45-vuotias nainen, jolla on ollut korkea verenpaine ja haavainen paksusuolitulehdus, esittää ED: lle päänsärkyä, joka alkoi 2 viikkoa sitten eikä ole hävinnyt. Hän uskoo sen johtuvan hänen korkeasta verenpaineestaan (triagessa sen todetaan olevan 200/108). Aamulla hän heräsi kasvojensa vasemman puolen tunnottomuuteen, pahoinvointiin, oksenteluun ja kävelyvaikeuksiin. Kun lääkärintarkastus, huomaat vasen kasvojen droop, vasen pronator drift, ja epävakaa kävely. Hän on laitoksenne aivoinfarktivaroituksen ulkopuolella. Saat TT – kuvauksen, joka osoittaa oikean talamisen infarktin. Koska hänellä on oireita, epäilet epätavallista syytä aivohalvaukseen-ja teet CT-venografian, joka paljastaa aivoveritulpan.
mikä on aivoverisuonitukos (cvst)?
CVST on intraluminaalisen trombin aiheuttama aivoverisuonien tai sivuonteloiden täydellinen tai osittainen tukkeutuminen. Se on suhteellisen harvinainen tila, jonka vuotuinen ilmaantuvuus on 0,2-0,5 100 0001: tä kohti. Se on 3 kertaa yleisempää naisilla, ja liittyy usein poskiontelotulehdus, korvatulehdukset, trauma, leikkaus, hyperkoaguloitavissa tilat, lääkkeet, kuten ehkäisypillerit (OCPs), steroidit, ja hematologiset ja tulehdustilat, kuten haavainen koliitti (UC) ja systeeminen Lupus Erythematosus (SLE).2
miten aivojen laskimoiden sinustromboosi esiintyy?
päänsärky on yleisin CVST: hen liittyvä oire. Vaikka kivun luonne voi vaihdella yksilöiden välillä, kipu alkaa usein vähitellen ja etenee vaikeusasteeltaan päivien kuluessa. Joissakin tapauksissa, CVST voi aiheuttaa kouristuksia, fokaalinen neurologinen alijäämä, ja voi jopa edetä enkefalopatia vaikeissa tapauksissa.2-5
miten potilaan epäillään sairastavan CVST: tä?
potilaille, joilla epäillään aivoveritulppaa, tulee tehdä laskimokuvaus. American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) 2011-ohjeiden mukaan sekä CT head with venography että MRI head with venography katsotaan riittäviksi välineiksi CVST: n arviointiin.6 vaikka digitaalinen vähennyslasku angiografia on edelleen kultakanta diagnoosi CVST, tämä on yhä vähemmän hyödynnetty, koska tarkkuus ei-invasiivisia kuvantaminen.
useissa tutkimuksissa on selvitetty D-dimeeritason merkitystä CVST-potilaiden arvioinnissa.7-9 vaikka ei ole olemassa virallisia ohjeita tämän toteuttamiseksi kliiniseen käytäntöön, hyödyllisyys voi olla tiukasti rajoitettu matalan riskin potilaille, 8 koska tiedot osoittavat, että d-dimer voi epätarkasti sulkea pois potilaat, joilla on subakuutti tai krooninen sairaus.9
miten aivoveritulppaa hoidetaan?
systeeminen antikoagulaatio on CVST: n pääasiallinen hoitomuoto. Vastavaikutteisesti näin on usein myös siihen liittyvän kallonsisäisen verenvuodon yhteydessä, vaikka kirjallisuudessa on edelleen jonkin verran kiistaa.
kirjallisuuskokoelma rajoittuu suurelta osin 2 RCT: hen.10 ensimmäinen tehtiin vuonna 1991, ja se jouduttiin lopettamaan varhain lumeryhmän kuolleisuuden vuoksi.11 toinen tutkimus tehtiin vuonna 1999, eikä siinä havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa antikoagulanttiryhmien ja ei-antikoagulanttiryhmien välillä.3 tuoreempi havainnoiva tutkimus on osoittanut alhaisemman kuolleisuuden kuin aiemmin on raportoitu, ja tämän uskotaan olevan osittain toissijaista antikoagulanttihoidon laajemmalle käyttöönotolle.Trombektomia tai paikallinen trombolyyttinen hoito on myös onnistunut.12 Tämä on kuitenkin yleensä varattu vaikeisiin tapauksiin.
antibiootteja tulee harkita, jos epäillään samanaikaista infektiota. CSVT-potilaat tulee ottaa joko teho-osastolle tai step down-yksikköön sairauden vaikeusasteen mukaan.
mikä on aivojen laskimotukoksen ennuste?
hoitamattomana CVST voi edetä päänsärystä kohtauksiin, yksipuoliseen tai molemminpuoliseen infarktiin, johon liittyy fokaalinen neurologinen vaje, kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen, herniatioon ja kuolemaan. Aiemmin ”kuolemasta tai riippuvuudesta” raportoitiin jopa 39 prosenttia, mutta viime aikoina niinkin vähän kuin 13 prosenttia.2 Tämä voi olla seurausta parantuneesta tunnistamisesta, kriittisen hoidon yleisestä parantumisesta tai mahdollisesti systeemisen antikoagulaation laajemmasta käyttöönotosta CVST: n hoidossa.
Yhteenveto
CVST on hoitamattomana ED: n diagnoosi, joka ei voi jäädä huomaamatta, koska sen kuolleisuus on suuri. Epäile CVST: tä potilailla, joilla on vähitellen paheneva päänsärky ja fokaalinen neurologinen vaje, varsinkin jos ne ovat suuria riskejä (SLE, UC, OCPs, menettelyt, trauma tai infektio). Hoitoon kuuluu antikoagulaatio ja pääsy neurologiseen hoitoon.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Aivojen Laskimoiden Sinustromboosin Ilmaantuvuus On Suurempi Kuin Aiemmin Luultiin: Retrospektiivinen Väestöpohjainen Tutkimus. Aivohalvaus. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thromboos: Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thromboos (ISCVT). Aivohalvaus. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Antikoagulant Treatment With Low-Molecular-Weight Heparine for Cernal Sinus Tromboos. Aivohalvaus. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Aivoveritulppa. Julkaisussa: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, Lontoo 1997. s.27, 104
5. Agostoni, E. päänsärky aivojen Laskimotukoksissa. Neurol Sci. 2004;25 Täydennys 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown Rd Jr, et al. Aivojen laskimoveritulpan diagnoosi ja hallinta: Amerikan sydänyhdistyksen/American Stroke Associationin terveydenhuollon ammattilaisten lausunto. Aivohalvaus. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. a Prospective Study of the Clinical Profile, Outcome and Evaluation of D-dimer in Cerebral Laskimoveritulpat. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimer for the exclusion of cerebral laskimoveritulpat: meta-analysis of low risk patients with isolated headache. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen s1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer ja clinicoradiologic features in cerebral laskimoveritulpat. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, de Bruijn S, De Veber G. antikoagulaatio aivojen sinustromboosiin. Aivohalvaus. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein s, et al. Hepariinihoito sinus laskimotromboosissa. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Endovaskulaarinen trombektomia ja trombolyysi vakavaan aivojen sinustromboosiin: prospektiivinen tutkimus. Aivohalvaus. 2008;39(5):1487-1490.