Abstract
Background and Purpose. Aivoinfarktien ilmaantuvuus kasvaa iän myötä ja todennäköisesti lisääntyy ikääntyvässä väestössä. Tutkimme esiintyvyyttä, lopputulosta ja resurssien käyttöä hyvin vanhoilla aivoinfarktipotilailla. Menetelmä. Kävimme systemaattisesti läpi saatavilla olevia tietoja kirjallisuustietokantojen sähköisen haun ja lähdeluetteloiden manuaalisen haun avulla. Tiedot poimittiin yli 80-vuotiaista, 80-84-vuotiaista ja yli 85-vuotiaista. Kokonaisilmaantuvuus ilmaistuna ensimmäisten aivohalvausten lukumääränä 1000 henkilötyövuotta kohti arvioitiin Poisson-regressioanalyysin avulla. Yli 80-vuotiaiden ja alle 80-vuotiaiden vertailujen kerroinsuhteet laskettiin Mantel-Haenszel-menetelmällä. Tulos. Aivoinfarkteja oli paljon vanhoilla. Arvioitu ilmaantuvuus oli yli 80-vuotiailla 20, 78 (95%: n luottamusväli 19, 69-21, 87), 80-85-vuotiailla 17, 23 (95%: n luottamusväli 15, 97-18, 49) ja yli 85-vuotiailla 20, 78 (95%: n luottamusväli 16, 74-23, 78). Yli 80-vuotiaiden osuus aivoinfarkteista oli 29,95%; sukupuolet olivat samanlaisia. Yli 80-vuotiailla kuolleisuus ja riippuvuuden esiintyminen oli kolmenkymmenen päivän tapaus, joskin se liittyi harvinaisempaan sairaalahoitoon ja aivohalvausyksikköön ja vähempään diagnostisten resurssien käyttöön. Päätelmä. Hyvin vanhojen aiheiden osuus aivohalvauksen maailmanlaajuisesta rasituksesta on merkityksellinen ja saattaa vaatia tehokkaita, erikoistuneita aivohalvauspalveluja.
1. Johdanto
monissa länsimaissa vanhimpiin ikäluokkiin kuuluvat koehenkilöt, joita yleensä kutsutaan vanhimmiksi vanhoiksi tai hyvin vanhoiksi, edustavat nopeimmin kasvavaa väestönosaa ja vaikuttavat suuresti terveydenhuollon kustannuksiin . Aivoinfarkti on yksi yleisimmistä kuolinsyistä ja vaikeasta vammautumisesta useimmissa maissa, ja sen esiintyvyys lisääntyy jyrkästi iän myötä . Aivoinfarkti voi siis lähivuosina olla valtava epidemia, joka aiheuttaa länsimaissa monia vammaisia potilaita ja kuolemia . Terveyspalvelujen suunnittelussa ja hoitostrategioiden kohdentamisessa on tärkeää saada tietoa aivoinfarktin esiintyvyydestä, luokittelusta ja ennusteesta hyvin vanhoina sekä tietoa resurssien käytöstä. Hyvin vanhat tutkimukset ovat kuitenkin harvassa, pieniä ja menetelmiltään erilaisia .
teimme systemaattisen katsauksen saatavilla olevaan näyttöön aivoinfarktipotilaiden ilmaantuvuudesta, tuloksista ja resurssien käytöstä.
2. Aineistot ja menetelmät
tässä paperissa tiedot yksilöitiin Medlinen haun ja vuoden 1980 jälkeen julkaistujen artikkelien viittausten perusteella. Eri osajoukot tutkimuksia olivat mahdollisesti tukikelpoisia eri osissa tämän paperin. Aluksi käytettiin hakusanoja ”stroke”, ”isch(a) emic stroke”, ”intracerebral”, ”intraparenkymaalinen”, ”subarachnoid”, ”h(a) emorrhage”. Sitten hakua tarkennettiin soveltamalla jotain seuraavista termeistä: ”väestöpohjainen”, ”yhteisöllinen”, ”epidemiologia”, ”epidemiologinen”, ”esiintyvyys”, ”esiintyminen”, ”tutkimus”, ”seuranta”, ”ennuste”, ”tulos”, ”hallinta” ja ”resurssien käyttö”. Lopuksi hakuun haettiin termejä ”hyvin vanha”, ”vanhin vanha”, ”hyvin vanha” ja ”yli 80”. Vain englanniksi julkaistut paperit tarkistettiin. Tunnistettujen papereiden viiteluettelo haettiin myös käsin. Aivohalvaus oli määriteltävä WHO: n määritelmän mukaisesti eli nopeasti kehittyvien, yli 24 tuntia kestävän tai kuolemaan johtavan aivotoiminnan fokaalisen tai maailmanlaajuisen häiriön merkkien esiintyminen ilman muuta selvää syytä kuin verisuoniperäinen .
kaksi kirjoittajaa kävi läpi kaikki valitut paperit, joissa kerrottiin aivoinfarktin esiintymisestä, hoidosta ja lopputuloksesta yli 80-vuotiailla, 80-85-vuotiailla tai yli 85-vuotiailla henkilöillä. Tietoja aivohalvauksen absoluuttisesta ja suhteellisesta esiintymistiheydestä, aivohalvauksen tyypistä ja demografiasta, tuloksista, diagnostisista toimenpiteistä ja hoidosta arvioitiin. Kaikki saman tutkimuksen toistuvat raportoinnit suljettiin pois, joten kutakin tietokokonaisuutta tarkasteltiin vain kerran. Väestöpohjaisia tutkimuksia, jotka tehtiin eri ajanjaksoina samalla populaatiolla, tarkasteltiin vain kerran lopullisen aineiston arvioinnin perusteella. Aivohalvaustyyppiluokitus otettiin huomioon vain niissä tutkimuksissa, joissa CT -, MRI-tai ruumiinavauslöydökset olivat saatavilla vähintään 80%: ssa aivoinfarktitapauksista. Aivoinfarktit luokiteltiin neljään päätyyppiin: iskeeminen aivohalvaus (jos TT: ssä tai MK: ssa 30 päivän kuluessa aivoinfarktista ilmeni infarkti tai ei merkittäviä leesioita ja/tai ruumiinavauksessa todettiin iskeeminen aivohalvaus), primaarinen aivonsisäinen verenvuoto (jos se näkyi TT: ssä, magneettikuvauksessa tai ruumiinavauksessa), subaraknoidaalinen verenvuoto (luokiteltu tyypillisten löydösten perusteella aivo-selkäydinnesteen analyysissä ja/tai ruumiinavauksessa, TT: ssä tai aivoangiografiassa) ja määrittelemätön aivohalvaus (ei TT: tä, MRI: tä, ruumiinavausta, aivoangiografiaa tai (vain subaraknoidaalisessa verenvuodossa) aivo-SELKÄYDINNESTETUTKIMUSTA).
kaikkien aikojen ensimmäisen aivoinfarktin ilmaantuvuus laskettiin 1 000 henkilötyövuotta kohti. Poisson-regressioanalyysillä vertailtiin eri tutkimusten esiintyvyysasteita. Sovitettujen arvojen oletettiin olevan paras arvio aivoinfarktien todellisesta esiintymistiheydestä hyvin vanhoissa potilaissa. Kerroinsuhteet 95% luottamusvälillä (95% CI) laskettiin kuolleisuudelle, riippuvuudelle modifioidulla Rankin-asteikolla (mRS) ja terveydenhuollon resurssien käytölle Mantel-Haenszel-menetelmällä. Herkkyysanalyysi tehtiin jättämällä pois ne tutkimukset, jotka tuottivat merkittävän poikkeaman, kun se poistettiin mallista. Koska vain harvoissa tutkimuksissa käytettiin 80-vuotiaiden klassista raja-arvoa, tulokset esitettiin erikseen yli 80 -, 80-84-vuotiaiden ja yli 85-vuotiaiden koehenkilöiden osalta.
3. Tulokset
kuusitoista tutkimusta, joissa raportoitiin tietoja aivohalvauksen ilmaantuvuudesta hyvin vanhoissa potilaissa, käsitti yhteensä 2406 80-vuotiasta tai vanhempaa potilasta, joilla oli aivohalvaus yli 114 074 riskiryhmään kuuluvan henkilötyövuoden aikana. Ilmaantuvuudet ja luottamusvälit on esitetty taulukossa 1. Vain kahdessa tutkimuksessa raportoitiin ilmaantuvuustietoja yli 80-vuotiailla henkilöillä (arvioitu kokonaisilmaantuvuus 20, 78 per 1 000 henkilötyövuosi; 95%: n luottamusväli 19, 69-21.87), ja kolmessa tutkimuksessa raportoitiin esiintyvyys 80-84-vuotiailla (kokonaisilmaantuvuus 17, 23/1 000; 95%: n luottamusväli 15, 97-18, 49). Molemmissa analyyseissä oli merkittävä heterogeenisuus (). Ilmaantuvuus yli 85-vuotiailla raportoitiin 15 tutkimuksessa, joiden välillä oli merkittävä vaihtelu () ja esiintymistiheys oli 10, 34-33, 48 1 000 henkilötyövuotta kohti; arvioitu kokonaisilmaantuvuus oli 20, 78/1 000; 95%: n luottamusväli 16, 74-23, 78.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
esiintyvyys oli lähes sama miesten ja naisten välillä tarkastelluissa hyvin vanhoissa ikäluokissa (Taulukko 1). Noin kolmasosa (29,95%) aivoinfarkteista esiintyi yli 80-vuotiailla, 15,21% 80-84-vuotiailla ja 16,78% yli 85-vuotiailla.
aivohalvaustyypin jakautumisesta raportoitiin 6 tutkimuksessa (Taulukko 2). Arvioitu yleinen esiintymistiheys osoitti, että suurin osa koehenkilöistä kärsi iskeemisestä aivohalvauksesta (88, 27%); aivoverenvuotoa esiintyi suhteessa koehenkilöihin (11, 17%) samalla tavalla kuin kaikenikäisillä koehenkilöillä (13.43), kun taas subaraknoidaalinen verenvuoto oli melko harvinaista hyvin vanhoilla (0,55%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vanhimmilla koehenkilöillä aivoinfarktin tulos raportoitiin kahdessa väestöpohjaisessa ja kolmessa sairaalapohjaisessa tutkimuksessa. Kuviossa 1 raportoitiin 30 päivän kuolleisuusluvut ja huollettavien potilaiden osuus (muokattu Rankin-asteikko > 2). Kuolleisuus oli johdonmukaisesti suurempi yli 80-vuotiailla kuin alle 80-vuotiailla (tai 3, 07; 95%: n luottamusväli 2, 81-3, 35). Myös yli 80-vuotiaiden potilaiden osuus oli merkitsevästi suurempi kaikissa tutkimuksissa, mutta L ’ Aquila-aivoinfarktirekisterissä kokonais-tai 1, 77 (95%: n luottamusväli 1, 57-1, 99).
meta-analyysi aivoinfarktin tuloksista hyvin vanhoissa tutkimuksissa. LASR: L ’ Aquila stroke registry; ILSA: Italian longitudinal study on aging; sit-VISTA: International Stroke Trombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive; OR: odds ratio; LL: lower limit; UL: upper limit.
hyvin vanhojen akuuttia aivoinfarktia sairastavien henkilöiden resurssien käytöstä on saatavilla niukasti tietoa (kuva 2). Kuitenkin useimmissa tutkimuksissa oli yleinen taipumus vähentää terveydenhuollon resursseja yli 80-vuotiailla henkilöillä, taipumus harvemmin sairaala-ja aivohalvausyksikön sisäänpääsy ja harvemmin neuroimaging doppler sonographic, ekokardiografinen, ja angiografiset tutkimukset.
Meta-analyysi hyvin iäkkäiden ihmisten terveydenhuollon resurssien käyttöä koskevista tutkimuksista. LASR: L ’ Aquila stroke registry; ILSA: Italian longitudinal study on aging; DNIP: Danish National Indicator Project; OR: odds ratio; LL: lower limit; UL: upper limit.
4. Keskustelu
tiedot aivoinfarktien esiintymistiheydestä, kliinisistä ja demografisista ominaisuuksista sekä terveydenhuollon resurssien käytöstä hyvin vanhoilla potilailla ovat niukkoja ja usein epäjohdonmukaisia. 80 vuoden ikäraja oli lähellä keskimääräistä elinajanodotetta monissa länsimaissa, ja se oli ratkaiseva, kun otetaan huomioon väestön jyrkkä lasku tuon iän jälkeen . Kuitenkin vain muutamassa tutkimuksessa raportoitiin aivohalvauksen esiintyvyys yli 80-vuotiailla potilailla. Toisaalta esiintyvyydessä oli vain kohtalaisia eroja 80-84-vuotiaiden ja yli 85-vuotiaiden koehenkilöiden välillä. Aivoinfarkteja esiintyi hyvin paljon 80-84-vuotiailla (17,23/1 000) sekä yli 85-vuotiailla (20,78/1 000).
eri tutkimuksissa esiintyvyys on huomattavan heterogeenistä. Alhaisin luku oli Baselissa tehdyssä tutkimuksessa, jossa kuolintodistuksia ei suoraan tutkittu . Vaikka väestön elintavat ja riskitekijöiden hallinta ovat saattaneet vaikuttaa esiintyvyyteen vanhuksilla eri tutkimuksissa, merkittävien vihjeiden lisääntyminen ehkäisevien toimenpiteiden toteuttamisesta, yli 85-vuotiaiden kilpailevien riskien ja kohorttivaikutusten pelaaminen saattaa myös selittää suurimman osan eroista.
kuten useat kirjoittajat ovat voimakkaasti suositelleet, analysoimme vain ensimmäisen aivoinfarktin esiintyvyyden, koska myöhempien aivohalvausten sisällyttäminen, joita esiintyy hyvin valitussa aivohalvauspopulaatiossa, voi tuottaa erittäin puolueellisia tuloksia . Jotta voidaan kuitenkin arvioida minkä tahansa aivohalvauksen todellinen esiintyminen, joko ensimmäisen tai toistuvan, olisi lisättävä 30 prosenttia tapahtumista, mikä aiheuttaa vielä suuremman vaikutuksen esiintyvyysasteeseen hyvin vanhoissa .
arviomme mukaan yli 80-vuotiaiden osuus kaikista aivoinfarkteista oli lähes kolmasosa, mikä osoittaa, että tämä pieni väestönosa vaikuttaa merkittävästi aivoinfarktin aiheuttamaan maailmanlaajuiseen rasitukseen. Vaikka aivoinfarktien esiintyvyys on samankaltainen hyvin vanhoilla miehillä ja naisilla, naisten suurempi osuus näissä ikäluokissa on todennäköisesti syynä siihen, että monissa maissa, joissa väestö ikääntyy nopeasti, aivohalvausten määrä kasvaa .
lisäksi vaikka 30 päivää kestäneissä tapauksissa kuolleisuus oli paljon suurempi yli 80-vuotiailla kuin nuoremmilla (tai 3, 07), eloonjääneillä potilailla oli silti suurempi riippuvuusriski aivohalvauksen jälkeen (tai 1, 77). Siksi myös hyvin iäkkäät ihmiset osallistuvat aivoinfarktien kustannuksiin, jotka todennäköisesti kasvavat väestön ikääntyessä.
käytettävissä olevissa tutkimuksissa on havaittu selvä taipumus resurssien vähäisempään käyttöön, mikä tasapainottaa taipumusta aivoinfarktin korkeampiin kustannuksiin hyvin vanhoilla . Tämä suuntaus voi riippua erilaisista asenteista ja perinteistä terveydenhuollon hyödyntämisessä, mikä johtaa epätasa-arvoisuuteen terveydenhuollon resurssien saannissa, eikä vähemmistä vaatimuksista, ja se voi aiheuttaa eettistä huolta, ellei sitä riittävästi estetä. Ad hoc-palvelut ja niille varatut kulkureitit voivat olla hyödyllisiä resurssien käytön eriarvoisuuden vähentämiseksi ja hyvin vanhojen terveyspalvelujen parantamiseksi.
yhteenvetona voidaan todeta, että hyvin vanhoissa potilaissa aivoinfarkti on hyvin yleinen vaiva, jonka lopputulos on epäsuotuisa, vaikuttaa merkittävästi aivohalvauksen sosiaaliseen taakkaan ja saattaa vaatia tehokkaampia, erikoistuneita aivoinfarktipalveluja.