Introducere
faloplastia la bărbații transgender implică crearea unui penis folosind oricare dintre mai multe proceduri; fie o clapă liberă, fie o clapă pediculată a pielii, luată de obicei din Braț (clapă radială cu antebraț liber, RFF) sau coapsa laterală anterioară (faloplastia cu clapă pediculată anterioară, ALT). Într-o procedură cu clapă liberă, țesutul este îndepărtat complet de pe locul donatorului împreună cu aportul său de sânge. Alimentarea cu sânge este apoi anastomozată la o sursă de sânge primitoare la locul transferului. Într-o procedură cu clapă pediculată, țesutul nu este niciodată întrerupt de alimentarea cu sânge. Folosind oricare dintre proceduri, pielea donatorului este rulată într-o structură asemănătoare tubului și grefată în zona inghinală. Pentru a minimiza riscul de fistulă, cel mai frecvent această procedură se efectuează după o histerectomie și vaginectomie (sau ablația mucoasei vaginale). Scrotoplastia poate fi, de asemenea, efectuată folosind clape de piele. Scrotoplastia poate fi efectuată cu sau fără implanturi testiculare. Un montaj uretral poate fi realizată folosind obraz sau mucoasa vaginală, și un implant erectil poate fi plasat. Adesea, întreaga procedură de faloplastie implică mai multe intervenții chirurgicale în etape, cu etape anterioare care permit grefelor de piele să dezvolte aprovizionarea locală cu sânge înainte de procedurile cosmetice pentru a finaliza faloplastia. În funcție de abordarea chirurgicală, penisul poate avea sau nu senzație erotică intactă.
riscuri asociate cu faloplastia
există riscuri generale asociate cu orice intervenție chirurgicală, inclusiv infecție, sângerare, deteriorarea țesuturilor înconjurătoare și durere. Specific faloplastiei la bărbații transgender, există riscul de pierdere a clapei, complicații uretrale, ruperea plăgii, sângerare sau durere pelviană, leziuni ale vezicii urinare sau rectale, lipsă de senzație, nevoie prelungită de drenaj sau nevoie de proceduri suplimentare. Riscurile la nivelul locului donatorului includ cicatrizarea inestetică, descompunerea plăgii, formarea țesutului de granulare, scăderea mobilității, hematomul, durerea și scăderea senzației. Dacă pacienții sunt externați din îngrijirea chirurgului și nu sunt locali, ar trebui să-și vadă furnizorul de asistență medicală primară la fiecare trei luni în primul an.
unele dintre cele mai frecvente complicații sunt enumerate mai jos. Diferite tehnici și abordări pot avea diferite niveluri de complexitate. Chirurgii diferiți pot avea, de asemenea, rate diferite de complicații; înțelegerea procedurilor pe care le efectuează chirurgii diferiți, experiența lor, frecvența cu care efectuează aceste proceduri și ratele de complicații este utilă.
complicații imediate/precoce (în decurs de o lună) după faloplastia cu clapă liberă sau pediculată
infecțiile plăgilor apar de obicei în primele câteva săptămâni după operație și se pot prezenta ca celulită, infecție fungică sau ambele. Antibioticele și crema antifungică sunt de obicei suficiente pentru tratament. În unele cazuri, pot fi necesare antibiotice intravenoase.
defalcarea plăgii este frecventă și apare de obicei în punctele în care se întâlnesc mai multe linii de sutură (adică joncțiunea perineal-scrotală și baza falusului). Cele mai multe probleme de defalcare a rănilor pot fi gestionate cu îngrijirea locală a rănilor (modificări ale pansamentului umed până la uscat), deoarece rănile se vindecă prin intenție secundară. Unele defecțiuni ale plăgii pot necesita debridare(e), iar mai puține pot necesita grefarea pielii sau alte proceduri chirurgicale pentru a închide rana.
dificultățile cateterului urinar sunt prezente ca un cateter înfundat sau spasme ale vezicii urinare. Acest lucru este gestionat prin asigurarea faptului că nu există răsuciri sau răsuciri în tub, spălarea cateterului și medicamente antispastice (anticolinergice). Infecțiile tractului urinar (itu) în cadrul unui cateter urinar se pot dezvolta și prezenta cu o constelație de simptome, inclusiv urină tulbure, urină mirositoare, spasme crescute ale vezicii urinare sau scurgeri în jurul cateterului. Aceste simptome pot prezenta sau nu febră sau alte simptome sistemice. Dacă un pacient nu are o constelație a acestor simptome, este puțin probabil să fie o UTI adevărată, chiar dacă analiza urinei (UA) și cultura urinei (UCx) demonstrează rezultate de laborator în concordanță cu infecția.
pierderea clapei este rară și apare de obicei din cauza unei erori tehnice (sutura microchirurgicală deplasată sau îndoirea/compresia pediculului vascular). Pierderea clapetei apare de obicei în primele 72 de ore și, dacă este recunoscută devreme (în câteva ore), poate fi salvată prin revenirea emergentă în sala de operație. La revenirea la OR, drenajul unui hematom care comprimă pediculul vascular, revizuirea anastomozei arteriale sau venoase sau, în unele cazuri, trombectomia mecanică cu catetere cu balon sau instilarea activatorului de plasminogen tisular (tPA) în clapă poate salva o clapă de pierdere. Chiar și cu aceste măsuri, este posibilă pierderea parțială sau completă a clapei. Stările hipercoagulabile pot predispune un pacient la coagulare după operație și pierderea clapei. Tulburarea de coagulare nediagnosticată, cum ar fi factorul V Leiden, sindromul antifosfolipidic, mutația genei protrombinei G20210A, deficitul de antitrombină III, deficitul de proteine C și s și hiperhomocisteinemia trebuie luate în considerare în cazul trombozei lambou.
pot apărea hematoame pelvine sau inghinale și pot fi gestionate prin drenaje sau pot necesita drenaj chirurgical. În timp ce profilaxia medicală a trombozei venoase profunde cu heparină nefracționată sau lovenox poate plasa pacientul la un risc mai mare de formare a hematoamelor, acest risc trebuie cântărit în raport cu riscul de tromboză venoasă profundă și emboli pulmonari. Există modele de evaluare a riscurilor pentru a ajuta la determinarea modalităților individualizate de anticoagulare perioperatorie. În timp ce aceste evaluări ale riscului vor fi efectuate în general de către chirurgi, furnizorii de asistență medicală primară care cunosc riscul crescut al unui pacient individual de tromboembolism sau sângerare perioperatorie ar trebui să notifice chirurgii preoperator.
leziunea rectală este o complicație rară, dar gravă. Porțiunea de vaginectomie a procedurii implică dezvoltarea unui plan între peretele posterior al vaginului și peretele anterior al rectului. Lacerarea cu foarfece sau cauterizare poate provoca această vătămare. Vătămarea accidentală a peretelui rectal se poate prezenta acut (imediat cunoscut și reparat) sau subacut (zile până la săptămâni mai târziu). Recunoașterea unei leziuni rectale în perioada subacută se poate baza pe simptome constituționale de febră, frisoane, stare generală de rău sau simptome mai evidente ale sepsisului. Porțiunea rectului din câmpul chirurgical este extraperitoneală, astfel încât durerea abdominală sau semnele peritoneale ar fi neobișnuite. Drenarea scaunului din inciziile perineale, scrotul sau baza falusului indică formarea unei fistule între peretele rectal și piele. Astfel de răni necesită spitalizare și implicare chirurgicală generală în planul de îngrijire. O colostomie pe termen scurt poate fi necesară pentru a devia fluxul fecal și pentru a permite închiderea fistulei. Poate fi necesară spălarea unui abces pelvian și închiderea fistulei rectale, cu vindecarea secundară a rănilor.
complicații pe termen lung după faloplastia cu clapă liberă sau pediculată
stricturile uretrale prezintă de obicei 6-12 luni după operație, cu simptome ale unui flux slab, încordare cu urinare și uneori fistule concomitente secundare obstrucției distale din strictură. Aceasta va necesita intervenție chirurgicală fie cu dilatare, fie cu uretroplastie.
contracția rănilor și cicatrizarea sunt complicații care apar de fiecare dată când pielea este tăiată, dar gradul în care acestea apar este foarte variabil între pacienți. Unii pacienți formează cicatrice mai robust decât alții. Toate cicatricile se contractă cu timpul, deoarece miofibroblastele din rană devin active în primele 2-9 zile. Contractura plăgii este un mecanism natural de scădere a dimensiunii defectului, scăzând suprafața efectivă care trebuie vindecată. Cu toate acestea, contracția plăgii poate duce la denaturarea țesuturilor înconjurătoare și a defectelor de contur. Rănile care se închid prin intenție secundară arată mai multă contractură decât închiderea primară.
cicatricile pot fi linii subțiri sau se pot lărgi sau deveni „mândre” (hipertrofice) sau chiar pot trece dincolo de granițele cicatricii (cheloide). Cicatricile hipertrofice pot fi revizuite cu succes prin excizie și reclosure cu măsuri de reducere a tensiunii pielii pentru a reduce recurența. Keloidele apar rar, adesea la persoanele predispuse la formarea cheloidelor. Recurența cheloidelor după excizia și închiderea simplă este foarte mare (cel puțin 70%). Injecțiile cu steroizi, pansamentele siliconice și compresive și radioterapia au fost oferite ca modalități de tratament, cu îmbunătățiri limitate ale ratelor de recurență.
țesutul de granulare este frecvent la locul donatorului în jurul și în interiorul grefei cutanate. Aspectul său reprezintă o proliferare supraexuberantă a fibroblastelor și a vaselor mici de sânge. Majoritatea țesuturilor de granulare pot fi tratate cu aplicarea topică a azotatului de argint aplicat periodic pe parcursul mai multor vizite la birou, după cum este necesar. Azotatul de argint poate duce la decolorarea întunecată a țesuturilor tratate, care poate persista săptămâni până la Luni. Cu toate acestea, țesutul de granulare necesită rareori un tratament mai implicat.
aplatizarea coroanei poate apărea ocazional și poate necesita o intervenție chirurgicală de revizuire efectuată în același timp cu operația din etapa a 2-a (de obicei implantarea penisului și testiculară)
implanturi Erectile
aproximativ nouă luni după crearea penisului, pacientul poate avea un implant penian plasat pentru a permite rigiditatea penetrării. În prezent, nu există implanturi aprobate de FDA create special pentru pacienții transgender. Ca atare, implanturile create pentru bărbații non-transgender cu disfuncție erectilă sunt fixate rigid pe osul pubian. Complicațiile pot include infecția și eroziunea.
infecția este cea mai frecventă complicație a implantului penisului. Antibioticele Pre și post op reduc riscul, precum și tehnica sterilă intraoperatorie. Dacă un implant se infectează, acesta trebuie de obicei îndepărtat. Un nou implant poate fi înlocuit șase luni mai târziu.
eroziunea este atunci când implantul iese prin pielea falusului sau a uretrei. Prezența senzației în falus și evitarea unui implant excesiv de mare reduc riscul de eroziune. Ca și în cazul infecției, eroziunea unui implant necesită îndepărtarea chirurgicală.
disurie
în cazul în care un pacient recent cu faloplastie postop are disurie, cea mai bună abordare este obținerea unei culturi de urină. Analiza urinei are o valoare redusă, deoarece celulele albe și roșii pot fi detectabile la pacienții normali post op timp de luni după reconstrucție. Dacă o cultură de urină este pozitivă, infecția trebuie tratată cu antibiotice specifice culturii. Dacă este negativ, cel mai probabil vinovat este o strictură uretrală, care ar trebui evaluată de chirurgul care a efectuat faloplastia sau, dacă nu este disponibil, de un urolog local.
metoidioplastie
metoidioplastie (metaoidioplastie) este un cuvânt grecesc care înseamnă „spre organele genitale masculine.”Testosteronul determină creșterea clitorisului; metoidioplastia folosește numai țesut local (fără altoire) pentru a crea un falus mai mic, de 1 până la 3 inci, cu circumferință aproximativ de dimensiunea degetului mare al cuiva. Pacienții pot opta să aibă o uretra plasată în falus, dar nu toți pacienții aleg să facă acest lucru. Un scrot poate fi, de asemenea, creat din labia majora și poate fi efectuată o vaginectomie. Deoarece metoidioplastia este o procedură mai scurtă, ocazional histerectomia se efectuează în același timp cu metoidioplastia. Unii chirurgi pot folosi extensoare de țesut pentru a crea scrotul, în timp ce alții nu consideră acest lucru necesar. Implanturile testiculare sunt de obicei plasate într-o a doua etapă aproximativ 4 luni mai târziu. În timp ce falusul nu este suficient de mare pentru a accepta un implant de penis, erecțiile sunt posibile, deoarece procedura implică utilizarea clitorisului natal și a altor țesuturi genitale.
complicațiile asociate cu metoidioplastia sunt foarte asemănătoare cu faloplastia cu clapă liberă, cu excepția pierderii clapei, deoarece nu se utilizează clapă. Distrugerea plăgii, infecția, strictura uretrală și fistula sunt toate observate în locuri anatomice similare cu cele ale faloplastiei cu clapă liberă, deși incidența este mai mică în metoidioplastie. Riscuri precum aplatizarea coronală nu apar în metoidioplastie, deoarece coroana nu necesită sculptură în metoidioplastie. Gestionarea complicațiilor similare cu as este detaliată în secțiunea de faloplastie.