vasektomian jälkeisen ajan suhde lisäkiveksen aspiraatiosta saadun sperman lisääntymiskykyyn

Abstrakti

tausta: ei ole tarkasti määritelty, onko vasektomian jälkeen kulunut aika vaikuttanut lisäkiveksen spermaa käyttävän IVF–ICSI: n tulokseen. Analysoimme takautuvasti 151 ICSI-syklin tulokset, joissa vasektomisoitujen miesten siittiöitä käytettiin eri aikoina vasektomian jälkeen. Varhaismunasolut saatiin munasarjojen desensitisoivan stimulaatio-ohjelman jälkeen GnRH-agonistilla yhdessä rekombinantin FSH: n ja HCG: n kanssa. Spermaa haettiin perkutaanisella lisäkiveksellä. Syklit jaettiin kolmeen ryhmään: ≤10 vuotta vasektomian jälkeen (ryhmä 1, n = 47), 11-19 vuotta vasektomian jälkeen (ryhmä 2, n = 79) ja ≥20 vuotta vasektomian jälkeen (ryhmä 3, n = 25). TULOS: Kuten voidaan olettaa, miesten keski-ikä vaihteli näissä kolmessa ryhmässä (ryhmä 3 > ryhmä 2 > ryhmä 1), ja naisten keski-ikä oli myös huomattavasti korkeampi ryhmässä 3 kuin ryhmissä 1 ja 2, joskaan ryhmien 2 ja 3 välillä ei ollut eroja. Kaikki muut laboratorioarvot ja kliiniset parametrit olivat samanlaisia näissä kolmessa ryhmässä. Meneillään oleva raskaus ja implantaatio (34, 25, 8% ja 22, 15, 6%) vähenivät merkitsevästi ryhmästä 1 ryhmään 3. PÄÄTELMÄ: Raskaus ja implantaationopeus ICSI: n jälkeen vasektomisoitujen miesten siittiöillä korreloivat negatiivisesti vasektomian aikaväliin, jota ei voida selittää pelkästään miehen tai naisen ikääntymisellä.

Johdanto

ICSI on onnistunut avusteinen lisääntymishoitotekniikka, joka kehitettiin alun perin helpottamaan miesten hedelmättömyyttä (Palermo et al., 1992; Van Steirteghem ym., 1993). Ejakuloidulla spermalla saavutetut tulokset eivät näytä liittyvän sperman pitoisuuteen tai morfologiaan (Nagy et al., 1995a; Svalander ym., 1996). Ennuste vaarantuu vain niissä tapauksissa, joissa liikkuvaa spermaa ei löydy (Nagy et al., 1995a).

lisäkiveksen ja kiveksen siittiöpaspiraatiota käytetään rutiininomaisesti siittiöiden saamiseksi obstruktiivisessa ja ei-obstruktiivisessa atsoospermiassa. Hedelmöitysnopeudet ovat näissä tapauksissa samanlaisia kuin siemennesteellä ejakulaatista (Nagy et al., 1995b; Van Steirteghem ym., 1998). ICSI: stä on siksi tullut tehokas vaihtoehto hedelmällisyyden palauttamiseksi vasektomian jälkeisissä tapauksissa, joissa reanastomoosi on epäonnistunut tai vasektomian jälkeinen aika on johtanut lisäkiveksen tukkeuman sekundaarisiin kohtiin. Lisäksi ICSI voi poistaa kielteisiä vaikutuksia hedelmällisyyteen Anti-siittiöiden vasta usein läsnä näillä miehillä (Heidenreich et al., 1994). Useimmissa obstruktiivisissa tapauksissa, mukaan lukien post-vasektomized miehet, epididymal siittiöiden pyrkimys on menetelmä valinta saada siittiöiden (Craft et al., 1995). Hieno neula-aspiraatio on tekniikkana yksinkertaisempi ja vähemmän invasiivinen toimenpide kuin lisäkiveksiin tai kiveksiin kohdistuva mikrokirurginen toimenpide (Tournaye et al., 1998).

Viimeaikaiset raportit viittaavat siihen, että miehen hedelmällisyys heikkenee iän myötä (Auroux, 1993). Aiemmin on kuitenkin julkaistu, että normaaleilla terveillä miehillä siemennesteen laatu sinänsä ei heikkene merkittävästi ajan myötä (Fisch et al., 1996). Lisäksi ICSI: n tulos ei näytä liittyvän isänikään (Spandorfer et al., 1998).

toisaalta aikaan liittyviä negatiivisia vaikutuksia siemennesteen laatuun ja hedelmällisyyteen on kuvattu vasektomian jälkeisillä miehillä (Urry ym., 1990). Sperman vasta-aineiden ja siittiöiden paakkuuntumisen lisääntymistä sekä liikkuvien siittiöiden osuuden vähenemistä on raportoitu (Weiske, 2001).

koska ICSI: llä on edellä mainittu hyöty reanastomoosiin verrattuna, merkittävä osa obstruktiivisista atsoospermisista potilaista, jotka hakeutuvat ICSI: n hoitoon, on vasektomisoituneita miehiä. Koska tällä hetkellä ei tiedetä, onko vasektomian jälkeisellä jaksolla vaikutusta ICSI-IVF: n tulokseen, analysoimme vasektomian jälkeisen ajanjakson ja sperman lisääntymiskyvyn suhdetta ICSI: n jälkeen.

materiaalit ja menetelmät

analysoimme takautuvasti tulokset 151 ICSI-hoitojaksosta, jotka tehtiin vasektomian jälkeisen obstruktiivisen atsoospermian vuoksi ja jotka saatiin päätökseen kesäkuun 1998 ja kesäkuun 2000 välisenä aikana. Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään vasektomian jälkeisen ajan mukaan. Väli vasektomiasta pyöristettiin lähimpään täyteen vuoteen vasektomiasta ICSI-aikaan. Kaikki tapaukset siirrettiin keskukseemme, koska he valitsivat ensisijaiseksi hoitomuodoksi ICSI: n vas: n reanastomoosin sijaan. Kaikissa tapauksissa tehtiin perkutaaninen lisäkives siittiöiden aspiraatio (PESA) kuin tekniikka saada siittiöiden. Ryhmä 1 koostui 47 syklistä, joissa vasektomian jälkeinen aika oli ≤10 vuotta; ryhmässä 2 oli 79 sykliä, joissa vasektomian jälkeinen aika oli 11-19 vuotta, ja ryhmässä 3 oli 25 sykliä, joissa vasektomian jälkeinen aika oli ≥20 vuotta.

munasarjojen stimulaatio suoritettiin käyttämällä GnRH-agonistin (leuprolidiasetaatti, Lupron®; Abbott Laboratórios do Brasil Ltda, São Paulo, Brasilia), long Protocolin ja rekombinantin FSH: n (Gonal-F®; Serono Laboratorios, São Paulo, Brasilia) yhdistelmää. Follikkelien kehittymistä seurattiin säännöllisin väliajoin seerumin estradiolin ja emättimen ultraäänen mittauksilla. HCG 10 000 IU (Profasi®; Serono Laboratorios) annettiin, kun vähintään kahden follikkelin läpimitta oli keskimäärin 18 mm, ja munasolut haettiin ohjatulla transvaginaalisella ultraäänitutkimuksella 34 tunnin kuluttua.

lisäkiveksen spermavaara

spermaa haettiin PESA: n avulla. Lisäkiveksen proksimaaliseen osaan (joka sijaitsee yleensä kiveksen ylänavalla) työnnettiin 27, 5 g: n neula ja herkkä imu suoritettiin 1 ml: n ruiskulla (B-D; Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, Brasilia). Aspiraatti pantiin petrimaljaan ja huuhdeltiin IVF-50 mediumilla (IVF Science Scandinavian, Göteborg, Ruotsi). Näytteestä tutkittiin liikkuvien siittiöiden esiintyminen. Jos näytteessä ei ollut liikkuvaa spermaa, lisäkiveksen aspiraatio toistettiin.

Embryology laboratory procedures

varhaismunasolut, jotka kerättiin puhtaaseen follikulaariseen nesteeseen, lähetettiin välittömästi viereiseen embryology Laboratoryyn, jossa ne tunnistettiin dissektiomikroskoopilla suurennoksella ×50. Kun varhaismunasolut oli tunnistettu, ne sijoitettiin yhteen kaivoviljelyastiaan (3260; Costar, Cambridge, MA, USA) 1, 0 ml: lla 80 IU/ml hyaluronidaasia (Hyase-1; IVF Science Scandinavian) 30 s: n ajan ja sen jälkeen pestiin useita kertoja IVF-50-Mediumissa. Munasolut laitettiin erikseen yhden 30 µl: n IVF-50-elatusainetta sisältävän pisaran sisään ja peitettiin kevyellä mineraaliöljyllä (Ovoil 150; IVF Science Scandinavian) ja inkuboitiin 2-4 tunnin ajan 37°C: ssa ilmakehässä, jossa oli 5% CO2: ta. Inkubaatioajan lopussa cumulus-ja corona radiata-solut poistettiin halkaisijaltaan 135 µm: n muovipipetillä, joka oli liitetty solustripperiin (Mid Atlantic Diagnostics Inc., Medford, NJ, Yhdysvallat).

Ydinkypsyys ja ooplasmalaatu arvioitiin käänteisellä valomikroskoopilla (Nikon Diaphot Microscope®; Nikon Corporation, Tokio, Japani) suurennoksella ×200 tai ×400. Metafaasi II: n (MII) varhaismunasolut mikroinjektoitiin 2-4 tunnin kuluessa keräämisestä. Metafaasi I (MI) – varhaismunasoluja havaittiin ensimmäisen naparuumiin suulakepuristuksessa 4 tunnin välein ja 8 tunnin kuluttua hausta, ja injektio annettiin sen mukaisesti. Sperman injektiomenetelmistä on aiemmin raportoitu (Abdelmassih et al., 1996).

sperman injisoinnin jälkeen munasoluja inkuboitiin 1 ml: ssa IVF-50-kasvualustaa mineraaliöljyllä peitettynä 16-18 tunnin ajan. , 1998a). Hedelmöitystä pidettiin normaalina, kun oli kaksi selvästi toisistaan erottuvaa pronuklia. Jos havaittiin yksi pronukleus, suoritettiin toinen arviointi noin 4 tuntia myöhemmin. Kun havaittiin kolmen pronuklen esiintyminen, munasolut hävitettiin.

munasolut, jotka sisälsivät kaksi pronumaa, viljeltiin erikseen pisaroina, joiden koko oli 30 µl IVF-50-elatusainetta ja jotka oli peitetty mineraaliöljyllä petrimaljassa (3260; Costar), ja niitä säilytettiin siirtoon saakka. Alkiot havaittiin 42 tunnin (päivä 2) ja 68 tunnin (päivä 3) kuluttua injektiosta, ja ne luokiteltiin staessenin (Staessen et al., 1989). Blastomeerien lukumäärän ja Zona pellucidassa esiintyvien anukleaattifragmenttien suhteellisen osuuden perusteella alkiot luokiteltiin johonkin neljästä luokasta: 1, erinomainen (a-Tyyppi), kun anukleaattifragmenttia ei ollut (6 – 8-soluvaihe 3.päivänä); 2, Hyvä (B – Tyyppi), kun <20% alkiosta oli pirstoutunut (6-8-soluvaihe 3. päivänä tai <6 solua, joissa ei ollut sirpaloitumista); 3, oikeudenmukainen (C-Tyyppi), kun fragmenttien suhteellinen määrä oli 20-50%; ja 4, huono (D-Tyyppi), kun >50% alkiosta oli pirstoutunut. Alkioita, joiden pirstoutumisaste oli >50%, ei siirretty.

siirtohetkellä alkiot ladattiin 15 µl IVF-50-elatusainetta käyttäen Edwards Wallace-katetria, jonka koko oli 23 cm (Simcare Manufacturing Ltd, Hythe, Kent, UK).

luteaalivaihetta tuettiin antamalla päivittäin 800 mg emättimen progesteronia (Utrogestan®; Laboratoires Besins-Isvovesco, Pariisi, Ranska) ja transdermisiä 100 µg estradiolilaastareita päivittäin (Estraderm TTS100®; Biogalênica Laboratório, São Paulo, Brasilia). Seerumin β-HCG-pitoisuus mitattiin 12 päivän kuluttua alkionsiirrosta.

transvaginaalinen ultraäänitutkimus tehtiin kaikille potilaille, joilla oli nousevia β-HCG-tittereitä; tutkittiin kohdunsisäisten raskauspussien esiintyminen ja lukumäärä sekä sikiön napa ja sydämen toiminta. Raskautta valvoi potilaan synnytyslääkäri ja lopputuloksesta raportoivat neuvolaan sekä synnytyslääkäri että potilas.

tilastollinen analyysi

yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) ja Kruskal–Wallis-testejä käytettiin vertailemaan naisen ja miehen iän, hedelmöitysnopeuden, alkion laadun, siirrettyjen alkioiden määrän ja vasektomian jälkeisen ajan keskiarvoja. Varataulukon analyysia ja Fisherin tarkkoja testejä käytettiin raskaus -, implantaatio-ja aborttimäärien vertailuun.

tulokset

tutkimuksen 151 syklin tärkeimmät tulokset on esitetty taulukossa I. Miesten keski-ikä nousi ryhmästä 1 ryhmään 3, ja ero kunkin ryhmän välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0, 0001). Naisten keski-ikä oli merkitsevästi alhaisempi ryhmässä 1 verrattuna ryhmiin 2 ja 3, mutta ei eroa ryhmässä 2 verrattuna ryhmään 3 (taulukko I).

haettujen ja injektoitujen varhaismunasolujen keskimääräinen lukumäärä ja hedelmöitysnopeus olivat samanlaiset kaikissa kolmessa ryhmässä. Myös alkioiden laatu ja siirrettyjen alkioiden määrä olivat samanlaiset kolmessa ryhmässä (taulukko I).

kliininen raskaustiheys ja jatkuva raskaus korreloivat merkitsevästi vasektomian keston kanssa (P < 0, 05; χ2-trendi-testi), ja pidempi vasektomiatesti liittyi pienempiin raskauksiin (taulukko I). Myös implantaationopeus laski ryhmästä 1 ryhmään 3, ja ero kaikkien ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (P < 0, 05, varataulukon analyysit ja Fisherin tarkka testi). Raskaudenkeskeytysten määrä näytti kasvavan ryhmästä 1 ryhmään 3, mutta se ei saavuttanut tilastollista merkitystä ryhmien välillä.

jotta voitaisiin sulkea pois naisen iän vaikutus tuloksiin, analysoimme 84: n tiedot 151 hoitokerrasta, joissa oli mukana vain ne naiset, jotka olivat ≤35-vuotiaita. Tulokset, jotka on järjestetty samalla tavalla kolmeen ryhmään, on esitetty taulukossa II. kolmen ryhmän miesten keski-iän ero pysyi merkittävänä (p < 0,0001), mutta naisten ikä ei eronnut merkittävästi kolmen ryhmän välillä. Myös ruiskutettujen ja hedelmöittyneiden varhaismunasolujen määrä oli sama näissä kolmessa ryhmässä sekä potilaille siirrettyjen alkioiden määrä ja laatu. Raskauden ja implantaation määrä oli merkitsevästi suurempi ryhmissä 1 ja 2 kuin ryhmässä 3 (taulukko II).

Keskustelu

tutkimuksemme vahvistavat, että perkutaaninen lisäkiveksen spermavaara yhdistettynä ICSI: hen on onnistunut hoitovaihtoehto vasektomian jälkeisen hedelmättömyyden lievittämiseen. Sperman noutotekniikka on yksinkertainen, suoritetaan paikallispuudutuksella ja se voidaan toistaa ilman lisäkiveksen selvää vaurioitumista.

tärkeää on, että tutkimuksemme tulokset viittaavat ensimmäistä kertaa negatiiviseen korrelaatioon avustetun hedelmöityksen raskaustuloksen ja vasektomian ja hoidon välisen ajan välillä. Ero raskauden ja implantaation määrässä säilyi sen jälkeen, kun tulokset oli korjattu naisten iän mukaan. Ainoat selvät kliiniset erot olivat miesten keski-ikä ryhmien välillä ja vasektomian kesto. Miehen iän vaikutusta hedelmöityshoitojen tuloksiin ei ole tarkkaan selvitetty. Jotkut tutkimukset viittaavat hedelmällisyyspotentiaalin vähenemiseen miesten iän myötä (Auroux, 1993), mutta useimmat tutkimukset eivät osoittaneet korrelaatiota miesten ikääntymisen ja lisääntymismahdollisuuksien välillä (Krause and Habermann, 2000). Myöskään yksittäisissä, jopa 25 vuotta kestäneissä seurannoissa ei ilmennyt merkittäviä muutoksia (Fisch ym., 1996). Vielä tärkeämpää tutkimuksemme kannalta on, että miespuolisen kumppanin ikä ei vaikuta ICSI-tuloksiin eri diagnostisissa luokissa (Spandorfer et al., 1998) vastakohtana naiskumppanin iän tärkeälle roolille (Abdelmassih et al., 1996; Devroey ym., 1996).

vasektomian onnistumisprosentti hedelmällisyyden palauttamisessa on käänteinen suhde vasektomian jälkeiseen aikaan (Belker ym., 1991). Tähän asti vasektomian aikaan liittyvät kielteiset vaikutukset hedelmällisyyteen osoitettiin mekaanisiin tekijöihin (lisäkiveksen tukkeutumisen lisääntyminen), mikä vaikeutti anatomista palauttamista, ja merkittävien siittiöiden vasta-ainetitterien ilmaantumiseen (Heidenreich et al., 1996). ICSI tietenkin voittaa mekaanisen tukoksen ja tekniikalla saadut tulokset ovat riippumattomia immunologisista tekijöistä(Nagy et al., 1995c).

kaikissa tutkimukseemme sisältyneissä tapauksissa tehtiin lisäkiveksen siittiöpyrkimys. Silber ym. ovat ehdottaneet, että tapauksissa kroonisesti estää lisäkiveksen, siittiöiden kärsivät muutoksista, jotka liittyvät vanhenemista ja merkittävä lasku motiliteetin kohti distaalinen osa (Silber et al., 1995). Toisaalta Moore on kertonut, että näissä tapauksissa myös proksimaaliosasta löytyy suhteettoman paljon kuolleita tai kuolevia siittiöitä (Moore, 1998). Kirjoittaja ehdottaa, että normaalioloissa epididymaalinen neste suojaa elinkelpoisia siittiöitä akrosomaalisilta entsyymeiltä, jotka sperma vapauttaa rappeutumisprosessissa. Pysähtyneisyys, joka on seurausta kroonisesta tukkeumasta, häiritsisi tätä suojamekanismia. Lisäksi on osoitettu, että miehillä, joilla on obstruktiivinen atsoospermia, kivesten siittiöiden DNA on huomattavasti vähemmän vaurioitunut kuin proksimaalinen lisäkiveksen siittiöiden DNA (Steele et al., 1999). Samassa tutkimuksessa tekijät havaitsivat, että kiveksestä saadun sperman DNA-laatu on sama kuin normaaleilla miehillä, mikä viittaa siihen, että lisäkiveksen spermasta löytynyt vaurio saadaan aikaan ajan kanssa sen jälkeen, kun se on tuotettu. On houkuttelevaa spekuloida, että lisäkiveksen sperman DNA-vauriot lisääntyvät tukoksen ajan ja tässä esitetyissä tapauksissa vasektomian ajan myötä. Samassa ajattelutavassa immotiilin (necrozoospermian vuoksi) ejakuloidun tai lisäkiveksen sperman käyttö ICSI: lle liittyi erittäin huonoon hedelmöitykseen ja alkion kehitykseen.; kuitenkin kivesten sperma (samalta potilaalta), vaikka immotiili, tarjosi paljon paremman hoitosyklin tuloksen (Nagy et al., 1995a; Tournaye et al., 1996; Nagy ym., 1998b).

tässä tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä eroja hedelmöitysnopeudessa eikä 72 tunnin kuluttua hedelmöityksestä siirrettyjen alkioiden laadussa kolmen ryhmän välillä. Molekulaarisesti vaurioituneen sperman käytön vaikutukset hedelmöitykseen voidaan peittää ICSI: n avulla, ja alkionkehityksen varhaisvaiheet riippuvat pääasiassa äidin tiedosta, koska alkion genomi aktivoituu 8-soluvaiheen jälkeen (Braude et al., 1988). Lisäkiveksen sperman lisääntynyt DNA-vaurio (jota käytetään yksinomaan raportoiduissa tapauksissa) voi kuitenkin olla selitys alhaisemmille alkion kiinnittymisnopeuksille ja suuremmille aborttien määrille tapauksissa, joissa vasektomiasta on kulunut pidempi aika.

tuloksemme eroavat muiden ilmoittamista tiedoista (Sukcharoen et al., 2000), mutta ei välttämättä ole suoranaisessa ristiriidassa. Tutkimukseemme sisältyvien tapausten määrä oli huomattavasti suurempi ja aiemmin raportoidut tiedot sisälsivät joitakin tapauksia, joissa ICSI: tä tehtiin kiveksistä saaduilla siittiöillä.

tässä ilmoitetuilla löydöksillä voi olla merkittävää kliinistä merkitystä. Perkutaaninen lisäkives siittiöiden aspiraatio on yksinkertainen, nopea ja suosittu menettely saada siittiöiden miesten obstruktiivinen atsoospermia; tämän tutkimuksen valossa ohuen neulan aspiraatio kiveksistä voi kuitenkin olla parempi lähestymistapa, erityisesti tapauksissa, joissa tukosaika on pidentynyt. Prospektiivisista tutkimuksista saatuja tietoja olisi kuitenkin kerättävä ja analysoitava edelleen, jotta voidaan määrittää paras mahdollinen interventio näissä tapauksissa.