils.4

Pathophysiologie nicht gut verstanden

Atemanhaltezauber stellen ein Zusammenspiel zwischen dem Atmungskontrollzentrum des Zentralnervensystems, dem autonomen Nervensystem und der kardiopulmonalen Mechanik dar. Im Jahr 1943 zeigten Forscher, dass Manöver, die den Vagusnerv stimulieren, wie Valsalva, den Puls bei Kindern mit Atemstillstand stärker verlangsamten als bei anderen Kindern, oft bis zur Asystolie und hypoxischen Anfallsaktivität. Darüber hinaus hatten Kinder mit blassen Zaubersprüchen häufiger Asystolie als Kinder mit zyanotischen Zaubersprüchen.1,5 Zusätzliche Untersuchungen führten die Forscher zu dem Schluss, dass Kinder mit Blässe eine intensivere Herzreaktion auf Vagusstimulation haben als andere Kinder.5,6 Die Pathophysiologie von zyanotischen Zaubersprüchen ist schwieriger zu erklären, aber ein Hauptmerkmal scheint die Hyperventilation zu sein, gefolgt von einem Valsalva-Manöver, das die Blutrückführung zum Herzen verringert und den zerebralen Blutfluss verringert.

Atemstillstände können auch durch autonome Regulationsstörungen verursacht werden. Bei Kindern mit blasser Haut wurde festgestellt, dass der systolische Blutdruck im Stehen stärker abfällt als bei anderen Kindern.7 Patienten mit zyanotischen Anfällen haben einen signifikant stärkeren Anstieg der Pulsfrequenz als andere Personen, wenn sie sich von einer liegenden in eine stehende Position bewegen, und einen stärkeren Abfall des diastolischen Blutdrucks.8

Obwohl der genaue physiologische Mechanismus von Atemanhaltezaubern nicht gut verstanden ist, ist es klar, dass Kinder mit Atemanhaltezaubern anders auf negative Reize reagieren als andere Kinder. Achten Sie darauf, die unfreiwillige Natur dieser Episoden während der Gespräche mit den Eltern zu betonen.

Eisenmangel und Atemanhaltezauber

Der Beitrag der Anämie zu Atemanhaltezauber ist umstritten. Die Forscher stellten erstmals 1963 fest, dass Kinder mit schweren Atemstillständen niedrigere Hämoglobinwerte aufwiesen als Kontrollpersonen.9 Spätere Studien zeigten, dass die Anzahl der Zaubersprüche abnimmt, wenn Kinder mit Atemstillstandszauber wegen Anämie behandelt werden.1,1013 Die Behandlung verringert nicht die Zauber bei allen Kindern, die anämisch sind; Interessanterweise kann die Behandlung mit Eisen jedoch die Anzahl der Zauber bei Kindern, die nicht anämisch sind, verringern.12 Ein Fallbericht eines 8 Monate alten Kindes, das vor der Diagnose einer vorübergehenden Erythroblastopenie im Kindesalter eine einmonatige Vorgeschichte blasser Zaubersprüche hatte, beschreibt, wie Atemstillstände nach der Behandlung des Kindes mit Eisen vollständig abgeklungen waren – noch bevor sein Hämoglobinspiegel stieg.14

Einige Beobachter spekulieren, dass Kinder mit Anämie eine verminderte zerebrale Sauerstoffversorgung aufweisen und daher anfälliger für Atemstillstände sind als Kinder, die nicht anämisch sind. Eine weitere Erklärung für die Beziehung zwischen Anämie und Stress liegt in der Bedeutung von Eisen für den Katecholaminstoffwechsel und die Neurotransmitteraktivität. Nach dieser Theorie haben Kinder mit Schlaganfall aufgrund einer Wechselwirkung zwischen dem Erythropoeitinrezeptor, der während der zerebralen Hypoxie zunimmt, und der späteren Erythropoese die Eisenspeicher verringert.15

Andere Zustände ausschließen

Die häufigste Entität bei der Differentialdiagnose von zyanotischen und blassen Atemstillständen ist Epilepsie. Die meisten Bedingungen in der Differentialdiagnose von zyanotischen Zaubersprüchen, die in Tabelle 1 aufgeführt sind, können leicht mit einer genauen Anamnese und körperlichen Untersuchung beseitigt werden. Für blasse Zauber ist die Differentialdiagnose, die in Tabelle 2 aufgeführt ist, in erster Linie Synkope zusätzlich zu Epilepsie.5

Epilepsie. Tabelle 3 zeigt, wie man Atemanhaltezauber von Epilepsie unterscheidet; Wenn das Kind eine Kopfverletzung hat, sollten Sie mögliche Anfälle stärker berücksichtigen. Ein EEG ist normalerweise nicht Teil der Aufarbeitung von Atemstillständen, es sei denn, klinische Befunde deuten auf Epilepsie hin. Zwischen Episoden von Atemstillstand sind EEGs bei 88% der Kinder, die Zaubersprüche haben, normal. Ein abnormales EEG bedeutet nicht, dass die Diagnose von Atemstillständen falsch ist, ebenso wie ein normales EEG die Möglichkeit einer Epilepsie nicht ausschließt.

Das verlängerte QT-Syndrom wurde sowohl mit blassen als auch mit zyanotischen Atemstillständen in Verbindung gebracht. Bei Kindern mit diesem Syndrom werden Zauber am häufigsten durch Bewegung oder Erregung und nicht durch Frustration oder Angst ausgelöst, so dass ein Kind, dessen Zauber auf diese Weise beginnen, ein EKG haben sollte, das sorgfältig auf Verlängerung des QT-Intervalls untersucht wird. Aufgrund der Schwere dieser Diagnose empfehlen einige Ärzte, dass alle Kinder mit Atemstillstand ein Baseline-EKG haben.16

Münchhausen-Syndrom durch Proxy, eine ungewöhnliche Diagnose, wird vorgeschlagen, wenn ein Elternteil wiederkehrende unerwünschte neurologische Episoden meldet und „Arzt“ zu sein scheint.“

Bei einem Patienten mit einer normalen neurologischen Untersuchung und einer klassischen Vorgeschichte von Atemstillständen, deren Episoden sorgfältig beobachtet wurden, ist die Diagnose normalerweise klar. Da Eltern das auslösende Ereignis möglicherweise nicht erkennen oder die Veränderungen in der Hautfarbe des Kindes bemerken, kann die Aufforderung, eine Episode auf Video aufzunehmen, eine detailliertere Bewertung des Ereignisses ermöglichen. Die einzigen zu berücksichtigenden diagnostischen Tests sind ein EKG, um ein verlängertes QT-Intervall auszuschließen, und ein vollständiges Blutbild mit Serumferritin, um nach Eisenmangel zu suchen. Eine atypische Anamnese oder eine neurologische Untersuchung, die nicht ganz normal ist, rechtfertigt eine weitere diagnostische Beurteilung.

Die lange Sicht

Bei etwa der Hälfte der Kinder mit Atemstillstand lösen sich die Episoden im Alter von 5 Jahren auf. Im Alter von 6 Jahren haben 90% dieser Kinder keine Zauber mehr, und im Alter von 71-2 Jahren keiner von ihnen.1,3 Dies gilt für zyanotische und blasse Zauber.

Trotz EEG-Veränderungen im Zusammenhang mit Hypoxie besteht bei Kindern mit Atemstillstand kein Risiko für Folgen des Zentralnervensystems. Sie sind auch nicht wahrscheinlicher als andere Kinder, geistig zurückgeblieben zu sein oder Epilepsie zu haben. Synkope tritt jedoch häufiger bei Patienten auf, bei denen in der Vergangenheit Atemstillstände aufgetreten sind. Kinder sterben nicht an Atemstillständen, obwohl Eltern dies fürchten. Der Einzelfallbericht eines mit einem Zauber verbundenen Todes beschreibt ein Kind, das mit kräftigen Lungenkompressionen „wiederbelebt“ wurde, während es auf dem Bauch lag, eine Position, die für diese Manöver nicht mehr empfohlen wird. Der Patient starb wahrscheinlich an Aspiration.17

Daher haben Kinder mit Atemstillstand keine höheren Raten an schwerer Morbidität oder Mortalität als andere Kinder. Machen Sie dies deutlich, wenn Sie mit den Eltern sprechen. Der begleitende Elternführer bietet weiteren Trost über die gutartige Natur dieser Zaubersprüche.

Behandlung und Beruhigung

Einem Kind zuzusehen, wie es aufhört zu atmen und blau wird, ohne etwas zu unternehmen, ist für einen Kinderarzt schwierig genug; Stellen Sie sich vor, wie unmöglich es einem Elternteil erscheinen muss. Die meisten Betreuer haben das Gefühl, etwas tun zu müssen, und zu den Interventionen gehörte es, das Kind auf den Kopf zu stellen, das Gesicht des Kindes mit kaltem Wasser zu bespritzen und eine Herz-Lungen-Wiederbelebung einzuleiten. Dass das Kind sofort wieder zu atmen beginnt, überzeugt die Eltern oft davon, dass ihre Bemühungen erfolgreich waren.

Der wichtigste Aspekt der Behandlung besteht also darin, der Familie zu versichern, dass die Episoden harmlos sind. Eltern müssen wissen, dass die Episoden unwillkürlich sind und dass das Kind spontan ohne elterliches Handeln zu atmen beginnt. Es gibt jedoch Möglichkeiten, wie Eltern helfen können.

Hausverwaltung. Eltern können einem Kind, das eine Episode hat, helfen, indem sie sicherstellen, dass es sich an einem sicheren Ort und in einer sicheren Position befindet. Sagen Sie ihnen, sie sollen das Kind auf den Rücken legen, idealerweise auf eine gepolsterte Oberfläche wie einen Teppichboden. Die horizontale Position wurde vor vielen Jahren gezeigt, um die Hirndurchblutung zu verbessern.18 Neue Forschungsdaten bestätigen, dass neurokardiogene Synkope, Asystolie und zerebrale Ischämie verlängert werden können, wenn ein Kind aufrecht bleibt,7 und die gleichen Effekte können bei Kindern mit Atemstillstand auftreten.

Nach diesem Schritt muss ein Elternteil, der den Zauberspruch nicht beobachten kann, ohne einzugreifen, möglicherweise den Raum verlassen. Stellen Sie sicher, dass die Eltern verstehen, dass das Verlassen nicht gefährlich ist und dass Überreaktionen auftreten können.

Kinder, deren zyanotische Anfälle durch Frustration ausgelöst werden, scheinen ihre Eltern zu manipulieren, da die Episoden des Kindes auftreten, wenn seine Eltern Nein sagen. Eltern eines solchen Kindes fällt es möglicherweise schwer, Grenzen zu setzen. Lassen Sie sie wissen, dass Kinder, die mit angehaltenem Atem auf Frustration reagieren, genau definierte Grenzen brauchen, noch mehr als andere Kinder. Sobald sie die Regeln gelernt haben, werden sie weniger Frustration verspüren und seltener weinen als zu Zeiten, als die Grenzen unklar waren, wodurch weniger Episoden mit angehaltenem Atem ausgelöst werden. Ein gutes Beispiel für dieses Konzept, mit dem sich Eltern leicht identifizieren können, ist, was passiert, wenn Säuglinge zwischen 6 und 12 Monaten sich aufregen, wenn sie in einen Autositz gesetzt werden. Wenn die Eltern konsequent auf dem Autositz bestehen, hört das Kind auf zu rebellieren und ist zufrieden damit, darin zu sitzen.

Medizinische Leitung. Ein therapeutischer Versuch mit Eisen ist bei Kindern mit Atemstillstand angebracht. Wir empfehlen 6 mg / kg / Tag für mindestens drei Monate. Die meisten Ärzte glauben, dass Antikonvulsiva nicht vorteilhaft sind. Aufgrund der offensichtlichen Assoziation von Atemstillständen mit autonomer Dysregulation kann Atropin jedoch hilfreich sein. Es sollte nur für schwere und häufige blasse Attacken in Absprache mit einem Neurologen oder Kardiologen verwendet werden.

Eltern helfen, damit umzugehen

„Wie kann mein Kind normal sein, wenn es manchmal aufhört zu atmen und blau wird?“ Kinderärzte können es schwierig finden, Eltern davon zu überzeugen, dass das Kind, das Atemzauber hat, gesund ist und keine umfangreichen diagnostischen Tests erfordert oder dass die Zauber unwillkürlich sind. Eltern können eine zweite Meinung einholen und nach einer anderen Diagnose oder alternativen Behandlung suchen. Durch das Verständnis der Eigenschaften von Atemstillständen und wie man sie von ernsteren Krankheiten unterscheidet, Kinderärzte können Eltern versichern, dass ihr Kind völlig normal ist, und sie davon abhalten, ihr Kind als „schlecht“ oder „verletzlich“ zu bezeichnen.“

DR. ANDERSON ist Associate Clinical Professor für Pädiatrie an der UCSF / Mount Zion Medical Center, San Francisco.

DR. BLUESTONE ist Assistenzprofessor für Pädiatrie und Neurologie an der University of California, San Francisco.

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LEITFADEN FÜR ELTERN

Das Kind, das Atemzauber hat

Das Problem

Etwa 5% der kleinen Kinder haben Atemzauber. Diese unwillkürlichen Zauber folgen einem Ereignis wie einem Sturz oder Angst, Frustration oder Wut. Sie beginnen normalerweise, wenn ein Säugling zwischen 6 und 18 Monaten alt ist, und verschwinden nach 5 oder 6 Jahren. Sie können ein- oder zweimal am Tag oder ein- oder zweimal im Monat auftreten. Sie sind nicht gefährlich und haben nichts mit Epilepsie zu tun.

Unmittelbar nach einem störenden Ereignis gibt das Kind ein oder zwei lange Schreie aus. Dann hält er nach dem Ausatmen den Atem an, bis seine Lippen bläulich werden und er ohnmächtig wird. (Den Atem anzuhalten, wenn man frustriert ist und rot wird, ohne ohnmächtig zu werden, ist üblich und wird nicht als abnormal angesehen. Ein Drittel dieser Kinder haben auch ein paar Muskelzuckungen oder Idioten während einiger der Angriffe. Das Kind atmet normalerweise normal und ist weniger als eine Minute nach einem Atemanhaltezauber vollständig wachsam.

Die Lösung

Behandlung bei Atemstillstand. Diese Zaubersprüche sind harmlos und hören immer von selbst auf. Zeit ein paar Zaubersprüche mit einer Uhr mit Sekundenzeiger, da es schwierig ist, die Länge eines Angriffs genau abzuschätzen. Stellen Sie sicher, dass das Kind flach auf dem Rücken liegt, um den Blutfluss zum Kopf zu erhöhen (diese Position kann auch Muskelzuckungen verhindern). Beginnen Sie nicht mit der Wiederbelebung – es ist unnötig. Stecken Sie auch nichts in den Mund Ihres Kindes, da dies zu Ersticken oder Erbrechen führen kann.

Behandlung nach einem Atemstillstand. Wenn der Zauber vorbei ist, geben Sie Ihrem Kind eine kurze Umarmung und gehen Sie Ihrem Geschäft nach. Eine entspannte Haltung ist am besten. Wenn Sie Angst haben, lassen Sie es Ihr Kind nicht wissen. Wenn Ihr Kind vor dem Zauber einen Wutanfall hatte, weil es seinen Weg wollte, geben Sie ihm nach dem Zauber nicht nach.

Verhinderung von Atemstillständen. Zauber, die aus einem Sturz oder einem plötzlichen Schreck resultieren, können nicht verhindert werden. Die meisten Zaubersprüche, die durch Wut ausgelöst werden, sind auch unfreiwillig. Wenn Ihr Kind jedoch älter als 2 Jahre ist und tägliche Zaubersprüche hat, hat es wahrscheinlich gelernt, einige davon selbst auszulösen. Dies geschieht oft, wenn Eltern zu dem Kind rennen und es jedes Mal abholen, wenn es anfängt zu weinen oder ihm den Weg zu weisen, sobald der Zauber vorbei ist. Wenn Sie diese Antworten vermeiden, wird Ihr Kind nicht übermäßig viele Zaubersprüche haben.

Rufen Sie jetzt unser Büro an, wenn:

• Ihr Kind hält länger als eine Minute (nach der Uhr) den Atem an oder seine Zaubersprüche unterscheiden sich von den hier beschriebenen.

Rufen Sie unser Büro während der regulären Öffnungszeiten an, wenn:

• Ihr Kind wird blass und nicht bläulich während der Angriffe.

• Muskelzuckungen treten während des Angriffs auf.

• Ihr Kind ist ein wählerischer Esser und könnte Eisenmangel haben (ein Zustand, der mit Atemstillstand verbunden sein kann).

• Ihr Kind hat mehr als einen Zauber pro Woche (damit wir Ihnen helfen können, zu verhindern, dass sie häufiger werden).

• Sie haben andere Fragen oder Bedenken zum Anhalten des Atems.

Angepasst von Schmitt BD: Die Gesundheit Ihres Kindes, ed 2. New York, NY, Bantam Bücher, 1999
Jane Anderson. Atemanhaltezauber: Beängstigend, aber nicht ernst. Zeitgenössische Pädiatrie 2000;1:61.