tahaton sairaalahoito COVID-19-pandemian aikana

vuoden 2020 alussa koronavirustauti 2019 (COVID-19), jonka aiheuttaa vakava akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2 (SARS-CoV-2), muuttui maailmanlaajuiseksi pandemiaksi. Terveydenhuollon ammattilaiset ja viranomaiset ovat mobilisoineet terveydenhuoltojärjestelmät, mukaan lukien Poliklinikat, ensiapuosastot, sairaalahoidon lääketieteen ja kirurgiset lattiat, ja tehohoitoyksiköt, vastaamaan tämän uuden koronaviruksen asettamiin vaatimuksiin. Muun muassa perumalla valinnaisia leikkauksia, lykkäämällä ei-välttämättömiä avohoitokäyntejä ja siirtymällä etäterveydenhuoltoon lääkärit ovat pyrkineet vapauttamaan terveydenhuollon resursseja ja pitämään potilaat poissa sairaaloista mahdollisuuksien mukaan. COVID-19-pandemia herättää tässä yhteydessä uusia kysymyksiä tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta sairaalahoidosta. Miten erityisesti tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon etiikka muuttuu pandemian aikana?

eettisten periaatteiden tasapainon muuttaminen

terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät usein neljän periaatteen kehystä—autonomia, nonmaleficence, beneficence, and justice—kohdatessaan eettisiä ongelmia kliinisessä päätöksenteossa (1), ja pandemia häiritsee tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon eettisten periaatteiden tasapainoa.

ensinnäkin autonomian periaate korostaa potilaiden kykyä tehdä päätöksiä itse. Koska tahdosta riippumaton sairaalahoito syrjäyttää potilaiden psykiatrista laitoshoitoa koskevan päätöksenteon, se rajoittaa merkittävästi potilaan itsemääräämisoikeutta. Monissa maissa kansalaissitoumuslaki sallii tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon tietyissä olosuhteissa, yleensä silloin, kun potilaat aiheuttavat vaaraa itselleen tai muille mielisairauden vuoksi. Potilaan itsemääräämisoikeuden turvaamiseen kuuluvat tahdosta riippumattoman hoidon aikarajat, tuomioistuinvalvonnan vaatimukset sekä rajoitukset rajoitusten, eristäytymisen ja lääkityksen käytölle vastustamisen vuoksi. Tietyt itsemääräämisoikeutta koskevat rikkomukset, kuten potilaiden kykyjen poistaminen välttää terveydenhuoltopalveluja (jotka voivat olla tartuntatautien tartuntakeskuksia), fyysisen etäisyyden pitäminen toisiin, perheen luona pysyminen ja talouden hallinta, voivat kuitenkin muuttua entistä haitallisemmiksi potilaille pandemian aikana. SARS-CoV-2-tartuntojen vähentämiseksi henkilöstö voi myös ottaa käyttöön toimenpiteitä, kuten vierailijoita koskevia rajoituksia tai henkilökohtaisia oikeudenkäyntejä, jotka voivat heikentää potilaiden itsemääräämisoikeutta.

toiseksi nonmaleficence-periaate korostaa haittojen välttämistä. Tahdosta riippumattoman sairaalahoidon aikana potilaat ovat vaarassa saada COVID-19: n lisäksi myös muita. Sairaalat voivat toteuttaa toimenpiteitä, kuten seulonta, testaus, ja eristäminen, vähentää sairaalahoidossa SARS-CoV-2 tartunnan. Raporttien mukaan SARS-CoV-2-viruksen voivat kuitenkin levittää tartunnan saaneet henkilöt, joilla on vain vähän tai ei lainkaan oireita, ja potilaat ja henkilökunta saattavat näistä toimenpiteistä huolimatta tietämättään levittää virusta. Se, että ei tiedä, ketkä saattaisivat saada tartunnan laitosyksikössä, voi kauhistuttaa potilasta, joka ei suostunut sairaalahoitoon. Lisäksi laitospsykiatrian yksiköt on jäsennetty tavoilla, jotka voivat lisätä SARS-CoV-2-tartuntaa. Potilaat ja henkilökunta sekoittuvat potilashuoneissa, käytävillä, päivähuoneissa, ruokailutiloissa ja muissa yhteisissä tiloissa. Ryhmäterapia on laitospsykiatrian yksiköiden hoidon tukipilari. Näiden yksiköiden henkilökunnalla ei ehkä ole kattavaa koulutusta tartuntojen torjunnassa, eikä heillä välttämättä ole riittäviä henkilönsuojaimia. Potilailla, joilla on psyykkisiä oireita, saattaa olla heikentynyt kyky noudattaa infektiokontrolleja ja rajoitettu pääsy käsidesiin yksikkökäytännön vuoksi. Huhtikuussa uutisvälineet olivat jo dokumentoineet SARS-CoV-2: n leviämistä mielenterveyslaitoksissa 23: ssa Yhdysvaltain osavaltiossa sekä useissa muissa maissa (2). Eräs Eteläkorealainen mielenterveyslaitos herätti kansainvälistä huomiota sen jälkeen, kun yli 100 potilasta sairastui SARS-CoV-2: een ja ainakin seitsemän kuoli (3).

kolmanneksi beneficence-periaate keskittyy potilaiden hyvinvoinnin edistämiseen. Tarjoamalla turvallisen ympäristön potilaille, joilla on akuutteja psykiatrisia tarpeita—ympäristön, jossa mielenterveysalan ammattilaiset voivat arvioida potilaita, tarjota hoitoa ja suunnitella siirtymäkauden hoitoa—tahaton sairaalahoito voi tuoda monia etuja potilaille ja yleisölle. Monet potilaat, joilla on vakavia mielenterveysongelmia, kohtaavat jo riskejä, jotka liittyvät epävakaaseen asumiseen, työttömyyteen, rikosoikeudelliseen osallistumiseen, päihteiden käyttöön ja leimautumiseen. Pandemian aikana potilaat voivat kohdata uusia vaikeuksia saada suojaa, ruokaa, hygieniatuotteita ja psykiatrista hoitoa, ja laitospsykiatrian yksiköt voivat auttaa potilaita vastaamaan näihin tarpeisiin. Virussiirtoa hillitseviin laitoshoitopolitiikkoihin tehtävät muutokset voivat kuitenkin vähentää tahdosta riippumattoman hoidon tehoa. Henkilökohtaisen toiminnan keskeyttäminen, kuten ryhmäkäynnit potilaiden kanssa, ryhmäterapia ja perhetapaamiset, voi vähentää SARS-CoV-2-tartuntaa, mutta se voi myös haitata pyrkimyksiä edistää potilaiden toipumista. Uusien potilaiden testaaminen SARS-CoV-2: n varalta voi tunnistaa infektioita ja rajoittaa viruksen leviämistä, mutta akuutteja psykiatrisia tarpeita sairastavien potilaiden eristäminen huoneisiinsa pitkiksi ajoiksi testituloksia odotellessa voi pahentaa heidän oireitaan. Henkilökohtaisten suojavarusteiden, kuten naamioiden, kasvosuojusten ja käsineiden käyttäminen voi suojata henkilökuntaa infektiolta, mutta nämä toimenpiteet saattavat häiritä terapeuttisia yhteenliittymiä ja aiheuttaa ahdistusta potilaille, jotka saattavat jo painia psykoosin, manian, pakkomielteiden tai muiden akuuttien psykiatristen oireiden kanssa.

neljäntenä oikeusperiaatteena on kliinikoiden tehtävät terveydenhuollon resurssien jakamisessa ja potilaiden tasapuolisessa kohtelussa. Terveydenhuollon resurssien niukkuus pandemian aikana herättää kuitenkin monimutkaisia kysymyksiä tahdosta riippumattomasta hoidosta. Jos psykiatriset vuodepaikat vaikeutuvat, pitäisikö mielenterveyden ammattilaisten priorisoida potilaita, jotka tarvitsevat tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa ja voivat olla suurempia psykiatrisia tarpeita, vai pitäisikö potilaat, jotka vapaaehtoisesti hakeutuvat palveluihin ja saattavat myös hyötyä hoidosta, asettaa etusijalle? Miten lääkärit voisivat punnita erilaisia COVID-19-tautiin liittyviä riskitekijöitä, kuten vanhuutta tai hengitystilannetta, potilaiden psykiatriseen pääsyyn liittyviä tarpeita vastaan? Jos sairaalaresurssit eri palveluissa venyvät, miten lääkärien pitäisi jakaa resurssit erikoisalojen kesken—esimerkiksi päättää COVID-19-potilaan vastaanottamisen ja huononevan hengitystilanteen, joka haluaa hoitoa, ja psykoottisten oireiden potilaan, joka ei halua hoitoa?

näiden ongelmien selaaminen

COVID-19-pandemian aikana lääkärit ja päättäjät saattavat harkita näitä eettisiä periaatteita selatessaan tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon liittyviä ongelmia. Maahanpääsyä ja kotiuttamista koskevien kriteerien uudelleentarkastelu voi olla tarpeen, koska tartuntatautien leviämisriski psykiatrisissa laitoksissa on ainutlaatuinen.esimerkiksi pandemian alkuvaiheessa jotkin Yhdysvaltojen mielenterveysjärjestelmät ilmoittivat tilapäisistä keskeytyksistä, jotka koskivat tiettyjen potilaiden siviilisitoumusten vastaanottamista ja kotiuttamista (4). Priorisointi potilaille, joilla on suurimmat psykiatriset tarpeet maahanpääsyyn ja potilaiden kotiuttaminen niin pian kuin voidaan turvallisesti tehdä, voi olla yksi lähestymistapa oikeudenmukaisuuden saavuttamiseksi, jos vuodepaikkoja on vähemmän saatavilla. Sellaisten potilaiden hyväksyminen, joilla on vahvistettu tai epäilty COVID-19-tauti, erityisiin yksiköihin tai hoitoryhmiin voisi edistää nonmaleficityä ja vähentää sairaalahoidon tartuntariskiä. COVID-19-taudille alttiiden potilaiden (esim.iäkkäät potilaat ja ne, joilla on aiempia liitännäissairauksia) pääsykynnyksen nostaminen voisi olla toinen tapa tasapainottaa hyöty-ja nomaleficence-periaatteita. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaisten olisi otettava huomioon yleiset tartuntariskit, kun he kotiuttavat potilaita psykiatrisesta hoidosta, ja ryhdyttävä toimiin näiden riskien lieventämiseksi—esimerkiksi testaamalla potilaita mahdollisuuksien mukaan; yhdistämällä potilaat jatkohoitoon; tarjoamalla potilaille välttämättömiä tarvikkeita, kuten naamioita; ja neuvomalla potilaita viruksen leviämisen estämisessä.

vastaanottoja ja kotiutuksia koskevien menettelyjen säätämisen lisäksi kliinikot voivat ryhtyä muihin toimiin ylläpitääkseen tahdosta riippumattoman sairaalahoidon hyötyjä ja lieventääkseen COVID-19-taudin riskejä. Henkilökunta voi kehittää toimintatapoja, jotka edistävät myrkyttömyyttä vaarantamatta hoitoa, mukaan lukien henkilökunnan ja potilaiden säännöllinen seulonta COVID-19-oireiden varalta, henkilökunnan ja potilaiden valvontatestauksen laajentaminen, vastaanotolle otettujen potilaiden elintoimintojen tarkastusten lisääminen, siirtyminen yhteisistä aterioista potilashuoneiden aterioihin, yleisesti käytettyjen pintojen desinfiointi, maskien ja muiden henkilökohtaisten suojavarusteiden saatavuuden lisääminen ja käsienpesuun kannustaminen. Potilaiden ottaminen yhden hengen huoneisiin voi vähentää tartuntatautien tarttumisriskiä, mutta se voi myös vähentää pääsyä psykiatrisiin vuodepaikkoihin. Potilaiden pääsyn lisääminen puhelimiin, mobiililaitteisiin tai Internetiin silloin, kun se on kliinisesti tarkoituksenmukaista, saattaa kumota kävijärajoitusten vaikutukset potilaiden itsemääräämisoikeuteen. Samoin etäkonferenssin tai videoneuvottelun käyttäminen oikeudenkäynnissä voi säilyttää puitteet potilaiden itsemääräämisoikeuden suojelemiseksi ja rajoittaa SARS – CoV-2: n leviämisriskejä, jotka johtuvat henkilökohtaisesta oikeuskäsittelystä. Henkilökohtaisen tiimikäyntien, perhetapaamisten ja ryhmäterapian korvaaminen virtuaalikäynneillä aina, kun se on mahdollista, voi auttaa ylläpitämään tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon liittyvää hyväntahtoisuutta. Vaikka jotkut näistä toimintatavoista voivat olla väliaikaisia ja palautuvia, lääkärien olisi tutkittava pandemiaan liittyvien tahdosta riippumattomaan hoitoon tehtävien muutosten tehokkuutta ja harkittava, mitkä niistä, kuten videoneuvottelun saatavuuden parantaminen, voisivat hyödyttää potilaita laajemmin eteenpäin.

tulevat linjaukset

se, missä määrin COVID-19-pandemia muuttaa tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa, on edelleen epäselvää. Esimerkiksi vaikka tutkimukset viittaavat influenssainfektion ja psykoosin väliseen yhteyteen vuoden 1918 influenssapandemian aikana, ainakin yksi alankomaalainen tutkimus osoitti, että akuuttien pakollisten psykiatristen sairaalahoitojen esiintyvyys ei vaihtellut tuona aikana (5, 6). Potilaat ja henkilökunta laitospsykiatrian yksiköissä kohtaavat nyt monia epävarmuustekijöitä kehittyvän COVID-19—pandemian keskellä-riskit saada tartunnan tai tartuttaa muita, muuttuvat protokollat laitoshoidossa, kliinikoiden saatavuus ja heidän tulevaisuutensa sairaalan ulkopuolella. SARS-CoV-2-tartuntojen laajemmat mielenterveysvaikutukset, joukkokaranteeni, kireät terveydenhuoltojärjestelmät ja talouden häiriöt eri puolilla maailmaa jäävät nähtäväksi. Koska laitospsykiatria jatkaa sopeutumistaan tähän pandemiaan, lääkärien ja poliittisten päättäjien olisi pidettävä mielessä tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon muuttuva etiikka.

keskeiset kohdat / kliiniset Helmet