dureri de spate în timpul creșterii

Epidemiologie

problemele Degenerative ale coloanei vertebrale și durerea reprezintă mai mult de 50% din toate problemele de durere cronică din țările dezvoltate și reprezintă majoritatea celor 5 miliarde de Franci Elvețieni cheltuiți anual pentru durerea cronică în Elveția . Aceasta include costurile pentru incapacitățile de muncă, pensia prematură și costurile de sănătate asociate (reabilitare, intervenție chirurgicală). Dezvoltarea demografică viitoare, cu o parte din ce în ce mai mare a persoanelor în vârstă, va accentua și mai mult această problemă.

fullscreen fullscreen

ecran complet

ecran complet ecran complet

fullscreen fullscreen

prevalența pe viață pentru o ființă umană este de 60-80%, prevalența de 1 an pentru un individ de vârstă mijlocie 40%, prevalența de zi 14% și rata de recurență în jur de 70%.

impresia generală a specialiștilor coloanei vertebrale pediatrice este un număr din ce în ce mai mare de adolescenți care prezintă dureri de spate legate de acțiuni fizice statice, cum ar fi starea îndelungată, așezarea sau ridicarea greutăților în timpul activităților zilnice. Incidența anuală a durerilor de spate în timpul creșterii crește de la 12% la vârsta de 11 ani la 22% la vârsta de 15 ani, prevalența pe viață de la 12% la 50%. În 2002, 1.400.000 de copii și adolescenți au fost codificați sub dureri de spate în Germania (Dorsalgie M54, populația Germaniei este în jur de 82 milioane) provocând costuri de tratament de 100 de milioane de euro. Datele privind rolul înălțimii corpului, indicele de masă corporală și pachetele din spate sunt contradictorii . Clarificarea rolului activităților sportive de nivel înalt este importantă în ceea ce privește terapia, evaluarea riscurilor, istoria naturală, consilierea în carieră și rezultatele pe termen lung.

în studiile de Istorie Naturală o legătură pozitivă între sport și durerile de spate este valabilă pentru băieți . Cu toate acestea, impactul biomecanic al unei activități sportive specifice, cantitatea de ore de antrenament și rezistența mecanică legată de vârstă sunt mai relevante decât sexul: Într-un studiu epidemiologic amplu (n = 26.766), antrenamentul săptămânal >6 ore a dus la mai multe dureri de spate decât sportul fără sau moderat (30%) și chiar mai mult (40%) cu >12 ore . Durerile de spate la un atlet pot fi independente de sport sau parțial sau complet cauzate de acesta. Sporturile de înaltă elită, inclusiv momentele de hiperextensie lombară-rotație (Gimnastică, golf, rugby, badminton, volei) prezintă cel mai mare risc . Un studiu prospectiv de 7 săptămâni la gimnastele ritmice de elită a dezvăluit noi dureri de spate la 86% din toți sportivii .

creșterea coloanei vertebrale

o înțelegere aprofundată a anatomiei și fiziologiei creșterii coloanei vertebrale este o condiție sine qua non atunci când vedeți pacienți tineri cu dureri de spate, deoarece majoritatea problemelor de spate ale copiilor și adolescenților sunt legate de aceasta. Creșterea longitudinală a coloanei vertebrale este orchestrată de 48 de plăci de creștere în total. Similar cu creșterea osoasă lungă, osificarea enchondrală are loc la capătul superior și inferior al fiecărui corp vertebral. Activitatea ridicată are loc imediat după naștere până la vârsta de 5 ani și mai târziu în timpul creșterii pubertale în jurul menarului la fete și ruperea vocii la băieți. În total, înălțimea ședinței se înmulțește cu un factor de 2,6 de la naștere până la maturitate. Viteza maximă de creștere a coloanei vertebrale reprezintă o creștere de câțiva centimetri pe an . Deoarece extremitățile suferă o creștere mai timpurie și, de asemenea, se opresc mai devreme pentru a crește (fete la vârsta de 14 ani, băieți la 16 ani) decât coloana vertebrală și torace, proporțiile corpului se schimbă continuu, la fel ca greutatea corporală, forța musculară și lungimea musculară. Ca să spunem așa, există o schimbare continuă a situației biomecanice individuale, în special în timpul creșterii pubertale. Deși nu există dovezi, putem presupune că forța musculară și capacitățile proprioceptive sunt întotdeauna un pas în spatele forței motrice osoase a creșterii.

în consecință, și nu este surprinzător, adolescenții, în special, par a fi mai susceptibili la supraîncărcare musculară și durere funcțională dacă cerințele sunt ridicate (sporturi de elită) sau starea fizică individuală este proastă (timp TV sau PC ridicat). Dincolo de acești factori dinamici biomecanici patogenetici, zonele de creștere în sine devin, de asemenea, locus minoris resistentiae la pubertate, deoarece sunt mecanic mai puțin rezistente decât în anii precedenți. Pe măsură ce sarcina pe coloana vertebrală anterioară crește, în special în sporturile de nivel înalt cu sarcină axială și îndoire înainte, cum ar fi schiul alpin, gimnastica sau canotajul și datorită unei intensități mai mari de antrenament în timpul pubertății (și, de asemenea, dorința de a-și asuma riscuri, în principal băieți), hernia de disc prin placa de creștere, fracturi de avulsie sau efecte de modulare a creșterii (fig. 1) poate deveni evident cu o incidență mult mai mare la sportivii de nivel înalt. Trebuie remarcat faptul că – spre deosebire de os-rezistența mecanică a plăcii de creștere cartilaginoasă nu se schimbă cu sportul, ci este determinată de premisele genetice individuale.

interacțiunea dintre impactul biomecanic și o coloană vertebrală în creștere

pe baza experienței zilnice din clinica coloanei vertebrale pediatrice a autorului, durerea de spate recurentă legată de o stare de fitness incredibil de slabă este o problemă apărută în rândul adolescenților. Lipsa conștiinței de sine și dificultatea de a instala activități fizice regulate în populația noastră tânără din ce în ce mai sedentară pot deveni o bombă cu ceas a asistenței medicale. Pe de altă parte, antrenamentul atletic intens este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea durerilor de spate . Cu toate acestea, pe termen lung, apar doar daune rareori incurabile și beneficiile activității sportive în timpul creșterii ca declanșator al activității moderate pe tot parcursul vieții pot prevala . Majoritatea pacienților prezintă un istoric de câteva săptămâni de dureri de spate cu ședință sau după sport fără corelație radiografică morfologică (durere funcțională). Examenul clinic poate dezvălui mai multe zone indurate în mușchiul erector trunci (miogeloză) și regiunea lumbopelvică.

în primul rând, un curs de două până la trei săptămâni de terapie conservatoare este de obicei de succes pentru a ușura durerea: adaptarea activităților fizice, masajul și întărirea musculară. Cu toate acestea, în caz de durere funcțională și stare fizică proastă, simptomele se pot agrava inițial cu fizioterapia. Prin urmare, provocarea este de a menține pacientul conform și de a instala un program cu exerciții supravegheate la domiciliu. Această a doua perioadă durează de obicei câteva luni. Pe termen lung, sunt obligatorii măsuri preventive secundare, de anvergură suplimentară, cum ar fi schimbarea stilului de viață, inclusiv implicarea în activități fizice regulate, pe tot parcursul vieții, controlul greutății, alimentația optimizată și retragerea de la fumat.

dacă nu există nicio îmbunătățire pe parcursul unui curs de 2-3 luni de terapie conservatoare, ar trebui să se pună la îndoială diagnosticul inițial, să se reexamineze pacientul și să se extindă analiza diagnosticului.

dezvoltarea sistemului musculo-scheletic la indivizii în creștere este puternic influențată de forțele externe specifice sportului care – împreună cu factorii genetici – provoacă un răspuns biologic (boală organică) a coloanei vertebrale în creștere care poate fi sau nu dureros.

vertebrele sunt încărcate de două tipuri de forțe: a. orice mușchi care se introduc direct pe ele și b. forțe și momente aplicate Centrului vertebral de discul intervertebral deasupra și dedesubtul acestuia. Acest lucru are ca rezultat momente de flexie și extensie, forțe de compresiune, forțe de forfecare, impacturi legate de cădere, accelerații/decelerații rapide cu magnitudine variabilă și număr de repetări într-un interval dat. Sechelele forțelor înalte care acționează asupra compusului placă-disc de creștere reprezintă majoritatea problemelor de spate în timpul creșterii: boala Scheuermann, diskopatii, spondiloliză, fracturi și scolioză.

presiunea crescută asupra marginii anterioare a zonei de creștere este responsabilă pentru osificarea endocondrală dezorganizată similară cu cea observată în boala Blount, un principiu patogenetic care a fost dovedit în experimentele pe animale . Activitatea fizică intensă poate provoca anomalii structurale: incidența durerilor de spate, anomaliile RMN și unghiurile mai mari de cifoză toracică și lordoză lombară sunt asociate cu un timp de antrenament cumulativ mai mare și tipul de sport: gimnastele prezintă cele mai mari schimbări, în timp ce lipsa participării sportive afișează cele mai mici schimbări . Laxitatea ligamentară și un maxim fiziologic individual scăzut al mobilității extensiei lombare a segmentului inferior în sport cu extensie lombară maximă sunt factori de risc suplimentari . Mai mult, spondiloliza, îngustarea spațiului pe disc sau instabilitățile s-au dovedit a fi factori de risc pentru durerile de spate scăzute la sportivi .

încărcarea axială mare repetitivă excesivă a coloanei vertebrale în creștere îndoită înainte, In extremis la schiorii alpini adolescenți de înaltă performanță, poate depăși rezistența mecanică a zonelor de creștere, ducând la necroză ischemică sub placa de capăt cartilaginoasă și la hernia diskală în corpul vertebral (nodurile Schmorl ‘ Sch), leziuni ale plăcii anterioare și îngustarea spațiului pe disc, numită boala Scheuermann . Se observă hipercifoză toracică clinică sau aplatizarea coloanei vertebrale lombare. Există o incidență ridicată a durerilor de spate în cazul unor astfel de anomalii radiografice vizibile, în special dacă apar în coloana toracică și lombară inferioară .

o cifoză toracică normală nu trebuie să depășească mai mult de 45-50% în angulare și ar trebui să se poată îndrepta cu activarea completă a extensorilor trunchiului sau manipularea pasivă, de exemplu prin ridicarea trunchiului într-o poziție predispusă. Postura proastă este caracterizată de o corectibilitate completă la normal. Hipercifoza clinică este observată la 15% și radiologic la 6%. Spre deosebire de aspectul său mai ales „estetic” la nivelul coloanei vertebrale toracice, boala Scheuermann lombară este mai puțin frecventă, dar mai dureroasă, asociată cu anomalii lombosacrale (de exemplu, spina bifida oculta) și apariția acesteia este influențată de activitățile fizice. Studiile la gemeni se referă la factorii ereditari și sportivi ai bolii lombare localizate Scheuermann . În coloana lombară imaginea radiografică și clinică a fost denumită „boala Scheuermann atipică”, deoarece contrastează cu „boala clasică Scheuermann” a coloanei vertebrale toracice în ceea ce privește asocierea la tulpina excesivă, la durerile de spate și la limitarea la doar una sau două vertebre . Manifestarea neobișnuită Scheuermann la joncțiunea lombosacrală demonstrează impactul activităților sportive intense asupra coloanei vertebrale în creștere (fig. 2). Într-un caz individual, relația dintre impactul biomecanic al activității specifice (modele de mișcare, interval de mișcare, sarcini de vârf etc.) comparativ cu premisele genetice ale sportivilor (anatomie vertebrală, densitate osoasă, putere musculară, propriocepție) poate fi decisivă pentru răspunsul biologic final (modulare de creștere, durere) . În jumperii de schi nautic, de exemplu, există dovezi radiologice ale deteriorării coloanei anterioare în 100% (!) în cazul unui istoric de peste 9 ani de implicare intensă în timpul creșterii . Tinerii schiori alpini de elită care se confruntă cu tulpini axiale repetitive pe o coloană vertebrală flexată și la jumperii de schi care suferă impacturi unice ridicate într-o coloană vertebrală relativ dreaptă atunci când aterizează prezintă anomalii radiografice în 50% comparativ cu 20% într-un grup de control . Pierderea lordozei lombare (Scheuermann lombar) cu scurtarea relativă a coloanei anterioare este compensată prin aplatizarea activă a coloanei vertebrale toracice, ceea ce duce la un „flatback” general și durere.

pierderea înălțimii discului, modificările intensității semnalului discului și deplasarea discului sunt frecvente la persoanele asimptomatice, dar și mai frecvente la sportivi . Corelația dintre degenerarea discului, nodurile Schmorl și durerile de spate este mai frecvent observată în coloana lombară (toraco -). Modificările simptomatice Acute, cum ar fi fractura apofizică a inelului lombar sau leziunile acute ale discului, apar rar la sarcini mari, de exemplu la haltere sau gimnaste.

în cazul unei creșteri semnificative rămase (Risser 0–II, < 1 an postmenarhal), o bretele poate opri sau chiar inversa parțial procesul de inhibare a creșterii anterioare și formarea de pană, cu condiția ca ortezele să fie bine fabricate pentru a descărca coloana anterioară și să fie purtate mai mult de 20 de ore pe zi. Deși există date științifice limitate, experiența noastră clinică sugerează tratamentul cu bretele în cazuri progresive și/sau dureri de spate. O orteze toraco-lombare-sacrale TSLO extinde pasiv coloana vertebrală toracică. Într-o coloană vertebrală relativ flexibilă și cu un pacient compatibil, puternic, o proteză lombară scurtă (Becker brace) este o alternativă activă valoroasă în cazul Scheuermann toracic: prin reducerea ușoară a lordozei lombare (burta anterioară Rea), pacientul trebuie să extindă activ coloana toracică pentru a menține echilibrul sagital. Pentru boala lombară Scheuermann, o proteză în lordoza lombară maximă oferă de obicei o ameliorare rapidă a durerii și stimulează creșterea vertebrală anterioară.

spondiloliza (defect în anlajul cartilaginos al porțiunii interarticulare) este prezentă la 5-8% din populația Occidentală (raport Bărbat-Femeie 3:1) dobândită în copilăria timpurie . Incidența ridicată în anumite regiuni geografice (de exemplu, până la 50% în inuiți) trebuie să se datoreze factorilor genetici predispozanți. Există o asociere puternică cu spina bifida oculta, arcul vertebral displazic și fațeta inferioară mare L4. Cel mai frecvent afectează a cincea vertebră lombară la pietonii bipedi independenți ca un tribut adus mersului vertical (lordoză lombară) și, prin urmare, nu este observat la non-ambulatori și animale patrupede. Poate rezulta o fractură dureroasă de oboseală hiperactivă scintigrafică, alungirea pars sau un defect pseudartrotic. De obicei rămâne asimptomatic. Durerea lombară scăzută apare de obicei la aproximativ 10% din toți cei afectați de lungă durată, mersul pe jos sau în timpul sportului, dar răspunde bine la măsuri conservatoare, cum ar fi fizioterapia, modificarea temporară sau abținerea de la sporturi intense și întărirea într-un cadru acut.

testarea clinică în hiperextensia lombară este provocatoare de durere: o radiografie laterală centrată în zona lombosacrală afișează alungirea pars sau scleroza locală indicativă pentru stresul mecanic local, o liză și relevă alunecarea asociată a L5 pe S1.

RMN este indicat în caz de non-reacție la măsuri conservatoare, simptome ale rădăcinilor nervoase radiculare și incertitudine diagnostică. Doar rareori este justificată o intervenție operativă, fie repararea pars directă, fie fuziunea L5S1, în funcție de absența sau prezența degenerării discului și a olistezei de grad înalt. Hiperextensia lombară și rotația coloanei vertebrale este o manevră obișnuită în diverse sporturi, rezultând incidențe mai mari de spondiloliză decât în controale (gimnastică, patinaj artistic, balet, trambulină, triplu salt, lupte, judo, javelin, golf, Baschet, Canotaj, volei, înot accident vascular cerebral și fluture, ridicare de greutăți) . Mai mult, încărcarea sacrală nefiziologică poate provoca tulburări locale de creștere, rotunjirea cupolei sacre, fractura de stres a sacrului, fațetele și pediculele lombare . Un episod de spondiloliză dureroasă în sine nu este un criteriu de excludere pentru sportul de nivel înalt, atâta timp cât nu este asociat cu o alunecare de grad înalt (III, IV) sau cu o patologie severă a discului. Până la 30-80% dintre persoanele tinere cu spondiloliză de L5 prezintă o alunecare anterioară a L5 pe S1, jumătate dintre ele de gradul I (Mai puțin de un sfert din Platoul sacral) . Defectele unilaterale nu duc niciodată la alunecare. Principalul factor de risc este puseul de creștere a coloanei vertebrale pubertale și probabil unii factori anatomici care nu sunt clar definiți, cum ar fi anatomia sacrală și poziția și prezența/structura ligamentului iliolumbar, dar nu este legat de tipul sau nivelul activităților sportive . Progresia încetinește cu fiecare deceniu de viață.

nu există nici o asociere de progresie alunecare și dureri de spate scăzut, care este o provocare de diagnostic . În consecință, persoanele cu alunecări de grad mai mare pot rămâne asimptomatice și nerecunoscute pentru o lungă perioadă de timp. Respectarea strictă a monitorizării radiografice regulate (anual) este obligatorie în timpul creșterii spinale pubertale. Dacă alunecarea este stabilă, de grad scăzut (II sau mai puțin) și dacă pacientul este asimptomatic, urmărirea poate fi oprită la doi ani după menarche (Risser IV, V).

pacienții cu alunecare de grad înalt (III, IV) prezintă perturbații statice majore. Odată ce corpul vertebral L5 a atins o alunecare de gradul III, acesta va pierde echilibrul pe platoul sacral și se va înclina în cifoză, la fel ca întreaga coloană vertebrală de mai sus, rezultând pierderea anterioară a echilibrului sagital. În cazuri rare, extreme (fig. 3) corpul vertebral L5 cade de pe faleza sacrală și se află anterior sacrului (spondiloptoză). Pentru a readuce capul peste sacrum, pacientul activează toate mecanismele compensatorii: hiperlordoza coloanei vertebrale lombare, extensia (aplatizarea) coloanei vertebrale toracice, extensia pelvisului. Tensiunea ridicată a extensorului trunchiului și activitatea permanentă ridicată a mușchilor ischiocrurali (mm.biceps femoris, semimembranos și semitendinos) pot provoca dureri de spate și coapse, scurtarea hamstrings și pierderea capacității de a se apleca înainte. Rareori rădăcina nervoasă L5 va provoca durere sau pierderea activității motorii (piciorul de cădere), deoarece întinderea are loc încet și rădăcina nervoasă se adaptează. Cu toate acestea, reducerea chirurgicală dornică este cunoscută pentru a suporta un risc considerabil de deficit neurologic. Se recomandă numai fuziunea in situ sau reducerea parțială ușoară.

fracturile vertebrale sunt relativ rare în copilărie datorită coloanei vertebrale încă relativ flexibile și a traumelor rare de mare viteză. De obicei, pacienții prezintă un istoric clar al unei traume adecvate și o fractură ușor de diagnosticat. Cu toate acestea, detectarea fracturilor la pacienții cu displazii scheletice și la joncțiunea cervico-toracică (fig. 4) poate fi mai dificilă.

scolioza este o deformare tridimensională a coloanei vertebrale cu curbură laterală, în cea mai mare parte aplatizarea profilului sagital (supraaglomerarea anterioară) și rotația în plan transversal. Acesta din urmă duce la o proeminență a coastei sau lombare pe partea convexă (exterioară) a curbei. De asemenea, poate apărea pierderea echilibrului coronal sau sagital, diferența de înălțime a umărului și distorsiunea pelviană. Majoritatea cazurilor de scolioză (90%) sunt idiopatice (etiologie necunoscută), sunt diagnosticate la pubertate (adolescent), afectează fetele (raport 4:1) și prezintă de obicei un model de curbă care include o curbă toracică dreaptă. Cu toate acestea, există mai multe modele de curbe. Durerea nu este o caracteristică tipică, nici măcar în curbe severe. Durerea semnificativă în asociere cu o deformare scoliotică ar trebui să crească gradul de conștientizare: scolioza poate fi cauzată de durere de orice sursă (reactivă), poate apărea în asociere cu o patologie a măduvei spinării (syrinx, neurofibrom, tumoră) sau a coloanei vertebrale (spondiloliză) sau poate fi ea însăși cauza durerii: scolioza toracolumbară marcată și sau lombară poate fi dureroasă din cauza sarcinii musculare asimetrice.

factorii legați de sport sau sportivi, cum ar fi hiperextensia lombară forțată repetitivă, maturarea osoasă întârziată la sportivii amenoroici și laxitatea ligamentară pot promova perturbarea creșterii și instabilitatea biomecanică (oase și ligamente slabe, creștere modificată). Acest lucru – ca exemplu-poate explica o incidență de 10 ori mai mare a scoliozelor găsite la gimnastele ritmice de elită (n = 100, 12% față de 1,1%) .

diagnostic diferențial suplimentar

diagnosticul de cauze rare, dar severe și potențial invalidante sau chiar letale ale durerii de spate în timpul creșterii necesită un indice ridicat de suspiciune, o istorie amănunțită și un examen clinic axat pe caracteristicile durerii, deformării și deficitelor neurologice. Majoritatea pacienților în creștere cu dureri de spate prezintă o coloană vertebrală normală la examenul clinic.

trebuie pus un accent special pe deficitele neurologice (lipsa reflexelor abdominale), în special pe disfuncția vezicii urinare și a intestinului. Pacienții tineri diagnosticați în primul rând cu dureri musculare care nu răspund la măsurile conservatoare în decurs de 1-2 săptămâni trebuie reevaluați.

cele mai multe patologii sunt dobândite. Cu toate acestea, în cazuri rare, o problemă congenitală a coloanei vertebrale – fie ea osoasă (eșecul formării), diskal (eșecul segmentării) sau la măduva spinării poate fi cauzală. Problemele congenitale se manifestă de obicei la începutul vieții. Modificările cutanate lombare, cum ar fi naevi, petele păroase și gropițele pielii pot indica o malformație a coloanei vertebrale și/sau a măduvei spinării. Anomaliile oculte ale măduvei spinării pot duce la dureri de spate inexplicabile, scolioză atipică (convexă stângă toracică), anomalie a mersului, durere sau slăbiciune a membrelor și – mai presus de toate – deformare rigidă sau recurentă a piciorului .

steagurile roșii pentru alte diagnostice decât durerea musculară, boala Scheuermann, spondiloliza și scolioza sunt vârsta pacientului <5 ani, trauma acută, limitarea funcțională pentru activitățile vieții de zi cu zi, iradierea durerii, pierderea în greutate, durata >4 săptămâni, Istoricul tumorii, expunerea la tuberculoză, durerea nocturnă și febra .

tumorile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt rare și doar ocazional vizibile pe radiografiile convenționale (fig. 5). Cele mai multe dintre ele sunt benigne (Osteoidosteoame, osteoblastoame, chisturi osoase anevrismatice, tumori cu celule gigantice, histiocitoză cu celule Langerhans, osteocondroame). Ca tumori maligne mai puțin frecvente (sarcom Ewing/PNET, osteosarcoame), acestea nu apar în regiunile preferate. Cel mai important diagnostic alternativ al tumorii este spondilita și spondilodiscita. Ca și în cazul tumorilor, pacienții prezintă adesea dureri care nu sunt legate de activități sau dureri nocturne. Rezultatele Negative de laborator (proteina C reactivă, rata de sedimentare a eritrocitelor, numărul de globule albe) nu exclud infecția, iar rezultatele pozitive nu exclud o tumoare (sarcomul Ewing!). Uneori, doar biopsiile (repetate) evaluate de un patolog cu experiență dezvăluie patologia de bază.

cauzele Rare, dar potențial letale ale durerilor de spate sunt apendicita cronică retrocecală, fasciita necrozantă, abcesul psoas și anevrismele la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindroamele Marfan .

durerea cronică

durerea cronică în timpul creșterii trebuie luată în serios, având în vedere tranziția sa potențială către o povară pe tot parcursul vieții pentru pacient, dar și pentru comunitate: aproximativ la fiecare 5 (!) Adult European suferă de dureri cronice. Un sondaj de Istorie Naturală asupra adulților dezvăluie impactul dezastruos al durerii cronice asupra vieții sociale și profesionale: în afară de vizitele frecvente la medic și consumul de tratament fără prescripție medicală, cum ar fi masajul, acupunctura și terapia fizică, AINS, paracetamol și opioide slabe, aproape două treimi dintre pacienți prezintă capacități de lucru limitate, 13% necesare pentru a schimba locul de muncă, 19% își pierd locul de muncă și două treimi iau medicamente pe bază de rețetă, dar doar 2% sunt sub tratament de un specialist în gestionarea durerii . Este un gând de avertizare că copiii care suferă de dureri cronice ar putea transfera problema lor de sănătate, comportamentul lor social modificat și o educație potențial afectată la vârsta adultă. De fapt, nu există nici o dovadă că durerea cronică în timpul creșterii deschide calea pentru o carieră lungă de durere costisitoare, dar poate fi așa. S-ar putea să nu ne așteptăm ca durerea cronică să fie, de asemenea, o (în creștere?) problema în asistența medicală pediatrică. Cu toate acestea, există o lipsă actuală de percepție, facilități, tratament și cercetare adecvate. Durerea de spate este simptomul numărul trei din spatele durerilor de cap și a durerilor de burtă la pacienții tineri cu dureri cronice.

cronică înseamnă că durerea a durat mai mult de 3 luni sau reapare în decurs de 3 luni . În plus față de această definiție bazată pe timp, există câteva caracteristici mai importante care ar trebui să sensibilizeze dacă sunt prezente la copiii și adolescenții cu dureri de spate: este o boală independentă, decuplată de orice declanșator inițial (cum ar fi traume, inflamații, tulburări de creștere, tumori etc.), durata durerii este mai lungă decât se aștepta, având în vedere patologia primară de bază, intensitatea nu se corelează cu stimulul, pare a fi o provocare terapeutică, nu răspunde la măsurile terapeutice obișnuite și necesită o abordare multidisciplinară.

clasificarea durerii cronice nu se concentrează pe nivelul durerii ca simptom, ci pe sechelele sale: poate să nu aibă niciun impact asupra activităților zilnice (nivelul 1), să prevină implicarea în activități sportive (nivelul 2) sau să provoace absența de la școală (nivelul 3) .

în Germania 5-6% dintre copii (400.000 din 7,2 milioane în grupa de vârstă 8-16 ani!) suferă de dureri de intensitate ridicată, cu limitări severe până la foarte severe în viața de zi cu zi . În Elveția, aceasta ar fi egală cu 27.500 din 500.000.

abordarea noastră tradițională a fost admiterea pentru o perioadă intensă de 3-4 săptămâni de reabilitare ghidată de fizioterapie. Suportul de 2-3 sesiuni de fizioterapie pe zi a fost completat cu suport psihologic, psihiatric, social și de servicii de durere, dacă se consideră necesar. Medicamentele au cuprins agenți de relaxare musculară și antinflamatorii nesteroidiene.

deși a avut succes în multe cazuri, în special la sportivii de nivel înalt cu disbalanță musculară, dar cu obiective și strategii personale clare, am observat mulți pacienți cu situații incontrolabile, nivel permanent ridicat de durere, neconcordanță între tabloul clinic și constatări, succes scăzut și rate ridicate de recurență. Prin urmare, am pus la îndoială abordarea noastră, care sa bazat pe luarea deciziilor echipei ortopedice implicate în primul rând. Prin urmare, percepția pacientului s-a concentrat pe o problemă somatică vindecabilă. Admiterea într-o secție ortopedică alimentează în continuare această atitudine. O schimbare radicală a strategiei a fost stimulată de un concept dezvoltat de Fundația Germană pentru terapia durerii la copii (Universitatea și Spitalul de copii Witten/Herdecke, Prof.Zernikow). Până în prezent, pacienții cu durere cronică au fost aproape exclusiv o problemă în medicina pentru adulți. În pediatrie și ortopedie pediatrică-cu excepția pacienților oncologici-nu a câștigat o atenție largă până în prezent. Spre deosebire de conceptul tradițional cu chirurgul ortopedic ca forță motrice (somatizing), o strategie modernă este multimodală, incluzând metode psihoterapeutice și somatice simultane . Scopul său este de a rupe cercul vicios al durerii de lungă durată, al schimbărilor psihologice, al percepției modificate a durerii, al degradării sociale și al neglijării ca declanșatori suplimentari. Scopul principal nu este eradicarea durerii, ci rezolvarea acesteia. Înainte de internare, pacientul și familia sa trebuie să completeze un chestionar adaptat vârstei, care să arate dacă se califică pentru acest proces . În rezumat durata durerii >6 luni, durerea permanentă > 5 pe o scară numerică de evaluare (0-10), durerea maximă 8 sau mai mult de cel puțin două ori pe săptămână, mai mult de 5 din 20 de zile de absență de la școală și un scor legat de durere de cel puțin 36 pe indicele de dizabilitate a durerii la copii și adolescenți sunt variabilele de bază.

instruirea strategiilor de combatere a durerii, tratamentul comorbidităților psihiatrice, intervențiile sistemice și familiale, intervenția opțională și profilaxia recurențelor formează acumularea modulară a unui tratament internat de succes. Nivelul durerii, dizabilitatea legată de durere și absența de la școală sunt reduse semnificativ . Prevenirea recurențelor include o urmărire atentă după externare și o a doua serie de tratament internat în majoritatea cazurilor : toate variabilele de bază prezintă o îmbunătățire semnificativă după 3 luni. Un total de 73% din toți adolescenții raportează modificări semnificative ale intensității durerii, deși demonstrează un handicap mai mare și o adaptare mai pasivă a durerii decât copiii . Aproape 60% își mențin nivelul la nota de urmărire de un an. Interesant este că fetele au o intensitate mai mare a durerii și o absență școlară mai mare.

conștientizarea durerii cronice, în special a durerilor de spate la copii și adolescenți, este în prezent crescută în rândul chirurgilor ortopedici pediatrici, medicilor de familie, medicilor generaliști și pediatrului. Crearea de rețele adecvate pentru detecție, facilități de internare și cercetări viitoare privind epidemiologia, factorii de risc, dezvoltarea strategiilor inovatoare de tratament și determinarea eficacității, eficacității, raportului cost-beneficiu, precum și a efectelor lor pe termen lung la vârsta adultă merită o prioritate socială, medicală și economică ridicată.

concluzii

condiția fizică slabă sau sportul la nivel înalt par a fi factori de risc pentru dezvoltarea celei mai răspândite dureri funcționale de spate, în special în timpul creșterii pubertale. Băieții și anumite activități sportive care includ momente repetitive de hiperextensie lombară-rotație sau sarcini axiale mari prezintă un risc mai mare. În cele mai multe cazuri, durerea la sportivii adolescenți este dobândită. Forțele mari care acționează asupra compusului sensibil, relativ slab al plăcii de creștere a discului duc adesea la o corelare patomorfologică definită a durerii. Prin urmare, controalele medicale sunt obligatorii la sportivii activi. Mai mult, trebuie să rămânem mereu vigilenți pentru durerea care nu are legătură cu activitățile fizice și orice modificare a profilului sagital. Trebuie avut în vedere faptul că vârsta mai mică și simptomele steagului roșu pot indica infecții sau tumori, pentru a preveni lacunele diagnostice și terapeutice dezastruoase. Durerea cronică ar trebui recunoscută și tratată ca o entitate separată care să garanteze strategii multimodale, inclusiv psihologi și psihiatri.

Tabelul 1: caracteristicile durerii: Diagnosticul diferențial
durere de noapte	tumoră, infecție
acută	spondiloliză, fractură
	hernia Diskală
cronică	boala Scheuermann
	problemă psihologică
cu flexie	hernie Diskală
extensie	spondiloliză / Olisteză