Antibiootit, QT-ajan pidentyminen, TdP ja äkkikuolema: fakta tai fiktio

numero: syyskuu 2017

Lisää aihe SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

ota vastaan sähköposti, kun uusia artikkeleita on julkaistu

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostia, kun uusia artikkeleita on lähetetty .

tilaa

lisätty SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

olet lisännyt hälytykset onnistuneesti. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä

olet lisännyt hälytykset onnistuneesti. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Back to Healio

emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos sinulla on edelleen tämä kysymys, ota yhteyttä [email protected].
Back to Healio

yli vuosikymmenen ajan lukuisat tutkimukset ovat ilmoittaneet, että makrolidi-ja fluorokinoloniantibiooteilla on ollut yhteys QT-ajan pitenemiseen, kääntyvien kärkien takykardiaan ja äkkikuolemien lisääntymiseen.

useilta antibiooteilta on evätty FDA: n markkinahyväksyntä, ja kolme (grepafloksasiini, sparfloksasiini ja temafloksasiini) on poistettu markkinoilta kääntyvien kärkien takykardian (TDP) ja lisääntyneen sydänkuolleisuuden vuoksi. Vuonna 2013 FDA vaati makrolidien ja fluorokinolonien (erytromysiini, klindamysiini, atsitromysiini, siprofloksasiini, levofloksasiini ja Moksifloksasiini) pakkausmerkinnöissä varoituksia todistusaineiston pakottavan luonteen ja vahvuuden vuoksi.

FDA: n tutkijat kirjoittivat New England Journal of Medicine-lehdessä, että ”tiedot viittaavat tappaviin rytmihäiriöihin, jotka johtuvat QT-ajan pidentymisestä atsitromysiinin, muiden makrolidien ja fluorokinolonien käytön yhteydessä.”Koska näitä lääkkeitä tiedetään käytettävän liikaa, kirjoittajat lisäsivät myös,” tämän mahdollisuuden pitäisi saada lääkärit pysähtymään, kun he harkitsevat antibakteeristen lääkkeiden määräämistä, erityisesti potilaille, joilla on ennestään riskitekijöitä tai kliinisiä tiloja, joissa antibakteerisesta lääkehoidosta on vain vähän hyötyä.”

voidaan kysyä, miksi FDA ei yksinkertaisesti poistanut näitä lääkkeitä markkinoilta, kuten se teki 14 muun TdP: tä aiheuttavan lääkkeen kanssa, jotka poistettiin vuoden 1990 jälkeen? Vastaus: Markkinoilta poistaminen ei ole vaihtoehto, koska niiden teho on korkea, tehokkaista antibiooteista on maailmanlaajuinen pula ja antibioottiresistenssi on kasvava ongelma.

ristiriitaisten turvallisuusraporttien ymmärtäminen

huolimatta lukuisista päinvastaisista todisteista kolmessa tuoreessa julkaisussa ei havaittu makrolidien ja fluorokinolonien suurentunutta sydänriskiä. Tällaiset ristiriidat lääketieteellisessä kirjallisuudessa, varsinkin kun niistä kerrotaan maallikkolehdissä, voivat aiheuttaa sekaannusta potilaille ja aiheuttaa kysymyksiä, joita lääkemäärääjien on ymmärrettävä ja oltava valmiita käsittelemään potilaidensa kanssa. Vaikka tutkimukset voivat vaikuttaa ristiriitaisilta, niiden erot voidaan usein selittää (esim.siksi, että ne ovat tutkineet eri potilasryhmiä). Sydämen kannalta nämä lääkkeet ovat huomattavan turvallisia suurimmalle osalle niistä kymmenistä miljoonista potilaista, jotka käyttävät niitä vuosittain. Kuitenkin suhteellisen pienelle osajoukolle yksilöitä, jotka eivät useinkaan ole aina edustettuina näissä tutkimuksissa, nämä lääkkeet antavat selkeän riskin TdP: lle ja äkkikuolemalle.

otetaan esimerkiksi atsitromysiini, lääke, jota käyttää turvallisesti yli 55 miljoonaa yleisesti tervettä ihmistä vuosittain. Pelkästään tämän lääkkeen avulla arvioidaan tapahtuvan vuosittain useita tuhansia ylikuolemia. Nämä kuolemat ja raportoidut TdP-tapaukset ovat yleensä potilailla, joilla on selkeästi määritellyt riskitekijät (hypokalemia, hypomagnesemia, naissukupuoli, bradykardia, korkea ikä, rakenteellinen sydänsairaus ja/tai samanaikainen hoito muilla QT-aikaa pidentävillä lääkkeillä). Nämä ovat pohjimmiltaan samoja riskitekijöitä, jotka edistävät repolarisaatioreservin vähenemistä, ja niiden on todettu olevan tärkeitä lähes jokaiselle lääkkeelle, jonka tiedetään aiheuttavan TdP: tä.

kolmessa tuoreessa tutkimuksessa, joissa ei löydetty makrolideilla tai fluorokinoloneilla TdP: n nousua tai äkkikuolemaa, on tiettyjä yhteisiä piirteitä. He ovat suurimmaksi osaksi tutkineet takautuvasti hyvin terveitä väestöryhmiä, joissa esiintyy vain vähän kuolemantapauksia, ja heidän joukossaan oli potilaita, joilla oli vain vähän, jos lainkaan, tunnettuja TdP: n riskitekijöitä. Lisäksi toisin kuin tutkimuksissa, joissa havaittiin näiden lääkkeiden lisääntyneen kuolleisuuden, eräässä tutkimuksessa oli suuri virhe sen suunnittelussa. Tutkimuksessa verrattiin atsitromysiiniä käyttäneiden potilaiden kuolleisuutta kuolemiin vertailukohortissa, johon kuului levofloksasiinia, yhtä QT-aikaa pidentävää ja kuolleisuutta lisäävää antibioottia, saaneita potilaita.

näiden viimeaikaisten tutkimusten tulokset eivät voi kumota sitä valtavaa määrää johdonmukaista näyttöä, joka osoittaa, että nämä lääkkeet voivat aiheuttaa TdP: tä potilailla, joilla on tunnettuja riskitekijöitä. FDA: n antamat varoitukset perustuvat lukuisista luotettavista lähteistä peräisin olevan näytön huolelliseen analyysiin, ja ne on otettava huomioon, kun lääkärit määräävät näitä lääkkeitä potilaille, joilla on suuri riski TdP: lle. Koska laboratoriotutkimuksissa, kliinisissä tutkimuksissa, TdP: n tapausraporteissa ja FDA: n Haittavaikutusraporttijärjestelmässä on erittäin merkittäviä signaaleja, CredibleMeds-verkkosivusto listaa nämä antibiootit ”tunnettu riski TdP: lle” – kategoriaan.

TdP-riskin hallinta määrättäessä

määrättäessä lääkkeitä on otettava huomioon lukuisia seikkoja. Harva lääkäri, jos kukaan, pystyi muistamaan kaiken, mitä heidän määräämiensä monien lääkkeiden alati kasvavissa tuoteselosteissa on. Kuvassa 1 on yhden yleisimmin määrätyn antibiootin, atsitromysiinin, pakkausseloste. Sponsori ja FDA ovat sisällyttäneet kaikki tiedot, joita ne pitävät arvokkaina määrääjille, mikä on valtava asiakirja, jossa on yli 1000 faktaa. Mainintaa atsitromysiinin riskistä aiheuttaa mahdollisesti kuolemaan johtavaa TdP: tä (punaisessa ympyrässä) on vaikea löytää ilman suurennuslasia.

Kuva 1. QT varoitus ja varotoimi atsitromysiinin tuotteen etiketissä punaisella ympyrällä. Etiketissä on 14 106 sanaa ja yli 1 000 faktaa, jotka ovat tärkeitä lääkkeen turvallisen ja tehokkaan käytön kannalta. Voit katsoa suuremman kuvan klikkaamalla kuvaa.

lähde: kuva: Raymond L. Woosley, MD, PhD; painettu luvalla.

kliinistä päätöksentekoa tukevia järjestelmiä kehitetään auttamaan lääkäreitä hallitsemaan lukemattomia huumetietoja ja sähköisessä potilaskertomuksessa olevia tärkeitä tietoja. Mayo Clinicin, Indianan yliopiston ja Banner Health hospitalsin tietokoneet laskevat QT-riskipisteet keräämällä tietoja potilaiden riskitekijöistä ja lähettämällä neuvontoja auttamaan lääkäreitä hoitamaan potilaita, joilla on suuri riski saada TdP. Kuvassa 2 luetellaan Indianan yliopistossa kehitetyt QT – riskipisteet, jotka ovat nyt käytössä siellä ja bannerin terveydenhuoltojärjestelmässä. Näiden järjestelmien on todettu vähentävän riskipotilaille määrättävien lääkkeiden määrää, joilla on TdP-potentiaalia. Vaikka nämä tulokset ovat rohkaisevia, seuraava tärkeä askel on tutkia näiden järjestelmien vaikutusta kliinisiin tuloksiin.

Kuva 2. Kliinisesti validoitu Tisdale QT risk score TDP-riskiä sairastavien sydänhoitopotilaiden tunnistamiseksi.

lähde: mukautettu: Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Tulokset. 2013; doi:10.1161/KIERTOKOHTEITA.113.000152.

riskipotilaiden tunnistamiseksi nämä kliinisen päätöksenteon tukijärjestelmät käyttävät CredibleMeds-verkkosivustolla olevia luetteloita lääkkeistä, jotka voivat pidentää QT-aikaa ja/tai aiheuttaa TdP: tä. Luetteloihin on vapaa pääsy ei-kaupalliseen käyttöön, potilaiden hoitoon ja tutkimuskäyttöön www.crediblemeds.org tai ilmaisessa älypuhelinsovelluksessa, jonka voi ladata Applen (iOS), Google Playn (Android) tai Windows Mobilen verkkosivustoilta. Sairaalat tai terveydenhuoltojärjestelmät, jotka haluavat käyttää Qt-lääkkeitä osana kliinistä päätöksentekoa tukevia järjestelmiään, voivat tehdä sen crediblemedsin kehittämän Online-sovellusrajapinnan kautta FDA: n Safe Use Initiativen ja Bert W. Martin Foundationin tuella.

turvallisen lääkemääräyksen tavoite

yhteenvetona voidaan todeta, että lääkärin ei tulisi epäröidä määrätä makrolidi-tai fluorokinoloniantibiootteja, jos se on selvästi aiheellista.

• Inghammar M, et al. BMJ. 2016;doi: 10.1136 / bmj.i843.
• Mosholder AD, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056/NEJMp1302726.
• Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014;doi: 10.1370 / afm.1601.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2004; doi:10.1056/NEJMoa040582.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2012; doi:10.1056/NEJMoa1003833.
• Sorita A, et al. J Am Med Inform Assoc. 2015; doi:10.1136/amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056/NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Tulokset. 2013;doi: 10.1161 / kiertotietä.113.000152.
• Trac MH, et al. CMAJ. 2016;doi: 10.1503 / cmaj.150901.

• lisätietoja:
• Raymond L. Woosley, filosofian tohtori, on biolääketieteen tietotekniikan ja lääketieteen professori ja Flinn-säätiön Vieraileva tutkija College of Medicine-Phoenixissa Arizonan yliopistossa. Hän on CredibleMeds-verkkosivuston voittoa tavoittelemattoman sponsorin AZCERTIN puheenjohtaja. Woosley on myös Cardiology Todayn toimituskunnan Practice Management and Quality Care-osaston jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].

Tilinpäätöstiedotteet: woosley raportoi, ettei olennaisia tilinpäätöstiedotteita ole.