14. März 2010 (Atlanta, Georgia) – Bei der Verfolgung einer Rate-Control-Strategie bei Patienten mit „permanentem“ Vorhofflimmern (AF) ist es ebenso klinisch wirksam und viel einfacher für Patient und Arzt gleichermaßen, mit Betablockern, Kalziumkanalblockern und anderen Medikamenten zu behandeln warten Sie, bis die Ruheherzfrequenz < 110 bpm beträgt, als auf < 80 bpm zu zielen, schlägt eine prospektive Studie vor .
In der Studie randomized Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2) konnten mehr Patienten das höhere „Lenient“ -Herzfrequenzziel als das niedrigere „strict“ -Ziel erreichen, und sie benötigten weit weniger Arztbesuche. Symptome, die auf Vorhofflimmern und Nebenwirkungen von Medikamenten zurückzuführen sind, waren in einer Gruppe ungefähr so häufig wie in der anderen, und die milde Strategie war „nicht minderwertig“ (p < 0,001) gegenüber dem strengen Ansatz für einen zusammengesetzten primären Endpunkt, der kardiovaskulären (CV) Tod, Herzinsuffizienz Krankenhausaufenthalt, Schlaganfall und andere wichtige Ereignisse.
Die Ergebnisse werden heute online im New England Journal of Medicine veröffentlicht, um mit ihrer Präsentation hier auf den wissenschaftlichen Sitzungen des American College of Cardiology 2010 übereinzustimmen.
Basierend auf mehr empirischen als prospektiven Studienergebnissen fordern die Richtlinien eine strenge Ratenkontrolle, um die Symptome und den Funktionsstatus zu verbessern, das Risiko für Herzinsuffizienz oder Schlaganfall zu senken und das Überleben zu verlängern, verglichen mit einem weniger strengen Ansatz, beobachten die Autoren unter der Leitung von Dr. Isabelle C. van Gelder (Universität Groningen, Niederlande). Zu den wahrgenommenen Nachteilen gehören ein angeblich höheres Risiko für Nebenwirkungen durch eine aggressivere medikamentöse Therapie und höhere Kosten. Es ist auch schwieriger für Patienten und Anbieter.
In RENNEN 2 wurden 614 Patienten mit Vorhofflimmern, die bis zu 12 Monate lang bestanden hatten, randomisiert einer milden Herzfrequenzkontrolle (Ruheherzfrequenzziel < 110 bpm) oder dem strengen Ansatz (Ruheherzfrequenzziel < 80 bpm; Herzfrequenzziel bei mäßigem Training < 110 bpm). Der Studieneintritt erforderte, dass die Patienten < 80 Jahre alt waren und eine mittlere Ruheherzfrequenz von > 80 Schlägen pro Minute hatten und eine orale Antikoagulanzientherapie erhielten; Patienten mit Herzschrittmacher- oder Defibrillatorimplantaten wurden ausgeschlossen.
Die Patienten wurden mit einem oder mehreren „negativen dromotropen“ Wirkstoffen behandelt, zu denen Betablocker, Nondihydropyridin-Calciumkanalblocker und Digoxin gehörten, die einzeln oder in Kombinationen verabreicht wurden, bis der zugewiesene Herzfrequenzbereich erreicht war. Nach einer Dosisanpassungsphase, so die Autoren, betrug die mittlere erreichte Herzfrequenz 93 Schläge pro Minute für Patienten mit milder Ratenkontrolle und 76 Schläge pro Minute für Patienten mit strenger Ratenkontrolle (p < 0,001). Fast alle Patienten in der milden Gruppe erreichten tatsächlich ihr zugewiesenes Herzfrequenzziel, verglichen mit nur zwei Dritteln der strengen Gruppe (p < 0,001).
Die in der nachsichtigen Gruppe waren 10 mal wahrscheinlicher, ihr Herzfrequenzziel mit Betablockern allein erreicht zu haben (p <0.001), während diejenigen, die streng behandelt wurden, signifikant häufiger eine doppel- oder dreifachmedikamentöse Therapie erhielten, in der Regel einen Betablocker plus entweder einen Kalziumkanalblocker oder Digoxin.
In einem begleitenden Leitartikel stellt Dr. Paul Dorian (St. Michael’s Hospital, Toronto, ON) fest, dass in der strengen Gruppe ein Viertel der Patienten ihre Zielherzfrequenzen aufgrund arzneimittelbedingter unerwünschter Ereignisse nicht erreichte . Das, schreibt er, „legt nahe, dass die potenziellen klinischen Vorteile eines „konventionellen“ Ansatzes zur ventrikulären Frequenzkontrolle, selbst wenn vorhanden, durch die möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten, die für diesen Zweck verwendet werden, ausgeglichen werden können.“
Primäre und andere Ergebnisse im RENNEN 2
| Endpunkt | Lenient, n=311 (%) | Streng, n=303 (%) | p |
| Primärer outcomea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| Patienten erreichen HR-Ziel (%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| Anbieter-Besuche insgesamt | 75 | 684 | <0.001 |
Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz, Schlaganfall (CT oder MR dokumentiert), systemische Embolie, Blutung oder „lebensbedrohliche arrhythmische Ereignisse“ definiert als Synkope, anhaltende VT, Herzstillstand, lebensbedrohliche unerwünschte Ereignisse von Medikamenten zur Ratenkontrolle oder Schrittmacher oder ICD-Implantation
b. p für Nichtunterlegenheit
Über ein Follow-up von mindestens zwei und bis zu drei Jahren wurde der primäre Endpunkt von etwa 13% der nachsichtig behandelten Patienten und 15% der streng behandelten Patienten erreicht, ein Unterschied, der die prospektiven Kriterien der Studie für „Nichtunterlegenheit“ eines Ansatzes gegenüber dem anderen erfüllte (p < 0, 001). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität, die in beiden Gruppen ungefähr 6% betrug, oder in irgendeiner Komponente des primären Endpunkts.
Am Ende der Studie hatten 45% in der milden Gruppe und 46% in der strengen Gruppe Symptome, die für AF symbolisch waren, wie Herzklopfen, Dyspnoe oder Müdigkeit; Laut der Gruppe gab es keinen signifikanten Unterschied bei neuer Herzinsuffizienz.
RENNEN 2 zeigt prospektiv, was in einem Post-hoc-Vergleich von Daten aus der Vorhofflimmern-Follow-Up-Untersuchung von Rhythm Management (AFFIRM) und Rate Control vs Elektrische Kardioversion für persistierendes Vorhofflimmern (RACE) Studien vorgeschlagen worden war, dass, ob die Ratenkontrolle bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern streng ist oder nicht, laut van Gelder et al. Die primären Ergebnisse dieser Studien wurden 2002 von heartwire veröffentlicht und berichtet.
Laut Dorians Leitartikel legt RENNEN 2 nahe, dass „ein Herzfrequenzziel von weniger als 110 Schlägen pro Minute in Ruhe, obwohl es Ärzten unangenehm sein kann, wahrscheinlich genauso nützlich ist wie die aktuellen Richtlinienempfehlungen Zielherzfrequenzen in Ruhe und während des Trainings, zumindest mittelfristig.“ Viele Patienten, stellt er fest, bleiben symptomatisch, unabhängig von der Strenge der Rate-Control-Ansatz, so vielleicht „das konventionelle therapeutische Ziel muss neu bewertet werden.“
Eine offensichtliche Botschaft von RENNEN 2, schreibt er, ist, dass ein Ansatz, „der die Anpassung der Therapie auf der Grundlage von Symptomen und allgemeinem Wohlbefinden betont, sicher empfohlen werden kann“, während ein „reflexiver“ Kochbuchansatz mit spezifischen Herzfrequenzzielen „nicht sinnvoll erscheint.“
van Gelder et al berichten, dass RACE 2 teilweise durch uneingeschränkte Zuschüsse von AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche und Sanofi-Aventis France finanziert wurde. Angaben zu einzelnen Koautoren sind im veröffentlichten Bericht enthalten. Dorian berät Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome und St Jude Medical und erhält Stipendien, Honorare und Zahlungen für die Entwicklung von Bildungspräsentationen für Sanofi-Aventis und Boehringer Ingelheim.