Back pain during growth

Epidemiology

degeneratiiviset selkärankavaivat ja kipu muodostavat yli 50% kaikista kroonisista kipuvaivoista kehittyneissä maissa ja muodostavat suurimman osan niistä arviolta 5 miljardista Sveitsin frangista, jotka Sveitsissä käytetään krooniseen kipuun vuodessa . Tähän sisältyvät työkyvyttömyydestä, ennenaikaisesta eläkkeestä ja siihen liittyvistä terveydenhoitokustannuksista (kuntoutus, leikkaus) aiheutuvat kustannukset. Tuleva väestökehitys, jossa ikääntyneiden osuus kasvaa, korostaa tätä asiaa entisestään.

kokoscreen kokoscreen

kokoruutu

fullscreen fullscreen

fullscreen fullscreen

ainakin kerran esiintyvyys ihmisellä on 60-80%, keski-ikäisellä 1 vuoden esiintyvyys 40%, päivällä esiintyvyys 14% ja toistuvuus noin 70% .

lasten selkärankalääkäreiden yleisvaikutelma on se, että yhä useammat pääasiassa nuoret kärsivät selkäkivuista, jotka liittyvät staattisiin fyysisiin toimintoihin, kuten pitkään seisomiseen, istumiseen tai painojen nostamiseen päivittäisten toimintojen aikana. Kasvun aikana esiintyvien selkäkipujen vuosittainen esiintyvyys kasvaa 11-vuotiaana 12 prosentista 15-vuotiaana 22 prosenttiin ja ainakin kerran esiintyvyys 12 prosentista 50 prosenttiin. Vuonna 2002, 1,400,000 lapset ja nuoret koodattiin selkäkipu Saksassa (Dorsalgie M54, Saksan väestö on noin 82 miljoonaa) aiheuttaa hoitokustannuksia 100s miljoonia euroja. Tiedot kehon pituuden, painoindeksin ja selkäpakkausten merkityksestä ovat ristiriitaisia . Korkean tason urheilutoiminnan roolin selkeyttäminen on tärkeää terapian, riskinarvioinnin, luonnonhistorian, uraohjauksen ja pitkän aikavälin tulosten osalta.

luonnonhistorian tutkimuksissa positiivinen yhteys urheilun ja selkäkipujen välillä pätee myös poikiin . Tietyn urheilutoiminnan biomekaaninen vaikutus, harjoitustuntien määrä ja ikään liittyvä Mekaaninen kestävyys ovat kuitenkin merkittävämpiä kuin sukupuoli: Laajassa epidemiologisessa tutkimuksessa (n = 26 766) viikoittainen harjoittelu >6 tuntia aiheutti enemmän selkäkipuja kuin ei lainkaan tai kohtalaista urheilua (30%) ja vielä enemmän (40%) >12 tuntia . Urheilijan selkäkipu voi olla urheilusta riippumaton tai osittain tai kokonaan sen aiheuttama. Korkeissa huippu-urheilussa, mukaan lukien lannerangan hyperextension-kierto hetkiä (voimistelu, golf, rugby, sulkapallo, Lentopallo) on suurin riski . 7 viikon prospektiivinen tutkimus Elite rhythmic gymnasts paljasti uusia esiintyviä selkäkipu 86% kaikista urheilijoista .

Spinal growth

spinal growth anatomian ja fysiologian perusteellinen ymmärtäminen on ehdoton edellytys, kun nähdään nuoria selkäkipupotilaita, sillä useimmat lasten ja nuorten selkävaivat liittyvät siihen. Pitkittäisselkä kasvaa yhteensä 48 kasvulevyllä. Kuten pitkä luun kasvu, enchondral luutuminen tapahtuu ylä-ja alapäässä jokaisen selkärangan kehon. Korkea aktiivisuus tapahtuu heti syntymän jälkeen 5-vuotiaaksi ja myöhemmin puberteaalinen kasvupyrähdys noin menarche tytöillä ja ääni rikkoutuminen pojilla. Yhteensä istumiskorkeus moninkertaistuu kertoimella 2,6 syntymästä aikuisuuteen. Selkärangan huippunopeuden osuus kasvaa useita senttejä vuodessa . Koska raajat käyvät läpi aikaisemman kasvupyrähdyksen ja myös pysähtyvät aikaisemmin kasvamaan (tytöt 14-vuotiaina, pojat 16-vuotiaina) kuin selkäranka ja rintakehä, kehon mittasuhteet muuttuvat jatkuvasti samoin kuin kehon paino, lihasvoima ja lihasten pituus. Niin sanotusti yksittäisessä biomekaanisessa tilanteessa tapahtuu jatkuva muutos erityisesti puberteetin kasvupyrähdyksen aikana. Vaikka todisteita ei ole, voimme olettaa, että lihasvoima ja proprioseptiset kyvyt ovat aina askeleen jäljessä luisesta kasvun liikkeellepanevasta voimasta.

tämän seurauksena, eikä ole yllättävää, erityisesti nuoret näyttävät olevan alttiimpia lihasten ylikuormitukselle ja toimintakivulle, jos vaatimukset ovat kovat (huippu-urheilu) tai yksilön fyysinen kunto on huono (korkea TV-tai PC-aika). Näiden dynaamisten biomekaanisten patogeenisten tekijöiden lisäksi myös itse kasvuvyöhykkeistä tulee murrosiässä locus minoris resistentiae, koska ne ovat mekaanisesti vähemmän vastustuskykyisiä kuin takavuosina. Koska kuormitus anterior selkärangan kasvaa, erityisesti korkean tason urheilu aksiaalinen kuormitus ja eteenpäin taivutus kuten alppihiihto, voimistelu tai soutu ja koska suurempi koulutus intensiteetti murrosiässä (ja myös halukkuus ottaa riskejä, lähinnä pojat), levy herniation kautta kasvulevyn, avulsion murtumia tai kasvua moduloiva vaikutuksia (kuva. 1) voi tulla ilmi paljon suurempi esiintyvyys korkean tason urheilijoita. On huomattava, että – toisin kuin luu-rustoisen kasvulevyn Mekaaninen kestävyys ei muutu urheilun myötä, vaan sen määräävät yksilölliset geneettiset edellytykset.

biomekaanisten vaikutusten ja kasvavan selkärangan välinen vuorovaikutus

tekijän pediatrisen selkärankaklinikan päivittäisten kokemusten perusteella uskomattoman huonoon kuntoon liittyvät toistuvat selkäkivut ovat nouseva ongelma nuorten keskuudessa. Itsetuntemuksen puute ja vaikeus asentaa säännöllistä liikuntaa yhä liikkumattomammalle nuorelle väestöllemme voi muodostua terveydenhuollon aikapommiksi. Toisaalta intensiivinen urheiluharjoittelu on tunnettu riskitekijä selkäkipujen kehittymiselle . Kuitenkin pitkällä aikavälillä tapahtuu vain harvoin parantumattomia vaurioita, ja kasvun aikana urheilusta saatavat hyödyt elinikäisen kohtalaisen aktiivisuuden laukaisevana tekijänä voivat olla etusijalla . Useimmilla potilailla on ollut useita viikkoja selkäkipua istumisen yhteydessä tai urheilun jälkeen ilman morfologista röntgenkorrelaattia (toiminnallinen kipu). Kliininen tentti voi paljastaa useita indurated alueilla erector trunci lihas (myogeloosi) ja lumbopelvic alueella.

pääasiassa kahdesta kolmeen viikkoa kestävä konservatiivinen hoito on yleensä onnistunut helpottamaan kipua: sopeutumista fyysiseen toimintaan, hierontaa ja lihasten vahvistamista. Toiminnallisessa kivussa ja huonossa fyysisessä kunnossa oireet voivat kuitenkin aluksi jopa pahentua fysioterapialla. Haasteena onkin pitää potilas tottelevaisena ja asentaa ohjelma, jossa on ohjattuja kotiharjoituksia. Tämä toinen jakso kestää yleensä useita kuukausia. Pitkällä aikavälillä toissijaiset ennaltaehkäisevät ja pidemmälle menevät toimenpiteet, kuten elämäntapamuutos, mukaan lukien säännöllinen, elinikäinen liikunta, Painonhallinta, optimoitu ravitsemus ja tupakoinnin lopettaminen, ovat pakollisia.

jos paranemista ei tapahdu 2-3 kuukauden konservatiivisen hoidon aikana, on kyseenalaistettava alkuperäinen diagnoosi, tutkittava potilas uudelleen ja laajennettava diagnostista tutkimusta.

kasvavien yksilöiden tuki-ja liikuntaelimistön kehitykseen vaikuttavat voimakkaasti urheilupesifiset ulkoiset voimat, jotka yhdessä geneettisten tekijöiden kanssa aiheuttavat kasvavan selkärangan biologisen vasteen (orgaaninen sairaus), joka voi olla kivulias tai ei.

nikamia kuormittaa kahdentyyppinen voima: a. niihin suoraan työntyvät lihakset ja B.nikamakeskukseen kohdistuva voima ja momentti välilevyn ylä-ja alapuolella. Tämä johtaa jousto-ja pidennysmomentteihin, puristusvoimiin, leikkausvoimiin, kaatumiseen liittyviin iskuihin, nopeisiin kiihtyvyyksiin/hidastuvuuksiin, joiden suuruus ja toistojen määrä vaihtelevat tietyn välin aikana. Kasvu-levy-levyyhdisteeseen vaikuttavat suuret voimat selittävät suurimman osan kasvun aikaisista selkävaivoista: Scheuermannin tauti, diskapatiat, spondylolyysi, murtumat ja skolioosi.

Kasvuvyöhykkeen etuosaan kohdistuva lisääntynyt paine aiheuttaa endokondriaalisen luutumisen, joka on samankaltainen kuin Blountin taudissa, mikä on eläinkokeissa todettu patogeeninen periaate . Rasittava liikunta voi aiheuttaa rakenteellisia poikkeavuuksia: ilmaantuvuus selkäkipu, MRI poikkeavuudet ja suuremmat kulmat rintakehä kyfoosi ja lannerangan lordoosi liittyy enemmän kumulatiivinen harjoitteluaika ja laji urheilu: voimistelijat näyttävät suurimmat muutokset, kun taas urheiluvaikuttamisen puute näyttää pienimmät muutokset . Ligamentaalinen leväperäisyys ja matala yksilön fysiologinen maksimaalinen alaraajojen lannerangan ojennusliikkuvuus urheilussa maksimaalisella lannerangan ojennuksella ovat muita riskitekijöitä . Lisäksi, spondylolyysiä, levytilan kaventuminen tai epävakautta ovat osoittautuneet riskitekijöitä alaselkäkipu urheilijoilla .

korkeatehoisilla nuorilla alppihiihtäjillä eteenpäin taivutetun kasvavan selkärangan liiallinen toistuva suuri aksiaalinen kuormitus voi ylittää kasvuvyöhykkeiden Mekaanisen kestävyyden, mikä johtaa iskeemiseen nekroosiin rustopään alla ja diskaalin herniatioon selkärangassa (Schmorl ’ Sch-solmut), etupään leesioihin ja levytilan kaventumiseen, jota kutsutaan Scheuermannin taudiksi . Kliinisesti rintakehä hyperkyfoosi tai litistyminen lannerangan näkyy. Selkäkipuja esiintyy paljon tällaisten näkyvien röntgenpoikkeavuuksien yhteydessä, lähinnä jos niitä esiintyy rintakehän ja lannerangan alapäässä .

normaali rintakehän kyfoosi ei saa olla yli 45-50° kulmauksessa, ja sen on kyettävä suoristumaan takaruumiin ojentajien täydellä aktivoinnilla tai passiivisella manipuloinnilla, esimerkiksi nostamalla runkoa alttiissa asennossa. Huonolle ryhdille on tyypillistä, että se on täysin korjattavissa normaaliksi. Kliinistä hyperkyfoosia havaitaan 15%: lla ja radiologisesti 6%: lla. Toisin kuin sen enimmäkseen ”esteettinen” näkökohta rintarangan, lannerangan Scheuermann tauti on harvemmin, mutta kivulias useammin, liittyy lumbosacral poikkeavuuksia (esim., selkärankahalkio occulta) ja sen esiintyminen vaikuttaa liikuntaa. Kaksosilla tehdyt tutkimukset liittyvät lannerangan paikallisen Scheuermannin taudin perinnöllisiin ja urheiluun liittyviin tekijöihin . Lannerangan röntgenkuvaa ja kliinistä kuvaa kutsuttiin ”epätyypilliseksi Scheuermannin taudiksi”, koska se on ristiriidassa rintarangan” klassisen Scheuermannin taudin ” kanssa liiallisen rasituksen, selkäkivun ja vain yhden tai kahden nikaman rajoittumisen suhteen . Epätavallinen Scheuermannin ilmentymä lumbosacral risteyksessä todistaa rasittavan urheilutoiminnan vaikutuksen kasvavaan selkärankaan (kuva. 2). Yksittäisessä tapauksessa spesifisen aktiivisuuden biomekaanisen vaikutuksen (liikemallit, liikerata, huippukuormitus jne.) suhde urheilijan geneettisiin edellytyksiin (nikaman anatomia, luuntiheys, lihasvoima, proprioseptio) voi olla ratkaiseva lopullisen biologisen vasteen kannalta (kasvun modulaatio, kipu). Esimerkiksi vesihiihtäjissä on radiologista näyttöä etupylvään vaurioista 100%: ssa (!) tapauksissa, joissa kasvuhistoria on ollut yli 9 vuotta rasittava. Nuoret alppihiihtäjät, joilla on toistuvia aksiaalikantoja taivutetussa selkärangassa, ja mäkihyppääjät, joilla on suuret yksittäiset iskut suhteellisen suorassa selkärangassa laskun aikana, osoittavat radiologisia poikkeavuuksia 50%: ssa verrattuna 20%: iin verrokkiryhmässä . Lannelordoosin (lannerangan Scheuermann) menetys, jossa anteriorinen pylväs lyhenee suhteellisesti, kompensoidaan rintarangan aktiivisella litistymisellä, joka johtaa yleiseen ”litteään selkään” ja kipuun.

välilevyn korkeuden menetys, välilevyn signaalin voimakkuuden muutokset ja välilevyn Siirtymä ovat yleisiä oireettomilla yksilöillä, mutta myös yleisempiä urheilijoilla . Korrelaatio välilevyn rappeuman, Schmorlin solmujen ja selkäkivun välillä havaitaan useammin (thoraco-) lannerangan alueella . Akuutit oireelliset muutokset, kuten lannerangan apofyseaalinen murtuma tai akuutit välilevyvammat, tapahtuvat harvoin suuren kuormituksen alla, esimerkiksi painonnostajilla tai voimistelijoilla.

jos jäljellä on merkittävää kasvua (Risser 0–II, <1 vuoden postmenarkaalinen), ahdin voi pysäyttää anteriorisen kasvun estymisen ja kiilamuodostuksen tai jopa osittain kääntää sen, jos Ortoosit on valmistettu hyvin etupylvään purkamiseksi ja niitä käytetään yli 20 tuntia päivässä. Vaikka tieteellistä tietoa on niukasti, kliininen kokemuksemme viittaa ahdin hoitoon progressiivisissa tapauksissa ja / tai selkäkivuissa. Thoraco-lanne-ristiselän Ortoosit tslo laajentaa passiivisesti rintarangan. Suhteellisen joustavalla selkärangalla ja myötämielisellä, vahvalla potilaalla lyhyt lannetuki (Becker brace) on arvokas aktiivinen vaihtoehto rintakehän Scheuermannin tapauksessa: lievällä lannelordoosin vähenemisellä (anteriorinen vatsa huono) potilaan on aktiivisesti laajennettava rintarangan pitääkseen sagittaalitasapainon. Lannerangan Scheuermannin taudissa maksimaalisessa lannelordoosissa oleva tuki antaa yleensä nopean kivunlievityksen ja stimuloi nikamien etukasvua.

Spondylolyysiä (Inter-ticular osion rustokudoksen vika) esiintyy 5-8%: lla länsimaisesta väestöstä (miehen ja naisen suhde 3: 1), joka on hankittu varhaislapsuudessa . Korkea esiintyvyys tietyillä maantieteellisillä alueilla (esimerkiksi Inuiteilla jopa 50%) johtuu todennäköisesti altistavista geneettisistä tekijöistä. On vahva yhteys spina bifida occulta, dysplastinen nikamakaari, ja iso huonompi puoli L4. Se yleisimmin vaikuttaa viides lannenikama itsenäisten bipedal kävelijät kunnianosoituksena pystyssä kävelyä (lannerangan lordoosi), ja siksi ei ole havaittu ei-ambulanssit ja nelijalkaiset eläimet. Seurauksena voi olla kivulias, skintigrafisesti yliaktiivinen väsymysmurtuma, pars-venymä tai pseudartroottinen vika. Se pysyy yleensä oireettomana. Matala lannerangan kipu esiintyy tyypillisesti noin 10% kaikista vaikuttaa pitkään seisoo, kävely tai urheilun aikana, mutta vastaa hyvin konservatiivisia toimenpiteitä, kuten fysioterapia, tilapäinen muuttaminen tai pidättäytyä rasittava urheilu ja piristävä akuutissa ympäristössä.

lannen jännitysalueen kliininen testaus aiheuttaa kipua: lumbosakraalin alueelle keskitetyssä lateraaliröntgenissä näkyy pars: n venymä tai paikallinen skleroosi, joka viittaa paikalliseen mekaaniseen rasitukseen, lyysiin ja paljastaa siihen liittyvän L5: n liukumisen S1: ssä.

MK on indikoitu, jos potilaalla ei ole vastetta konservatiivisiin toimenpiteisiin, radikulaariset hermojuurioireet ja diagnostinen epävarmuus. Vain harvoin on operatiivinen interventio perusteltua, joko suora pars korjaus tai L5S1 fuusio riippuen puuttuminen tai läsnäolo levyn rappeutuminen ja korkea laatu oliteesin. Lannerangan hyperextension ja kierto selkärangan on yhteinen liikkumavara eri urheilulajeissa johtaa korkeampiin spondylolyysiä kuin valvontaa (voimistelu, taitoluistelu, baletti, trampoliini, kolmoishyppy, paini, judo, keihäs, golf, koripallo, soutu, Lentopallo, Uinti rintojen aivohalvaus ja perhonen, Painonnosto) . Lisäksi epäfysiologinen sakraalikuormitus voi aiheuttaa paikallisia kasvuhäiriöitä, sakraalikupolin pyöristymistä, ristiluun rasitusmurtumaa, viisteitä ja ristiselän pedikaaleja . Kivulias spondylolyysi sinänsä ei ole poissulkukriteeri korkean tason urheilussa, kunhan se ei liity korkea-asteen (III, IV) liukastumiseen tai vaikeaan välilevypatologiaan. Jopa 30-80% nuorista yksilöistä, joilla on L5: n spondylolyysi, näyttää L5: n anteriorisen lipsumisen S1: ssä, puolet niistä grade I: stä (alle neljäsosa sakraalitasangosta) . Yksipuoliset viat eivät koskaan johda liukkauteen. Tärkein riskitekijä on pubertaalinen selkärangan kasvupyrähdys ja luultavasti joitakin ei ole selkeästi määritelty anatominen tekijät, kuten sacral anatomia ja sijainti ja läsnäolo/rakenne suoliluun nivelside, mutta se ei liity tyypin tai tason urheilutoimintaa . Eteneminen hidastuu elämän jokaisella vuosikymmenellä.

luisun etenemisen ja alaselkäkivun välillä ei ole yhteyttä, mikä olisi diagnostinen haaste . Näin ollen henkilöt, joilla on vakavampi liukastuminen, voivat pysyä oireettomina ja tunnistamattomina pitkään. Tiivis seuranta säännöllisin röntgenkuvauksin (vuosittain) on pakollista puberteaalisen selkärangan kasvupyrähdyksen aikana. Jos lipsahdus on stabiili, matala-asteinen (II tai vähemmän) ja jos potilas on oireeton, seuranta voidaan lopettaa kaksi vuotta menarken jälkeen (Risser IV, V).

potilailla, joilla on korkea asteinen lipsuminen (III, IV), esiintyy suurta staattista levottomuutta. Kun selkärangan L5 on saavuttanut grade III slip, se menettää tasapainon sacral plateau ja kallistaa osaksi kyphosis, kuten koko selkärangan edellä johtaa etummainen menetys sagittal tasapaino. Harvinaisissa ääritapauksissa (kuva. 3) selkärangan kehon L5 putoaa pois sacral kallion ja sijaitsee anterior ristiluun (spondyloptosis). Jotta pää saataisiin takaisin ristiluun yli, potilas aktivoi kaikki kompensoivat mekanismit: lannerangan hyperlordoosi, rintarangan laajennus (flattening), lantion laajennus. Takaruumiin ojentajan suuri jännitys ja iskukruraalilihasten pysyvä suuri aktiivisuus (mm.hauis femoris, puolimembranosus ja puolitendinosus) voi aiheuttaa selkä-ja reiden kipua, hamstringien lyhentymistä ja eteenpäin taipumisen heikkenemistä. Harvoin hermojuuri L5 aiheuttaa kipua tai motorisen aktiivisuuden menetystä (pudotus jalka), koska venytys tapahtuu hitaasti ja hermojuuri sopeutuu. Innokkaaseen leikkaukseen liittyy kuitenkin tunnetusti huomattava neurologisen vajauksen riski. Fuusio in situ tai hellävarainen osittainen pelkistys on suositeltavaa.

nikamamurtumat ovat suhteellisen harvinaisia lapsuudessa johtuen vielä suhteellisen joustavasta selkärangasta ja harvinaisista suuren nopeuden traumoista. Yleensä potilaat läsnä selkeä historia riittävä trauma ja helppo diagnosoida murtuma. Luuston dysplasiaa sairastavilla potilailla ja cervico-thoracic Junctionissa esiintyvien murtumien toteaminen (kuva. 4) voi olla haastavampi.

skolioosi on selkärangan kolmiulotteinen epämuodostuma, johon liittyy sivusuuntaista kaarevuutta, lähinnä sagittaaliprofiilin litistymistä (anteriorinen liikakasvu) ja kiertymistä poikittaistasossa. Viimeksi mainittu johtaa käyrän kuperalla (ulommalla) puolella olevaan kylkiluuhun tai ristiselkään. Myös koronan tai sagittaalin tasapainon menetys, olkapään korkeusero ja lantion vääristymä voivat ilmetä. Useimmat skolioositapaukset (90%) ovat idiopaattisia (tuntematon etiologia), ne diagnosoidaan murrosiässä (murrosikäinen), niillä on tytöillä (suhde 4:1) ja niillä on yleensä käyrä, johon kuuluu myös oikea rintarauhaskäyrä. Käyriä on kuitenkin useita. Kipu ei ole tyypillinen piirre, ei edes vaikeissa kurveissa. Merkittävä kipu yhdessä skolioottisen epämuodostuman pitäisi lisätä tietoisuutta: skolioosi voi johtua kipua mistä tahansa lähteestä (reaktiivinen), voi esiintyä yhdessä taustalla selkäytimen (syrinx, neurofibroma, kasvain) tai selkärangan (spondylolyysi) patologia tai voi itse olla syy kipu: merkitty thoracolumbar ja tai lannerangan skolioosi voi olla kivulias epäsymmetrisen lihaskuorman vuoksi.

urheiluun tai urheilijaan liittyvät tekijät, kuten toistuva pakotettu lannerangan ylijännitys, luisen kypsymisen viivästyminen amenorrooisilla naisurheilijoilla ja ligamentin löystyminen, voivat edistää kasvuhäiriöitä ja biomekaanista epävakautta (heikot luut ja nivelsiteet, muuttunut kasvu). Tämä-esimerkiksi-voi selittää 10 kertaa suuremman skolioosin esiintyvyyden eliittivoimistelijoilla (n = 100, 12% vs 1, 1%) .

jatko-erotusdiagnoosi

harvinaisten, mutta vaikeiden ja mahdollisesti invalidisoivien tai jopa tappavien selkäkivun syiden diagnosointi kasvun aikana edellyttää suurta epäilyindeksiä, perusteellista historiantutkimusta ja kliinistä tutkimusta, jossa keskitytään kivun, epämuodostumien ja neurologisten vajeiden ominaisuuksiin. Useimmilla kasvavilla selkäkipupotilailla selkäranka on normaali kliinisen tutkimuksen jälkeen.

erityistä huomiota on kiinnitettävä neurologisiin puutteisiin (puuttuvat vatsan refleksit), erityisesti virtsarakon ja suolen toimintahäiriöihin. Nuoret potilaat, joilla on ensisijaisesti diagnosoitu lihassärky, joka ei vastaa konservatiiviseen mittaukseen 1-2 viikon kuluessa, on arvioitava uudelleen.

useimmat patologiat hankitaan. Kuitenkin harvinaisissa tapauksissa synnynnäinen selkärangan ongelma-on se luusto (epäonnistuminen muodostumista), diskal (epäonnistuminen segmentointi) tai selkäytimen voi olla aiheuttava. Synnynnäiset ongelmat ilmenevät yleensä jo varhain. Lannerangan ihomuutokset, kuten naevi, karvaiset laikut ja ihon hymykuopat, voivat viitata selkärangan ja/tai selkäytimen epämuodostumaan. Piilevät selkäytimen poikkeavuudet voivat johtaa selittämättömään selkäkipuun, epätyypilliseen skolioosiin (Kupera vasen rintakehä), horjuvaan kävelyyn, raajakipuun tai – heikkouteen ja – ennen kaikkea-jäykkään tai toistuvaan jalkaterän epämuodostumaan .

Punalippuja muiden diagnoosien kuin lihaskivun, Scheuermannin taudin, spondylolyysin ja skolioosin osalta ovat potilaan ikä <5 vuotta, akuutti trauma, päivittäisen toiminnan rajoittaminen, säteilyttävä kipu, painonlasku, kesto >4 viikkoa, aiempi kasvain, altistus tuberkuloosille, yöllinen kipu ja kuume .

selkärangan ja selkäytimen kasvaimet ovat harvinaisia ja näkyvät vain satunnaisesti tavanomaisissa röntgenkuvissa(kuva. 5). Useimmat niistä ovat hyvänlaatuisia (Osteoidosteoomat, osteoblastoomat, aneurysmaattiset luukystat, jättiläissolukasvaimet, Langerhansin soluhystiosytoosi, osteochondromas). Harvinaisempia pahanlaatuisia kasvaimia (Ewingin sarkooma/PNET, osteosarkoomat) ei esiinny suositelluilla alueilla. Tärkein vaihtoehto diagnoosi kasvain on spondyliitti ja spondylodiscitis. Kuten kasvaimillakin, potilailla esiintyy usein kipua, joka ei liity toimintaan tai yökipua. Negatiiviset laboratoriotulokset (C-reaktiivinen proteiini, erytrosyyttien sedimentaationopeus, valkosolujen määrä) eivät sulje pois infektiota eivätkä positiiviset tulokset sulje pois kasvainta (Ewingin sarkooma!). Joskus vain (toista) koepaloja arvioidaan kokenut patologi paljastaa taustalla patologian.

harvinaisia, mutta mahdollisesti tappavia selkäkivun aiheuttajia ovat krooninen retrokoekaalinen umpilisäkkeen tulehdus, nekrotisoiva faskiitti, psoas-paise ja aneurysmat potilailla, joilla on sidekudossairauksia, kuten Marfanin oireyhtymät .

krooninen kipu

krooninen kipu kasvun aikana on otettava vakavasti ottaen huomioon sen mahdollinen siirtyminen elinikäiseksi taakaksi potilaalle mutta myös yhteisölle: noin joka viides (!) Eurooppalainen aikuinen kärsii kroonisesta kivusta. Luonnontieteellinen tutkimus aikuisista paljastaa kroonisen kivun tuhoisan vaikutuksen sosiaaliseen ja työelämään: lääkärikäyntien ja ilman reseptiä saatavien hoitojen, kuten hieronnan, akupunktion ja fysioterapian, NSAID-lääkkeiden, parasetamolin ja heikkojen opioidien, lisäksi lähes kahdella kolmasosalla potilaista on rajallinen työkyky, 13 prosenttia tarvitsee työpaikan vaihtamista, 19 prosenttia menettää työpaikkansa ja kaksi kolmasosaa käyttää reseptilääkkeitä, mutta vain 2 prosenttia on kivunhallintaan erikoistuneen lääkärin hoidossa . On herättävä ajatus, että kroonisesta kivusta kärsivät lapset saattavat siirtää terveysongelmansa, muuttuneen sosiaalisen käyttäytymisensä ja mahdollisesti heikentyneen koulutuksensa aikuisuuteen. Itse asiassa ei ole näyttöä siitä, että krooninen kipu kasvun aikana tasoittaa tietä elinikäiselle kalliille kipu-uralle, mutta se voi hyvinkin olla niin. Ei voi olettaa, että krooninen kipu on myös (kasvaa?) ongelma lasten terveydenhuollossa. Tällä hetkellä puuttuu kuitenkin riittävä havainnointi, tilat, hoito ja tutkimus. Selkäkipu on numero kolme oire päänsäryn ja vatsakivun takana nuorilla potilailla, joilla on krooninen kipu.

krooninen tarkoittaa, että kipu on kestänyt yli 3 kuukautta tai uusiutuu 3 kuukauden kuluessa . Tämän aikaperusteisen määritelmän lisäksi on olemassa joitakin tärkeämpiä piirteitä, joiden pitäisi lisätä tietoisuutta, jos niitä esiintyy lapsilla ja nuorilla, joilla on selkäkipu: se on itsenäinen sairaus, joka ei ole irronnut mistä tahansa alkuperäisestä laukaisijasta (kuten traumasta, tulehduksesta, kasvuhäiriöstä, kasvaimesta jne.), kivun kesto on odotettua pidempi, kun otetaan huomioon ensisijainen taustalla oleva patologia, voimakkuus ei korreloi ärsykkeen kanssa, se näyttää olevan terapeuttinen haaste, ei vastaa tavanomaisiin hoitotoimenpiteisiin ja se vaatii monitieteistä lähestymistapaa.

kroonisessa kipuluokituksessa ei keskitytä kivun tasoon oireena vaan sen jälkiseurauksiin: se ei välttämättä vaikuta päivittäisiin toimintoihin (taso 1), estä urheiluharrastusta (taso 2) tai aiheuta poissaoloja koulusta (taso 3) .

Saksassa 5-6% lapsista (8-16-vuotiaiden ikäryhmässä 400 000 7,2 miljoonasta!) kärsivät voimakkaista kivuista, joilla on vaikea tai erittäin vaikea rajoitus päivittäisessä elämässä . Sveitsissä tämä vastaisi 27500: aa 500000: sta.

perinteisenä lähestymistapanamme on ollut pääsy intensiiviseen 3-4 viikon jaksoon fysioterapian ohjattua kuntoutusta. 2-3 fysioterapiakertaa päivässä täydennettiin tarvittaessa psykologisella, psykiatrisella, sosiaalisella ja kipupalvelun tuella. Lääkitys koostui lihasten rentouttavista aineista ja steroideihin kuulumattomista antinflammaattoreista.

vaikka onnistuimmekin monissa tapauksissa, pääasiassa korkean tason urheilijoilla, joilla oli lihasvajaus mutta selvät henkilökohtaiset tavoitteet ja strategiat, havaitsimme monia potilaita, joilla oli hallitsemattomia tilanteita, pysyvä korkea kiputaso, kliinisen kuvan ja löydösten välinen epäsuhta, huono menestys ja korkea toistumisaste. Siksi kyseenalaistimme lähestymistapamme, joka perustui ensisijaisesti mukana olevan ortopedisen ryhmän päätöksentekoon. Potilaan havainto kohdistuikin somaattisesti parannettavissa olevaan ongelmaan. Ortopediselle osastolle pääsy lisää tätä asennetta. Radikaalia strategian muutosta vauhditti saksalaisen lasten kiputerapiasäätiön (University and Children ’ s Hospital Witten/Herdecke, professori Zernikow) kehittämä konsepti. Toistaiseksi krooniset kipupotilaat ovat olleet lähes yksinomaan aikuisten lääketieteen ongelma. Lastentaudeissa ja lasten ortopediassa – onkologisia potilaita lukuun ottamatta – se ei ole toistaiseksi saanut laajaa huomiota. Toisin kuin perinteisessä käsityksessä, jossa ortopedinen kirurgi on (somatisoiva) liikkeellepaneva voima, nykyaikainen strategia on multimodaalinen sisältäen samanaikaiset psykoterapeuttiset ja somaattiset menetelmät . Sen tavoitteena on katkaista pitkäkestoisen kivun noidankehä, psykologiset muutokset, muuttunut kivun hahmottaminen, sosiaalinen rappio ja laiminlyönti, jotka ovat muita laukaisevia tekijöitä. Päätavoitteena ei ole kivun poistaminen vaan siitä selviytyminen. Ennen hoitoon ottamista potilaan ja hänen perheensä on täytettävä ikään mukautettu kyselylomake, josta käy ilmi, onko hän oikeutettu tähän prosessiin . Tiivistetyssä kivun kestossa >6 kuukautta, pysyvä kipu >5 numeerisella arviointiasteikolla (0-10), kivun huippu 8 tai enemmän vähintään kaksi kertaa viikossa, yli 5 päivää 20 päivän poissaolosta koulusta ja kipuun liittyvä pistemäärä vähintään 36 lasten kipukyvyttömyysindeksissä ovat keskeisiä muuttujia.

kivusta selviytymisstrategioiden koulutus, psykiatristen samanaikaisten sairauksien hoito, systeemiset ja perhehoitotoimet, vapaaehtoinen interventio ja uusiutumisen ehkäisy muodostavat onnistuneen laitoshoidon moduulirakenteisen kokonaisuuden. Kiputaso, kipuun liittyvä työkyvyttömyys ja poissaolot koulusta vähenevät merkittävästi . Uusiutumisen ehkäisemiseen kuuluu tiivis seuranta kotiuttamisen jälkeen ja toinen laitoshoitosarja useimmissa tapauksissa : kaikki keskeiset muuttujat osoittavat merkittävää paranemista 3 kuukauden kuluttua. Yhteensä 73% kaikista nuorista raportoi kivun voimakkuudessa tapahtuneista merkittävistä muutoksista, vaikka heillä on korkeampi toimintakyky ja passiivisempi kipujen sietokyky kuin lapsilla . Lähes 60 prosenttia pitää tasonsa vuoden seurannassa. Kiinnostavaa on, että tytöillä on korkeampi kiputaso ja korkeampi koulunkäyntivapaus.

lasten ja nuorten kroonisen kivun, erityisesti selkäkivun, tunnettuus lisääntyy tällä hetkellä ortopedien, perhelääkärien, yleislääkärien ja lastenlääkärien keskuudessa. Epidemiologiaan, riskitekijöihin, innovatiivisten hoitostrategioiden kehittämiseen ja niiden tehokkuuden, vaikuttavuuden, kustannus-hyötysuhteen ja pitkäaikaisvaikutusten määrittämiseen aikuisiällä liittyvien verkostojen perustaminen edellyttää korkeaa sosiaalista, lääketieteellistä ja taloudellista prioriteettia.

päätelmät

heikko fyysinen kunto tai kovatasoinen urheilu näyttävät olevan riskitekijöitä yleisimmän toiminnallisen selkäkivun kehittymiselle, erityisesti puberteaalisen kasvupyrähdyksen aikana. Pojilla ja tietyillä urheiluharrastuksilla, joihin kuuluu toistuvia lannerangan hyperextension-pyörimishetkiä tai suuria aksiaalikuormia, on suurempi riski. Useimmissa tapauksissa nuorten urheilijoiden kipu on hankittu. Herkään, suhteellisen heikkoon levykasvulevyyn vaikuttavat suuret voimat johtavat usein määriteltyyn patomorfologiseen kipukorrelaattiin. Säännölliset rutiininomaiset urheilijatarkastukset ovat siis aktiiviurheilijoille pakollisia. Lisäksi on aina oltava valppaana kivun kanssa, joka ei liity fyysiseen toimintaan ja sagittaaliprofiilin muutoksiin. On pidettävä mielessä, että nuorempi ikä ja Punalippu-oireet voivat viitata infektioihin tai kasvaimiin, jotta estetään tuhoisat diagnostiset ja terapeuttiset raukeamiset. Krooninen kipu olisi tunnistettava ja sitä olisi käsiteltävä erillisenä yksikkönä, joka edellyttää multimodaalisia strategioita, mukaan lukien psykologit ja psykiatrit.

Taulukko 1: kivun ominaisuudet: Erotusdiagnoosi
Yökipu	kasvain, infektio
akuutti	spondylolyysi, murtuma
	Diskal herniation
krooninen	Scheuermannin tauti
	psykologinen ongelma
fleksio	Diskaalinen herniatio
Extension	spondylolyysi / Olteesi