Introduction
La phalloplastie chez les hommes transgenres implique la création d’un pénis en utilisant l’une quelconque des procédures suivantes; soit un lambeau libre ou un lambeau pédiculé de la peau, généralement prélevé sur le bras (lambeau radial sans avant-bras, RFF) ou la cuisse latérale antérieure (cuisse latérale antérieure phalloplastie du lambeau pédiculé, ALT). Dans une procédure de lambeau libre, le tissu est complètement retiré du site du donneur avec son apport sanguin. L’apport sanguin est ensuite anastomosé à un apport sanguin receveur au site de transfert. Dans une procédure de lambeau pédiculé, le tissu n’est jamais coupé de son approvisionnement en sang. En utilisant l’une ou l’autre procédure, la peau du donneur est enroulée dans une structure en forme de tube et greffée dans la région inguinale. Afin de minimiser le risque de fistule, le plus souvent, cette procédure est effectuée après une hystérectomie et une vaginectomie (ou une ablation de la muqueuse vaginale). La scrotoplastie peut également être réalisée à l’aide de lambeaux cutanés. La scrotoplastie peut être réalisée avec ou sans implants testiculaires. Un branchement urétral peut être effectué à l’aide d’une muqueuse de la joue ou du vagin et un implant érectile peut être placé. Souvent, l’ensemble de la procédure de phalloplastie implique des chirurgies à étapes multiples, les étapes antérieures permettant aux greffes de peau de développer un apport sanguin local avant les procédures cosmétiques pour compléter la phalloplastie. Selon l’approche chirurgicale, le pénis peut ou non avoir une sensation érotique intacte.
Risques associés à la phalloplastie
Toute intervention chirurgicale comporte des risques généraux, notamment une infection, des saignements, des dommages aux tissus environnants et des douleurs. Spécifique à la phalloplastie chez les hommes transgenres, il existe un risque de perte de lambeau, de complications urétrales, de dégradation de la plaie, de saignement ou de douleur pelvienne, de lésion de la vessie ou du rectum, de manque de sensation, de besoin prolongé de drainage ou de nécessité d’autres procédures. Les risques au site du donneur comprennent des cicatrices inesthétiques, une dégradation de la plaie, la formation de tissus de granulation, une mobilité réduite, un hématome, une douleur et une diminution de la sensation. Si les patients sont libérés des soins de leur chirurgien et ne sont pas locaux, ils devraient consulter leur fournisseur de soins primaires tous les trois mois au cours de la première année.
Certaines des complications les plus courantes sont énumérées ci-dessous. Différentes techniques et approches peuvent avoir différents niveaux de complexité. Différents chirurgiens peuvent également avoir des taux de complications différents; il est utile de comprendre quelles procédures les différents chirurgiens effectuent, leur expérience, la fréquence à laquelle ils effectuent ces procédures et les taux de complications.
Complications immédiates / précoces (dans un délai d’un mois) après une phalloplastie du lambeau libre ou pédiculée
Les infections des plaies surviennent généralement dans les premières semaines suivant la chirurgie et peuvent se présenter sous forme de cellulite, d’infection fongique ou des deux. Les antibiotiques et la crème antifongique sont généralement suffisants pour le traitement. Dans certains cas, des antibiotiques intraveineux peuvent être nécessaires.
La rupture de la plaie est fréquente et se produit généralement aux points où plusieurs lignes de suture se rencontrent (jonction périnéale-scrotale et base du phallus). La plupart des problèmes de dégradation des plaies peuvent être gérés avec des soins locaux des plaies (changements de pansement humide à sec) à mesure que les plaies guérissent par intention secondaire. Certaines lésions de la plaie peuvent nécessiter un débridement, et moins peuvent nécessiter une greffe de peau ou d’autres interventions chirurgicales pour fermer la plaie.
Difficultés de cathéter urinaire se présentent sous la forme d’un cathéter bouché ou de spasmes de la vessie. Ceci est géré en s’assurant qu’il n’y a pas de plis ou de torsions dans le tube, en rinçant le cathéter et en prenant des médicaments antispasmodiques (anticholinergiques). Les infections des voies urinaires (IVU) dans le cadre d’un cathéter urinaire peuvent se développer et se présenter avec une constellation de symptômes, notamment une urine trouble, une urine odorante, une augmentation des spasmes de la vessie ou des fuites autour du cathéter. Ces symptômes peuvent ou non se manifester par de la fièvre ou d’autres symptômes systémiques. Si un patient ne présente pas une constellation de ces symptômes, il est peu probable qu’il s’agisse d’une véritable infection urinaire, même si l’analyse d’urine (UA) et la culture d’urine (UCx) démontrent des résultats de laboratoire compatibles avec l’infection.
La perte du lambeau est rare et se produit généralement en raison d’une erreur technique (suture microchirurgicale mal placée ou déformation / compression du pédicule vasculaire). La perte des volets se produit généralement dans les 72 premières heures et, si elle est reconnue tôt (en quelques heures), elle peut être récupérée par un retour en salle d’opération. Au retour au bloc opératoire, le drainage d’un hématome comprimant le pédicule vasculaire, la révision de l’anastomose artérielle ou veineuse, ou dans certains cas une thrombectomie mécanique avec des cathéters à ballonnet ou l’instillation d’un activateur tissulaire du plasminogène (tPA) dans le lambeau peuvent sauver un lambeau de la perte. Même avec ces mesures, une perte partielle ou complète du volet est possible. Les états hypercoagulables peuvent prédisposer un patient à la coagulation après une chirurgie et à la perte de lambeaux. Des troubles de la coagulation non diagnostiqués tels que le facteur V Leiden, le syndrome des antiphospholipides, la mutation du gène de la prothrombine G20210A, un déficit en antithrombine III, un déficit en protéines C et S et une hyperhomocystéinémie doivent être envisagés en cas de thrombose du lambeau.
Des hématomes du bassin ou de l’aine peuvent survenir et peuvent être gérés par des drains ou nécessiter un drainage chirurgical. Bien que la prophylaxie médicale de la thrombose veineuse profonde avec de l’héparine non fractionnée ou du lovenox puisse exposer le patient à un risque plus élevé de formation d’hématome, ce risque doit être mis en balance avec le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Des modèles d’évaluation des risques existent pour aider à déterminer les modalités d’anticoagulation périopératoires individualisées. Bien que ces évaluations des risques soient généralement effectuées par des chirurgiens, les fournisseurs de soins primaires connaissant le risque accru de thromboembolie ou de saignement périopératoire d’un patient doivent en informer les chirurgiens avant l’opération.
La lésion rectale est une complication rare mais grave. La partie vaginectomie de la procédure consiste à développer un plan entre la paroi postérieure du vagin et la paroi antérieure du rectum. Une lacération avec des ciseaux ou un cautérisation peut causer cette blessure. Une lésion accidentelle de la paroi rectale peut se présenter de manière aiguë (immédiatement connue et réparée) ou subactionnelle (quelques jours à quelques semaines plus tard). La reconnaissance d’une lésion rectale dans la période subaiguë peut être basée sur des symptômes constitutionnels de fièvre, de frissons, de malaise ou de symptômes plus manifestes de septicémie. La partie du rectum dans le champ chirurgical est extrapéritonéale, de sorte que des douleurs abdominales ou des signes péritonéaux seraient inhabituels. Le drainage des selles des incisions périnéales, du scrotum ou de la base du phallus indique la formation d’une fistule entre la paroi rectale et la peau. De telles plaies nécessitent une hospitalisation et une intervention chirurgicale générale dans le plan de soins. Une colostomie à court terme peut être nécessaire pour détourner le flux fécal et permettre à la fistule de se fermer. Le lavage d’un abcès pelvien et la fermeture de la fistule rectale, avec cicatrisation secondaire de la plaie peuvent être nécessaires.
Les complications à long terme après une phalloplastie du lambeau libre ou pédiculaire
Les sténoses urétrales se présentent généralement 6 à 12 mois après la chirurgie avec des symptômes de faible courant, de fatigue avec la miction et parfois de fistules concomitantes secondaires à une obstruction distale de la sténose. Cela nécessitera une intervention chirurgicale avec dilatation ou urétroplastie.
La contraction et la cicatrisation de la plaie sont des complications qui surviennent chaque fois que la peau est coupée, mais leur degré de survenue est très variable d’un patient à l’autre. Certains patients forment une cicatrice plus robuste que d’autres. Toutes les cicatrices se contractent avec le temps lorsque les myofibroblastes de la plaie deviennent actifs au cours des 2 à 9 premiers jours. La contracture de la plaie est un mécanisme naturel pour diminuer la taille du défaut, diminuant la surface effective qui doit être guérie. Cependant, la contracture de la plaie peut entraîner une distorsion des tissus environnants et des défauts de contour. Les plaies qui se ferment par intention secondaire montrent plus de contracture que de fermeture primaire.
Les cicatrices peuvent être des lignes fines, ou peuvent s’élargir ou devenir « orgueilleuses » (hypertrophiques), voire dépasser les frontières de la cicatrice (chéloïde). Les cicatrices hypertrophiques peuvent être révisées avec succès par excision et refermeture avec des mesures de réduction de la tension cutanée pour diminuer la récurrence. Les chéloïdes se produisent rarement, souvent chez les personnes prédisposées à la formation de chéloïdes. La récurrence des chéloïdes après une simple excision et une fermeture est très élevée (au moins 70%). Les injections de stéroïdes, les pansements en silicone et compressifs et la radiothérapie ont été proposés comme modalités de traitement, avec des améliorations limitées des taux de récidive.
Le tissu de granulation est commun au site donneur autour et à l’intérieur du greffon cutané. Son apparence représente une prolifération surexubérante de fibroblastes et de petits vaisseaux sanguins. La plupart des tissus de granulation peuvent être traités avec une application topique de nitrate d’argent appliquée périodiquement au cours de plusieurs visites au bureau, au besoin. Le nitrate d’argent peut entraîner une décoloration foncée des tissus traités, qui peut persister pendant des semaines à des mois. Cependant, le tissu de granulation nécessite rarement un traitement plus impliqué.
L’aplatissement de la couronne peut survenir à l’occasion et peut nécessiter une chirurgie de révision effectuée en même temps que la chirurgie de la 2e étape (généralement une implantation pénienne et testiculaire)
Implants érectiles
Environ neuf mois après la création du pénis, le patient peut avoir un implant pénien placé pour permettre la rigidité de la pénétration. Actuellement, il n’existe aucun implant approuvé par la FDA spécialement créé pour les patients transgenres. En tant que tels, les implants créés pour les hommes non transgenres atteints de dysfonction érectile sont fixés de manière rigide à l’os pubien. Les complications peuvent inclure l’infection et l’érosion.
L’infection est la complication la plus fréquente de l’implant pénien. Les antibiotiques pré et post op réduisent le risque, ainsi que la technique stérile peropératoire. Si un implant est infecté, il doit généralement être retiré. Un nouvel implant peut être remplacé six mois plus tard.
L’érosion se produit lorsque l’implant fait saillie à travers la peau du phallus ou de l’urètre. La présence de sensation dans le phallus et le fait d’éviter un implant trop grand réduisent le risque d’érosion. Comme pour l’infection, l’érosion d’un implant nécessite une ablation chirurgicale.
Dysurie
Si un patient récemment atteint de phalloplastie postopératoire a une dysurie, la meilleure approche consiste à obtenir une culture d’urine. L’analyse d’urine est peu utile car les globules blancs et rouges peuvent être détectables chez les patients postopératoires normaux pendant des mois après la reconstruction. Si une culture d’urine est positive, l’infection doit être traitée avec des antibiotiques spécifiques à la culture. S’il est négatif, le coupable le plus probable est une sténose urétrale, qui doit être évaluée par le chirurgien qui a effectué la phalloplastie, ou en cas d’indisponibilité, un urologue local.
Métoïdioplastie
La métoïdioplastie (métaoïdioplastie) est un mot grec qui signifie « vers les organes génitaux masculins. »La testostérone provoque la croissance du clitoris; la métoïdioplastie utilise uniquement du tissu local (pas de greffe) pour créer un phallus plus petit de 1 à 3 pouces avec une circonférence d’environ la taille du pouce de quelqu’un. Les patients peuvent choisir d’avoir un urètre placé dans le phallus, mais tous les patients ne choisissent pas de le faire. Un scrotum peut également être créé à partir des grandes lèvres et une vaginectomie peut être réalisée. La métoïdioplastie étant une procédure plus courte, une hystérectomie est parfois réalisée en même temps que la métoïdioplastie. Certains chirurgiens peuvent utiliser des expanseurs de tissus pour créer le scrotum, tandis que d’autres ne le trouvent pas nécessaire. Les implants testiculaires sont généralement placés à une deuxième étape environ 4 mois plus tard. Bien que le phallus ne soit pas assez grand pour accepter un implant pénien, des érections sont possibles car la procédure implique l’utilisation du clitoris natal et d’autres tissus génitaux.
Les complications associées à la métoïdioplastie sont très similaires à la phalloplastie par lambeau libre, à l’exception de la perte de lambeau car aucun lambeau n’est utilisé. La dégradation de la plaie, l’infection, la sténose urétrale et la fistule sont toutes observées dans des sites anatomiques similaires à ceux de la phalloplastie par lambeau libre, bien que l’incidence soit plus faible lors de la métoïdioplastie. Des risques tels que l’aplatissement coronal ne se produisent pas lors de la métoïdioplastie, car la couronne ne nécessite pas de sculpture lors de la métoïdioplastie. Prise en charge des complications similaires à celles décrites dans la section phalloplastie.