potilaat
Kuva 1.
Kuva 1. Tutkimukseen osallistuneiden seulonta, Satunnaistaminen ja seuranta. Taulukko 1.
Taulukko 1. Potilaiden lähtötilanteen ominaisuudet (Intention-to-Treat-populaatio).
yhteensä 897 potilasta satunnaistettiin tutkimusryhmään: 431 klooriheksidiinialkoholiryhmään ja 466 povidonijodiryhmään (Kuva 1). Intention-to-treat-analyysiin kelpuutetuista 849 potilaasta 409 sai klooriheksidiinialkoholia ja 440 povidonijodia. Per-protocol-analyysin ulkopuolelle jätettiin 36 potilasta: 25 potilaalle tehtiin puhdas eikä puhdas saastunut leikkaus, 4 keskeytti tutkimuksen 1 tai 2 päivän kuluttua leikkauksesta ja 7 kuoli ennen 30 päivän seurannan päättymistä (4 klooriheksidiinialkoholiryhmässä ja 3 povidoni-jodiryhmässä). Näin ollen per–protocol–analyyseihin osallistui 813 potilasta (391 klooriheksidiinialkoholiryhmässä ja 422 povidonijodiryhmässä). Näiden kahden tutkimusryhmän potilaat olivat samanlaisia demografisten ominaisuuksien, samanaikaisten sairauksien, infektioiden riskitekijöiden, mikrobilääkeresistenssin sekä leikkausten keston ja tyyppien suhteen (Taulukko 1 ja Lisäliitteen Taulukko 1, saatavilla tämän artikkelin koko tekstillä osoitteessa NEJM.org). Kaikki potilaat saivat systeemistä profylaktista antibioottia tunnin kuluessa ennen ensimmäistä viiltoa, eikä kummallekaan tutkimusryhmälle annettujen antibioottien tyypissä tai määrässä ollut merkittäviä eroja, vaikka tutkimuksessa otettiin huomioon vain ne potilaat, joille oli tehty paksusuolen leikkaus (Lisäliitteen Taulukko 2).
tartuntojen määrä
Taulukko 2.
Taulukko 2. Niiden potilaiden osuus, joilla oli leikkauskohdan infektio infektiotyypin mukaan (Intention-to-Treat-populaatio).
intention-to-treat-ryhmään kuuluvilla potilailla leikkauskohdan infektioiden kokonaisprosentti oli merkitsevästi pienempi klooriheksidiinialkoholiryhmässä (9, 5%) kuin povidonijodiryhmässä (16, 1%, P=0, 004) (Taulukko 2). Leikkauskohdan infektioiden suhteellinen riski oli 0 , 59 potilailla, joiden iho puhdistettiin ennen leikkausta klooriheksidiinialkoholilla povidonijodilla (95%: n luottamusväli 0, 41–0, 85). Vastaavasti klooriheksidiinialkoholiin liittyi huomattavasti vähemmän pinnallisia viiltohaavoja (suhteellinen riski, 0, 48; 95%: n luottamusväli, 0, 28-0.84) ja syvät haavainfektiot (suhteellinen riski, 0, 33; 95%: n luottamusväli, 0, 11-1, 01). Kahden tutkimusryhmän välillä ei kuitenkaan ollut merkitseviä eroja elintilainfektion (suhteellinen riski 0, 97; 95%: n luottamusväli, 0, 52-1, 80) tai leikkauskohdan sepsiksen (suhteellinen riski 0, 62; 95%: n luottamusväli, 0, 30-1, 29) ilmaantuvuudessa.
kuva 2.
kuva 2. Kaplan-Meier-käyrät, joissa ei esiinny leikkauskohdan infektiota (Intention-to-Treat-populaatio).
potilaat, jotka saivat klooriheksidiinialkoholia, pysyivät huomattavasti todennäköisemmin ilman leikkauskohdan infektiota kuin ne potilaat, jotka saivat povidonijodia (P=0, 004 log–rank-testissä). Klooriheksidiinialkoholiryhmässä tapahtumia oli 39 potilaalla (9, 5%) ja tiedot 370 potilaasta (90, 5%) sensuroitiin; povidonijodiryhmässä tapahtumia oli 71 potilaalla (16, 1%) ja tietoja 369 potilaasta (83, 9%).
per protocol-analyysi antoi samanlaiset tehokkuustulokset. Kaplan-Meier-arviot leikkauskohdan infektion riskistä (kuva 2) osoittivat klooriheksidiinialkoholiryhmässä huomattavasti pitemmän ajan infektioon leikkauksen jälkeen kuin povidonijodiryhmässä (P=0, 004 log–rank–testissä).
Taulukko 3.
Taulukko 3. Niiden potilaiden osuus, joilla oli leikkauskohdan infektio, leikkaustyypin mukaan (Intention-to-Treat-populaatio).
hoitoryhmän ja leikkaustyypin yhteisvaikutukset (vatsan alueen vs. nonabdominaalinen) sisällytettiin logistis-regressiomalliin, jonka pääasialliset vaikutukset olivat ryhmä-ja leikkaustyypissä, eikä niiden todettu olevan merkitseviä (P=0, 41). Kun asiaa tarkastellaan erikseen alaryhmäanalyysissä (Taulukko 3), vatsaleikkauksen jälkeen infektioiden esiintyvyys oli 12 , 5% klooriheksidiinialkoholiryhmässä ja 20, 5% povidonijodiryhmässä (absoluuttinen ero 95%: n luottamusväli–13, 9–2, 1 prosenttiyksikköä). Potilailla, joille tehtiin muu kuinabdominaalinen leikkaus, infektioiden esiintyvyys oli klooriheksidiinialkoholiryhmässä 1, 8% verrattuna 6.1% povidoni-jodi-ryhmässä (absoluuttinen ero 95%: n luottamusväli-7, 9-2, 6 prosenttiyksikköä).
sekä intention-to-treat-analyysi (Taulukko 3) että Per-protocol–analyysi osoittivat, että kussakin tutkitussa seitsemässä leikkaustyypissä oli vähemmän leikkauskohdan infektioita klooriheksidiinialkoholiryhmässä kuin povidonijodiryhmässä. Vaikka tutkimuksessa ei pystytty vertailemaan infektioiden määriä potilaiden alaluokkien osalta, infektioita esiintyi huomattavasti harvemmin klooriheksidiinialkoholiryhmässä kuin povidonijodiryhmässä intention–to–treat-analyysissä potilailla, joille oli tehty ohutsuolileikkaus (P=0, 04) tai vatsaleikkaus (P=0, 009) tai jotka eivät käyneet suihkussa ennen leikkausta (P=0, 02).
Breslow-päivän testit osoittivat homogeenisuutta, sillä sairaaloiden välillä ei ollut merkittäviä eroja minkä tahansa leikkauskohdan infektion esiintyvyydessä (P=0.35) tai yksittäisiä infektiotyyppejä (P≥0, 19). Siitä huolimatta otimme sairaalan paikan huomioon kaikissa logistisissa regressiomalleissa sisällyttämällä tämän termin satunnaisvaikutuksena Gee: n käytön kautta.
riskitekijöiden analyysit
logistis-regressioanalyysissä tunnistettiin seuraavat leikkauskohdan infektion riskitekijät intention-to-treat-ryhmässä: povidoni-jodin käyttö, vatsaleikkaus, alkoholin väärinkäyttö, maksakirroosi, syöpä, diabetes mellitus, aliravitsemus, ruoansulatuskanavan sairaus, pidempi leikkauksen kesto, pidempi leikkausputken sijoittaminen ja preoperatiivinen suihku povidoni–jodilla (Taulukko 3 Lisäliitteessä). Koska muiden riskitekijöiden kuin määrätyn intervention analyysi on eksploratiivinen analyysi, johon sisältyy useita samanaikaisia tilastollisia testejä, se voi suurentaa väärän positiivisen havainnon todennäköisyyttä (tyypin II virhe).
mikrobiologiset infektion syyt
leikkauskohdan viljely 60: llä 61: stä infektoituneesta potilaasta tuotti eliöiden kasvun (yhteensä 107 isolaattia), ja samansuuruisella osuudella infektoituneista potilaista kahdessa tutkimusryhmässä (23: lla 39: stä klooriheksidiinialkoholiryhmässä ja 37: llä 71: stä povidonijodiryhmässä) oli tunnistettava mikrobiologinen infektion syy (Lisäliitteen Taulukko 4). Grampositiiviset aerobiset bakteerit (63 isolaattia) alittivat gramnegatiivisten aerobisten bakteerien (25 isolaattia) määrän kertoimella 2,5, ja 38% viljelmistä oli polymikrobeja. Klooriheksidiinialkoholiryhmän tiettyjen eliöryhmien tai tiettyjen organismien eristämisen esiintymistiheydessä (yhteensä 44 isolaattia) ei ollut merkittäviä eroja povidonijodiryhmään verrattuna (yhteensä 63 isolaattia), lukuun ottamatta streptokokkeja, jotka olivat harvinaisempia edellisessä ryhmässä (1 44: stä ja 10: stä 63: sta , P=0, 03).
Haittavaikutukset
Taulukko 4.
Taulukko 4. Kliiniset haittavaikutukset (Intention-to-Treat-populaatio).
intention-to-treat-analyysissä haittavaikutuksia esiintyi yhtä suuressa määrin klooriheksidiinialkoholiryhmässä ja povidonijodiryhmässä (228 potilasta 409: stä ja 256 potilasta 440: stä) samoin kuin vakavia haittatapahtumia (72 potilasta 409: stä ja 70 potilasta 440: stä) (Taulukko 4 ja taulukko 5 Lisäliitteessä). Tulokset olivat samansuuntaisia per protocol-analyysissä. Kolmella potilaalla (0, 7%) kussakin tutkimusryhmässä oli haittatapahtuma (kutina, punoitus tai molemmat leikkaushaavan ympärillä), jonka katsottiin liittyvän tutkimuslääkkeisiin.; tutkimuslääkkeisiin ei kuitenkaan katsottu liittyvän vakavia haittatapahtumia. Leikkaussalissa ei ollut tulipaloa tai kemiallista ihon palamista. Yhteensä seitsemän potilasta kuoli: neljä (1, 0%) klooriheksidiinialkoholiryhmässä, joilla ei ollut leikkauskohtainfektioita, ja kolme (0, 7%) povidonijodiryhmässä, jotka kuolivat elintilainfektion aiheuttamaan verenmyrkytykseen.