toiminnallinen toipuminen kuntoutuksen jälkeen Pikkuaivoinfarktissa

pikkuaivo iskeeminen aivoinfarkti ja aivoverenvuoto aivoinfarkti ovat tärkeitä syitä akuuttiin neurologiseen sairastuvuuteen,1234 osuus on 2-3% Yhdysvalloissa vuosittain esiintyvistä 600 000 aivoinfarktista. Vaikka kliiniset oireyhtymät, komplikaatiot,ja taustalla patofysiologiset mekanismit on hyvin tunnettu, 145 vähemmän tietoa on saatavilla tuloksen jälkeen akuutti pikkuaivoinfarkti. Useimmat ennustetta tutkineet tutkimukset ovat ilmaisseet tuloksen selviytymisen tai riippuvuuden kannalta joko akuuttihoidosta kotiutumisen yhteydessä tai suhteellisen lyhyen seurannan jälkeen.267891011 viime vuosina kuolleisuus on vähentynyt, 1011 suurelta osin aikaisemman diagnoosin helpottaa CT ja MRI, sekä aiemmin leikkaushoitoa vesipää ja aivorungon puristus, joka usein vaikeuttaa pikkuaivojen iskeeminen tai hemorraginen aivohalvaus akuutissa ympäristössä.145

niistä, jotka ovat saaneet aivoinfarktin, on olemassa suhteellisen vähän yksityiskohtaisia tietoja toiminnallisesta tuloksesta, vammaisuuden asteesta ja toipumisajasta akuutin sairaalahoidon jälkeen. Näistä tiedoista voi olla käytännön hyötyä yksittäisten potilaiden neuvomisessa ja terapeuttisten päätösten ohjaamisessa akuuteissa ja subakuuteissa vaiheissa.

teimme retrospektiivisen tutkimuksen potilaista, jotka otettiin kuntoutussairaalaan uuden pikkuaivoinfarktin jälkeen. Tutkimuksemme päätavoitteena oli kvantifioida toiminnallisen tuloksen muutokset laitoskuntoutusohjelman jälkeen. Toissijaisena tavoitteena oli tunnistaa muuttujat, jotka olivat läsnä akuutin aivohalvauksen aikaan, jotka olivat tärkeitä tuloksen ennustajia, ja kuvata toiminnallinen tila ennen ja jälkeen kuntoutushoidon iskeemisessä vs. hemorragisessa pikkuaivoinfarktissa. Ensisijainen hypoteesimme oli, että erinomainen toiminnallinen toipuminen tapahtuu usein iskeemisen aivoinfarktin kuntoutushoidon jälkeen, vaikka merkittävä toiminnallinen heikentyminen hoidon alussa. Toissijaiset hypoteesimme olivat, että toiminnallinen tulos kuntoutushoidon jälkeen voi liittyä helposti tunnistettavissa muuttujia läsnä akuutissa vaiheessa aivohalvauksen jälkeen ja että pikkuaivoverenvuoto voi liittyä suurempi toiminnallinen vajaatoiminta alussa ja lopussa kuntoutushoidon kuin todettu pikkuaivoinfarkti.

Methods

Using a large database of all patients inced to Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) with a diagnosis of new ischemic or hemorragic stroke, we retrospectively identified all perättäinen cases of new cerebellar stroke in accepted between January 1, 1996, and December 31, 1999. Sisällyttämiskriteerit olivat ensisijainen käyttöaihe ensimmäisen pikkuaivoverenvuodon tai pikkuaivoinfarktin laitoshoitokuntoutuksessa (sekundaarisen verenvuotomuutoksen kanssa ja ilman sitä) ja täydellisen toiminnallisen riippumattomuuden mittaustiedon (fim) saatavuus. Poissulkukriteerit olivat ensisijainen käyttöaihe laitoskuntoutuksessa, lukuun ottamatta uutta pikkuaivoinfarktia (mukaan lukien aikaisempaan aivoinfarktiin tai muuhun neurologiseen sairauteen liittyvä toiminnanvajaus), neuroimaging-tietojen puuttumista ja kuolemaa laitoskuntoutushoidon aikana.

tapausten tunnistamisen jälkeen potilastiedot tarkistettiin ja demografiset, kliiniset ja neuroimagiset tiedot abstrahoitiin. Kliinisten piirteiden esittäminen akuutin sairaalahoidon aikana kirjattiin läheteinformaatiosta ja luokiteltiin (1) kiertohuimaus/oksentelu/ataksia/päänsärky ilman muita puutteita, (2) tajunnantason muutos, johon liittyy tai ei liity muita oireita, (3) hemipareesi, johon liittyy tai ei liity muita oireita, tai (4) muu oireyhtymä. Lähettävästä sairaalasta saatiin alkuperäiset CT-ja MRI-kuvat, jotka tutkimuksen neuroradiologi tarkasti Tatun ja työkavereiden kuvaamien verisuonikarttojen mukaan.12 kun kuvauksia ei saatu, neuroimaging-tiedot poimittiin akuuttihoitosairaalan lähetteistä. Jo olemassa olevat samanaikaiset sairaudet pisteytti yksi meistä (P. J. K.) charlsonin indeksin mukaan. Tämä validoitu instrumentti antaa kullekin potilaalle painotetun pisteytyksen 0-6, joka perustuu ennalta määriteltyjen oheissairauksien määrään ja vakavuuteen sekä kuhunkin oheissairausdiagnoosiin liittyvään mukautettuun kuolleisuusriskiin, ja se on vahva riippumaton ennustaja 1 vuoden eloonjäämisestä sairaalahoidon jälkeen.13

toiminnallinen tila mitattiin FIM: n motorisilla ja kognitiivisilla komponenteilla,14151617, joka saatiin prospektiivisesti kaikkien potilaiden sisäänpääsyn (AFIM) ja kotiuttamisen (dfim) aikaan asteikon käyttöön koulutetuilla lääkäreillä. FIM on 18 kohdan asteikko, joka mittaa riippumattomuutta ruokintaan, hoitamiseen, pukeutumiseen, toilailuun, liikkumiseen ja kognitioon liittyvissä tehtävissä. Koehenkilöt pisteytetään 7: stä (täysin riippumaton) 1: een (täysin riippuvainen tai ei testattavissa) jokaisesta kohteesta, ja pistemäärä 126 osoittaa täydellistä toiminnallista riippumattomuutta. Fim osoittaa sekä sisällön että rakenteen pätevyyden, reagoi pieniin muutoksiin aivohalvauksen jälkeen ja korreloi erittäin hyvin aivoinfarktin jälkeisen neurologisen tilan mittoihin, kuten National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 seurantatiedot saatiin puhelinhaastattelulla, joka on vahvistettu FIM: n hallinnointia varten.18 kun tietoon perustuva suostumus oli saatu, potilaalta tai hoitajalta saatiin seurantatulos FIM (ffim).

tilastoanalyysi

ensisijaiset mittaustulokset olivat DFIM yhteensä ja FFIM yhteensä. Kahden t-näytteen ja Fisherin tarkkojen testien avulla verrattiin potilaiden ominaisuuksia infarktin ja verenvuodon alaryhmien välillä. Koska FIM-pisteitä ei yleensä jaettu, ennusteiden ja tulosten välisen univariaattisuhteen tutkimiseen käytettiin mediaanitestejä ja Spearmanin korrelaatiokertoimia, ja FIM-pisteiden joukosta tehtiin useita regressioanalyysejä. Riippumattomia muuttujia olivat ikä, aivoinfarktin tyyppi (infarkti tai verenvuoto), aivohalvauksen laajuus (eristetyt pikkuaivot vs. pikkuaivot ja aivorunko/aivopuolisko), akuutti oireyhtymä, aiemmat samanaikaiset sairaudet (Charlsonin pistemäärä), AFIM: n kokonaismäärä ja valtimoalue (ainoastaan infarktin alaryhmä). Spauldingin Kuntoutussairaalan Institutional Review Board hyväksyi tutkimuksen.

tulokset

Potilasnäyte

tutkimuskohortin lähtötason ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Tutkimuksessa todettiin 58 tapausta, jotka täyttivät sisällyttämisen kriteerit (37 miestä, 21 naista; 49 infarktia, 9 verenvuotoa). Viidessätoista infarktitapauksessa (30%) aivopuoliskon tai aivorungon infarkteja oli vähintään yksi, kun taas 1: ssä (11%) aivoverenvuodoista oli myös pieni tähtiulkonulkoinen verenvuoto (oikeassa otsalohkossa). Verenvuotoa sairastaneella alaryhmällä ei ollut merkittäviä eroja ikään, sukupuoleen tai Charlsonin pistemäärään verrattuna infarktiin.

kohortin kliiniset ominaisuudet on esitetty taulukossa 2. Ensimmäiset kliiniset oireyhtymät, jotka esitettiin akuuttihoitosairaalassa, luokiteltiin 4 luokkaan niiden ennakoidun vaikutuksen perusteella toiminnalliseen lopputulokseen (Taulukko 2). Kaikista potilaista tehtiin neuroimagaatio, 54 (93%) tietokonetomografiassa ja 39 (67%) magneettikuvauksessa. Alkuperäiset elokuvat olivat arvosteltavissa 71%: ssa (41/58) tapauksista. Tietoa infarktin jakautumisesta valtimoihin oli saatavilla 92%: ssa (45 / 49) infarktitapauksista (Taulukko 2). Kaiken kaikkiaan 43 potilasta (74%) hoidettiin lääketieteellisesti ja 15 potilasta (26%) leikattiin (kammioperäinen salaojitus tai sukokkipitaalinen kraniektomia, johon liittyi nekroottisen pikkuaivokudoksen resektio). Vaikka keskimääräinen sairaalassaoloaika oli merkitsevästi pidempi verenvuodon alaryhmässä kuin infarktin alaryhmässä (P=0, 05), tilastollisesti merkitsevää eroa keskimääräisessä akuutissa sairaalassaoloajassa ei ollut (P=0, 09) (Taulukko 2).

toiminnallinen tulos

päästyään kuntoutuslaitokseen verenvuotojen alaryhmällä oli merkittävämpi toiminnallinen vajaatoiminta kuin infarktin alaryhmällä sekä AFIM: n kokonaismäärän (P=0, 006) (Taulukko 3) että motorisen (P=0, 04) ja kognitiivisen (P=0, 01) osalta. Alaryhmien välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviä eroja DFIM: n kokonaismäärässä (P=0, 1) eikä laitoskuntoutuksen FIM: n muutoksessa (ΔFIM) (P=0, 16).

laitoskuntoutuksesta kotiutumisen aikaan lähes 80 prosentilla pikkuaivoinfarktipotilaista oli FIM-pisteet >72 (vastaa keskimäärin mitattuihin kohtiin tarvittavan avun vähäisyyttä tai olemattomuutta), kun taas kahdella kolmasosalla oli FIM-pisteet >90 (vastaa keskimäärin toiminnallista riippumattomuutta). Niistä 30 infarktipotilaasta, joista FFIM-tiedot olivat saatavilla, 87% tarvitsi apua vain vähän tai ei lainkaan ja 83% luokiteltiin itsenäiseksi. Tästä ryhmästä lähes 30%: lla (n=8) oli seurannassa maksimipisteet, mikä viittaa siihen, ettei mitatuissa erissä ollut jäljellä alijäämää. Havainnot ovat erityisen huomionarvoisia, kun otetaan huomioon, että kolmanneksella alkuperäisestä infarktipotilaiden ryhmästä oli vähintään yksi infarkti aivorungossa tai aivopuoliskoissa.

näistä löydöksistä poiketen vain 50%: lla ja 40%: lla potilaista, joilla oli pikkuaivoverenvuoto, oli fim-pisteet, jotka vastasivat vähäistä/ei lainkaan apua ja toiminnallista riippumattomuutta kotiutushetkellä. Verenvuotopotilaiden pitkäaikaisesta toiminnallisesta toipumisesta ei ollut mahdollista tehdä johtopäätöksiä, koska FFIM-tiedot olivat saatavilla vain 2 tapauksesta.

seurantatietoja oli saatavilla 78%: sta tapauksista (45 / 58). Keskimääräinen aivohalvauksen alkamisen ja seurannan välinen aika oli 19, 5 kuukautta (vaihteluväli 3-41 kuukautta). Kolmetoista potilasta (22%; 10 infarktia, 3 verenvuotoa) oli kuollut seurannan aikana. FFIM-tietoja saatiin 32: sta (71%) jäljelle jääneistä 45 tapauksesta (30 infarktia, 2 verenvuotoa). FFIM: n mediaani oli 123, 5 (Taulukko 3). Kun tutkittiin FIM: n muutosta infarkti-kohortin osalta ajan myötä, havaittiin selvä paraneminen oton ja seurannan välillä (P<0, 001).

infarkti-kohortille tehtiin univariaatti-ja monimuuttujakokeet dfim: llä (n=49) ja FFIM: llä riippuvina muuttujina. Univariaattianalyysissä DFIM-arvon mediaani oli merkitsevästi suurempi infarkteja sairastavilla potilailla, joilla oli akuutisti huimaus/ataksia/oksentelu/päänsärky ilman hemiparesiaa tai tajunnan heikkenemistä (P=0, 01), ja potilailla, joilla AFIM-arvo oli korkeampi (P=0, 001). DFIM: n mediaani oli merkitsevästi pienempi potilailla, joilla oli akuutisti alentunut tajunta (P=0, 02), ja potilailla, joilla oli ylivoimainen pikkuaivovaltimon alue (SCA) (P=0).03), ja DFIM on alenemassa niillä, joilla on pikkuaivo-ja ulkoperäinen infarkti (P=0, 07). Monimuuttuja-analyysissä afim (P=0, 0001), esitys tajunnan heikentyessä (P=0, 005), oheissairauspisteet (P=0, 05) ja SCA-infarkti (P=0, 04) olivat riippumattomia DFIM: n ennustajia.

infarktien alaryhmässä (n=30) FFIM: n ennustavien tekijöiden analyysi oli vähäistä pienen otoskoon vuoksi. Univariaattisessa analyysissä Ikä (P=0, 03), Charlsonin pisteet (P=0, 05) ja AFIM (P=0, 001) olivat ainoat merkittävät riippumattomat FFIM-ennustajat. Monimuuttuja-analyysissä sekä Charlson pisteet (P=0, 01) että AFIM (P=0, 0001) ennustivat itsenäisesti FFIM: n.

Keskustelu

nämä tiedot vahvistavat ja laajentavat aiempia raportteja, jotka osoittavat, että erinomainen toiminnallinen toipuminen tapahtuu usein pikkuaivoinfarktista selvinneillä.691011 lisäksi aineistosta saadaan uutta tietoa akuutin sairaalahoidon aikana esiintyvistä kliinisistä muuttujista, jotka ennustivat merkittävästi toiminnallista toipumista laitoshoitohoidon jälkeen ja pitkän aikavälin toiminnallista tulosta. Kaiken kaikkiaan havaitsimme, että useimmat kohortin potilaat olivat kohtalaisen vammaisia laitoskuntoutukseen pääsyn aikaan, saavuttivat toiminnallisen riippumattomuuden mukaiset fim-pisteet kotiutushetkeen mennessä ja jatkoivat toiminnallista paranemista kotiuttamisen jälkeen.

verrattuna pikkuaivoinfarktipotilaisiin niillä, joilla oli pikkuaivoverenvuoto, oli suurempi toimintakyvyn heikkeneminen sisäänpääsyssä ja laitoskuntoutuksesta kotiutumisessa, mistä suurin osa johtui suuremmasta toimintakyvyn heikkenemisestä FIM: n motorisella alatasolla mitatuissa kohteissa. Huolimatta pieni koko verenvuoto alaryhmä, sisällytimme nämä tapaukset analyysiin, koska ne tarjoavat käsityksen alkuperäisen vammaisuuden ja myöhemmän elpymisen näiden potilaiden verrattuna niihin, joilla on pikkuaivoinfarkti. Näitä löydöksiä on kuitenkin pidettävä alustavina, kunnes tarkemmat tutkimukset toiminnallisesta tuloksesta pikkuaivoverenvuodon jälkeen tehdään.

kuten kliinisestä kokemuksesta on ennakoitu, löysimme vahvoja korrelaatioita hoitotuloksen ja toimintakyvyn välillä kuntoutushoidon alussa ja aiemmissa samanaikaisissa sairauksissa Charlsonin pisteytyksellä mitattuna. Ehkä vähemmän odotettu, havaitsimme, että kliininen oireyhtymä tuolloin esityksen akuuttihoitosairaalassa oli myös erittäin korreloi jälkikuntoutuksen toiminnallinen tulos. Positiivinen korrelaatio hoitotuloksen ja esiintyvän kiertohuimaus/oksentelu/ataksia/päänsärky-oireyhtymän välillä johtuu todennäköisesti yksittäisistä pikkuaivoista, joilla ei ole aivorungon infarktia tai merkittävää massavaikutusta. Kääntäen, vahva käänteinen korrelaatio tuloksen ja muuttunut taso tietoisuuden esitystilassa liittyy todennäköisesti varhainen vesipää ja / tai aivorungon puristus liittyy suurempia pikkuaivojen aivohalvauksia. Tämä havainto on yhtäpitävä muiden tutkimusten1011 kanssa, joissa on todettu, että alentunut tajunnan taso esityksen alussa korreloi voimakkaasti heikon tuloksen kanssa.

saimme selville, että potilailla, joilla oli SCA-alueen infarkti, oli merkittävästi huonompi toiminnallinen hoitotulos laitoskuntoutuksen jälkeen. Toiset ovat kuvailleet ristiriitaisia tuloksia SCA-infarktin jälkeisistä tuloksista. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin hyvästä toipumisesta kohortissa, jossa oli runsaasti osittaista SCA-alueen infarktia.9 kuitenkin, uudempi raportti kuvattu vakavampi vamma liittyy SCA verrattuna posterior inferior pikkuaivojen Valtimo (PICA) ja anterior inferior pikkuaivojen Valtimo (AICA) infarkteja, joka on yhdenmukainen meidän havainnot.11 selitys tälle havainnolle on epäselvä. Se voi liittyä useammin aivorungon puristus johtuu massa vaikutus suuria infarkteja tai mahdollisesti osallistumista anatomisten rakenteiden toimittamia SCA jotka ovat tärkeitä motorisen valvonnan, kuten hammasytimen tuma ja superior pikkuaivojen kantavuus, joka kuljettaa suurimman osan motorisen reitin efferent kuidut.11

myös aiemmissa tutkimuksissa on kuvattu tuloksia pikkuaivoinfarktin jälkeen, yleensä neurologisena tilana tai vammana seurannassa. Kase ja coworkers9 kuvasivat 66 potilasta, joilla oli pikkuaivoinfarkti pica: n ja SCA: n alueilla, joita tutkittiin akuuttihoitosairaalassa. PICA-infarktipotilaista kuolleisuus oli 17%, kun taas 50%: lla potilaista oli neurologisia jälkiseurauksia akuutin sairaalasta kotiuttamisen aikaan. SCA-ryhmässä kuolleisuus oli 7%, minimaalisesti vammautuneita 67% ja neurologisesti ehjiä 23% akuutin sairaalapaljastuksen aikaan. Macdonell ja colleagues8 raportoivat 30: stä pikkuaivoinfarktipotilaasta, joita seurattiin keskimäärin 21 kuukauden ajan. Akuutin sairaalapurkauksen aikaan 23% oli kuollut, 17% oli täysin riippuvainen, 20% oli avohoidossa kävelyavustimilla ja 40%: lla oli lieviä tai ei lainkaan jäljellä olevia neurologisia oireita. Lisäksi 17 prosentilla oli kotiutuksen jälkeen toistuva aivohalvaus, joka johti kuolemaan tai vaikeaan vammautumiseen. Japanilaisessa tutkimuksessa 11 raportoitiin tulokset, jotka olivat samanlaisia kuin meidän löydöksemme 282: lla pikkuaivoinfarktipotilaalla. 3 kuukauden kuluttua 69% oli itsenäisiä, 26% oli osittain / täysin riippuvaisia ja 5% oli kuollut. Jauss ja others10 raportoivat hiljattain, että 74 prosentilla 84: stä pikkuaivoinfarktipotilaasta oli itsenäisyyden mukaiset Rankin-pisteet 90 päivän kohdalla.

tutkimuksessamme on tiettyjä rajoituksia, jotka on otettava huomioon näitä tuloksia tulkittaessa. Erityisesti meidän havainnot eivät voi yleistyä kaikille potilaille, joilla on pikkuaivo aivohalvaus, mutta ovat todennäköisesti edustavat elpymistä vain siinä potilasjoukossa, joka tehdään laitoshoitoa kuntoutukseen. Tämä lausuntopyyntövinouma johti todennäköisesti tiettyjen potilaiden poissulkemiseen joko siksi, että heidän katsottiin olevan liian heikentyneitä tai että he eivät olleet riittävän heikentyneitä soveltuakseen laitoshoitoon. Tämä on ollut erityisen todennäköistä niiden pikkuaivoverenvuotoa sairastavien potilaiden alaryhmässä, jotka todennäköisemmin kuolevat tai vammautuvat vakavasti akuutin sairaalajakson aikana. Lisäksi FIM: n yläraja-vaikutus voi tehdä siitä tunteettoman, kun otetaan huomioon jäljellä olevat puutteet päivittäisessä elämässä, joka on tärkeää yhteisölle sairaalasta kotiuttamisen jälkeen. Emme myöskään käyttäneet elämänlaatumittaria arvioidaksemme pikkuaivoinfarktin jäännösvaikutuksia fyysisiin, psykologisiin, sosiaalisiin ja taloudellisiin alueisiin, jotka ovat tärkeitä potilaan näkökulmasta.19 koska osa alkuperäisistä CT-ja MRI-kuvauksista ei ollut käytettävissä, luotimme joissakin tapauksissa aivoinfarktin anatomisia sijainteja kuvaaviin läheteaineistoihin, mikä on saattanut johtaa epätarkkuuteen infarktin verisuonijakauman osoittamisessa joillekin näistä potilaista.

näistä seikoista huolimatta tutkimuksella on useita etuja. Ensin mittasimme toimintakyvyn heikkenemistä ja toipumista, jolla on suurempi merkitys potilaalle kuin aivoinfarktin jälkeisen neurologisen vajauksen mittauksilla. Toiseksi FIM: n käyttö muokatun Rankin-pistemäärän sijaan mahdollisti tarkemman funktionaalisen parannuksen kvantifioinnin, koska FIM reagoi voimakkaammin ajan myötä tapahtuviin muutoksiin. Kolmanneksi kuvaamme uutta tietoa kuntoutuksen jälkeisten ja pitkän aikavälin tulosten merkittävistä ennusteista, joista voi olla käytännön hyötyä ennusteen määrittämisessä akuutin esittämisen yhteydessä. Neljänneksi analyysissä otettiin huomioon aiemmat samanaikaisia sairauksia koskevat olosuhteet, joissa käytettiin painotettua, validoitua asteikkoa. Lopuksi arvioitiin pitkän aikavälin tulos sairaalasta kotiuttamisen jälkeen, koska seurantatietoja saatiin 75 prosentissa tapauksista.

kaiken kaikkiaan aineisto antaa tarkemman kuvauksen toiminnallisiin tuloksiin vaikuttavista tekijöistä pikkuaivoinfarktin jälkeen kuin aiemmin on ollut saatavilla. Tarvitaan suurempia potilasryhmiä koskevia lisätutkimuksia, joissa arvioidaan sekä toimintakykyä että elämänlaatua. Nämä tiedot parantavat ennusteen määrittämistä akuutissa vaiheessa ja voivat auttaa tarkentamaan kuntoutushoidon strategioita.

alaviitteet