Interstitiaalinen nefriitti

ongelman kuvaus

se, mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

interstitiaalinen nefriitti johtuu yleensä lääkkeistä ja aiheuttaa noin 10% akuuteista munuaisvauriotapauksista (AKI). Yleisimmät lääkkeet ovat antibiootit (kefalosporiinit ja kinolonit), tulehduskipulääkkeet, H2-antagonistit ja bisfosfonaatit. Harvinaisempia syitä ovat infektiot ja systeemiset sairaudet. Interstitiaalisen nefriitin esiintyvyys on todennäköisesti aliarvioitu, koska Akille tehdään harvoin munuaiskoepaloja ja kliiniset ominaisuudet ovat epäspesifisiä.

kliiniset ominaisuudet

interstitiaalinen nefriitti kehittyy muutaman viikon kuluessa lääkealtistuksesta. Sen kehittymisen ja kumulatiivisen annoksen välillä ei ole yhteyttä. Potilaat, joilla on oireita turvotuksesta, verenpaineesta, alentuneesta virtsanerityksestä ja Akista. Allergisten ilmiöiden klassiset ilmenemismuodot, kuten ihottuma, artralgiat, kuume, eosinofilia ja eosinofiluria, esiintyvät vain vähemmistöllä potilaista. Kylkikipu on ajoittain näkyvä piirre esillepanossa. Vihjeitä interstitiaalisen nefriitin esiintymisestä ovat merkkejä munuaistiehyeen toimintahäiriöstä, mukaan lukien Fanconin oireyhtymä ja munuaistiehyiden asidoosi.

Keskeiset hoitopisteet

hoidon ensimmäisenä tulee suuntautua siihen, että rikkonainen lääkitys lopetetaan, kaikki infektiot hoidetaan ja systeemiseen sairauteen annetaan tautikohtaista hoitoa. Potilailla, joiden munuaisten toiminta heikkenee tällaisesta hoidosta huolimatta, lyhyt kortikosteroidikuuri on todennäköisesti kannattavaa. Tyypillinen hoito on prednisoni, 1 mg / Kg / vrk 1-3 viikon ajan riippuen kliinisestä kurssista.

hätätilanteiden hallinta

interstitiaalinen nefriitti ei yleensä ole emergentti sairaus, vaan kehittyy ajan myötä. Useimmat emergentti hoito liittyy ilmenemismuotoja vaikea munuaisten vajaatoiminta, mukaan lukien hengenvaarallinen hyperkalemia, metabolinen asidoosi, tilavuus ylikuormitus ja elektrolyyttihäiriöt. Dialyysi on harvoin tarpeen interstitiaalista nefriittiä sairastaville potilaille.

diagnoosi

diagnostiset kriteerit ja testit

interstitiaalisen nefriitin kliiniset piirteet ovat epäspesifisiä, joten diagnoosi on usein poissuljettu ja edellyttää suurta epäilyindeksiä. Allergisen fenomeeman klassiset ilmenemismuodot esiintyvät vain vähemmistöllä potilaista. Verenkemiat, virtsa, ja virtsan eosinofiilit on tilattava. Verikemiat voivat paljastaa läsnäolo munuaistiehyeen asidoosi ja hyperkalemia,sekä määrittää munuaisten vajaatoiminta.

virtsa voi paljastaa mikroskooppisen hematuria, valkosolujen valut ja steriili pyuria. Läsnäolo virtsan eosinofiilien on rajallinen arvo, koska positiivinen ennustava arvo löytää virtsan eosinofiilien diagnosoinnissa interstitiaalinen nefriitti on vain 40%.

diagnoosin määrittäminen

vihjeitä interstitiaalinefriitin esiintymisestä:

• Epäoliguuri AKI

• mikroskooppinen tai makroskooppinen hematuria

• steriili pyuria

• valkosolujen valuminen

• munuaistiehyiden asidoosi

• Fanconin oireyhtymä

• eosinofilia ja eosinofiluria

• kuume

• ihottuma

• artralgia

muita mahdollisia diagnooseja

• kolesteroli emboli-oireyhtymä

• systeeminen vaskuliitti

Varmistustestit

munuaisbiopsia on ainoa varmistustesti, ja se on harvoin aiheellinen. Se tehdään yleensä silloin, kun munuaisten vajaatoiminta ei parane ja pitkittynyttä dialyysiä on odotettavissa.

erityishoito

ei-spesifinen hoito sisältää rikkovien aineiden lopettamisen, kaikkien tarttuvien prosessien hoidon ja tautikohtaisten hoitojen antamisen tarvittaessa.

kortikosteroidien käyttö on edelleen kiistanalaista. Kortikosteroideilla saadut positiiviset havaintotiedot rajoittuvat pieniin tapaussarjoihin. Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että munuaisten vajaatoiminnasta toipuminen nopeutuu niiden käytön myötä.

lääkkeet ja annokset

prednisonia 1 mg / kg / vrk 1-3 viikon ajan kliinisestä vasteesta riippuen.

Refraktaariset tapaukset

Refraktaariset tapaukset vaativat munuaisbiopsian diagnoosin varmistamiseksi. Jos kortikosteroidit eivät ole tehonneet, on raportoitu pieniä tapauksia, joissa on käytetty muita immunosuppressiivisia lääkeaineita, kuten mykofenolaattimofetiilia, mutta tällaisia hoitoja on pidettävä vain kokeellisina.

taudin seuranta, seuranta ja dispositio

interstitiaalisen nefriitin eri syistä johtuen ei ole olemassa yhtenäistä kliinistä kurssia. Klassisessa antibiootin indusoimassa interstitiaalinefriitissä ennuste on erinomainen ja munuaisten palautuminen on yli 90%. Ennuste voi olla huonompi muissa interstitiaalinefriitin muodoissa.

virheellinen diagnoosi

kun munuaisten toiminta ei parane ja potilaalla ei ole tehty steroiditutkimusta, on harkittava toista diagnoosia ja tehtävä munuaisbiopsia. Myöhempi hoito riippuu koepalan löydöksistä ja vaihtelee tukihoidosta erilaisten immunosuppressiivisten aineiden käyttöön.

seuranta

jos munuaisten toiminta paranee täydellisesti, suositellaan rutiininomaista lääketieteellistä seurantaa. Jos näin ei ole, suositellaan nefrologian seurantaa.

Patofysiologia

interstitiaalinen nefriitti on immunologinen reaktio erilaisiin lääkkeisiin, infektiolääkkeisiin tai systeemisiin sairauksiin, jotka rajoittuvat pääasiassa munuaisparenkymaalin interstitiaaliosastoon. Siksi monet interstitiaalisen nefriitin kliinisistä ilmenemismuodoista johtuvat munuaisten tubulusten toimintahäiriöistä.

interstitiaalinen infiltraatti on pääasiassa mononukleaarinen T – ja B-lymfosyyttien, makrofagien ja luonnollisten tappajasolujen kanssa. Soluttautuminen johtaa interstitiaaliseen turvotukseen, putkimaisen kellarikalvon häiriintymiseen ja interstitiaalisen arkkitehtuurin tuhoutumiseen.

epidemiologia

sairaalaan hankittu AKI kehittyy 5-7%: lla potilaista ja kriittisesti sairaista jopa 35%: lla. Arviolta 10% näistä tapauksista johtuu interstitiaalinefriitistä. Tämä on kuitenkin todennäköisesti aliarviointia, koska munuaisbiopsioita tehdään harvoin ja interstitiaalisen nefriitin löydökset ovat epäspesifisiä ja puuttuvat usein.

voi olla hyvin vaikeaa määrittää suoraa yhteyttä tietyn lääkkeen ja interstitiaalisen nefriitin välillä, koska potilaat saavat erilaisia mahdollisesti munuaistoksisia lääkkeitä, minkä vuoksi on epävarmaa, onko etiologia interstitiaalinen nefriitti vai lääkkeen aiheuttama akuutti tubulusnekroosi. Myös samanaikaiset sairaudet ovat yleensä läsnä, jotka voivat aiheuttaa munuaisten toimintahäiriöitä.

ennuste

interstitiaalisen nefriitin eri syiden vuoksi ei ole yhdenmukaista kulkua. Klassisesti kuvatussa metasilliinin indusoimassa interstitiaalinefriitissä kokonaisennuste on erinomainen, ja yli 90%: lla potilaista odotetaan munuaisten palautumista. Muiden lääkkeiden aiheuttamaa interstitiaalista nefriittiä sairastavilla ennuste ei välttämättä ole yhtä hyvä: kroonista munuaissairautta on raportoitu olevan jopa 40%. Ennuste voi olla erityisen huono interstitiaalinefriitillä, joka liittyy steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin ja akuuttiin bakteeri-infektioon.

erityishuomioita sairaanhoitajille ja terveydenhuollon ammattilaisille.

NA

mitä todisteita on?

Michel, DM, Kelly, CJ. Akuutti interstitiaalinen nefriitti. J Am Soc Nefrol. vol. 9. 1998. s. 506-15. (Erinomainen yleiskatsaus interstitiaalisen nefriitin aiheeseen.)

Linton, AL, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. ”Lääkkeiden aiheuttama akuutti interstitiaalinen nefriitti: Katsaus kirjallisuuteen yhdeksän tapauksen kertomuksella”. Ann Intern Med. vol. 93. 1980. s. 735-41. (Review of classic agents associated with drug-induced interstitial nefriitti.)

Clarkson, Mr, Giblin, L, O ’ Connell, FP. Acute interstitial nefriitti: Clinical features and response to kortikosteroid therapy. Nefrol Dial Elinsiirto. vol. 19. 2004. s. 2778-83. (Tapaussarja potilailla, joilla on interstitiaalinen nefriitti ja vaste steroidien antoon.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. Metasilliinin aiheuttama akuutti interstitiaalinen nefriitti. Am J Med. vol. 65. 1978. s. 756-65. (Klassinen paperi, joka tarkastelee interstitiaalisen nefriitin ja metasilliinin yhteyttä.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. ”Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nefriitti”. Clin J Am Soc Nefrol. vol. 1. 2006. s. 718-22. (Small case series describing the response of interstitial nefriitti to mykofenolate mofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, A, Jarjoura, D. ”eosinophils in urine revisited”. Clin Nefrol. vol. 41. 1994. s. 163-6. (Erinomainen katsaus hyödyllisyys virtsan eosinofiilien tarkasti diagnosoinnissa interstitiaalinen nefriitti.)

Rossert, J. ”Drug-induced acute interstitial nefriitti”. Munuainen Int. vol. 60. 2001. s. 804-17. (Hyvä yleiskuva lääkkeen aiheuttamasta interstitiaalinefriitistä.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. ”varhainen steroidihoito parantaa munuaisten toiminnan palautumista potilailla, joilla on lääkkeen aiheuttama akuutti interstitiaalinen nefriitti”. Munuainen Int. vol. 73. 2008. s. 940-6. (Tapaussarja potilaita, joilla on lääkkeen aiheuttama interstitiaalinen nefriitti ja vaste steroideille.)