14 mars 2010 (Atlanta, Géorgie) – Lors de la poursuite d’une stratégie de contrôle de taux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire « permanente » (FA), il est tout aussi efficace sur le plan clinique et beaucoup plus facile, pour le patient et le médecin, de traiter avec des bêta-bloquants, des bloqueurs des canaux calciques , et d’autres agents jusqu’à ce que la fréquence cardiaque au repos soit < 110 bpm que de viser < 80 bpm, suggère une étude prospective.
Dans l’essai randomisé Efficacité du contrôle de la fréquence dans la fibrillation auriculaire permanente (RACE 2), un plus grand nombre de patients ont pu atteindre la cible de fréquence cardiaque « clémente » la plus élevée que la cible « stricte » la plus faible, et ils ont eu besoin de beaucoup moins de visites chez le médecin. Pourtant, les symptômes attribuables à la FA et aux effets secondaires des médicaments étaient à peu près aussi répandus dans un groupe que dans l’autre, et la stratégie clémente était « non inférieure » (p < 0,001) à l’approche stricte pour un point final primaire composite qui comprenait la mort cardiovasculaire (CV), l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l’accident vasculaire cérébral et d’autres événements majeurs.
Les résultats sont publiés en ligne aujourd’hui dans le New England Journal of Medicine pour coïncider avec leur présentation ici lors des sessions scientifiques 2010 de l’American College of Cardiology.
Basées sur des preuves d’essais plus empiriques que prospectives, les lignes directrices appellent à un contrôle strict des taux pour améliorer les symptômes et l’état fonctionnel, réduire le risque d’insuffisance cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral et prolonger la survie, par rapport à une approche moins stricte, observent les auteurs, dirigés par le Dr Isabelle C van Gelder (Université de Groningue, Pays-Bas). Les inconvénients perçus, notent-ils, comprennent un risque apparemment plus élevé d’effets indésirables d’un traitement médicamenteux plus agressif et un coût plus élevé. C’est également plus ardu pour les patients et les fournisseurs.
Dans la COURSE 2, 614 patients atteints de FA ayant persisté jusqu’à 12 mois ont été randomisés pour un contrôle de la fréquence cardiaque indulgent (objectif de fréquence cardiaque au repos < 110 bpm) ou l’approche stricte (objectif de fréquence cardiaque au repos < 80 bpm; objectif de fréquence cardiaque pendant un exercice modéré < 110 bpm). L’entrée dans l’étude exigeait que les patients soient âgés de < 80 ans avec une fréquence cardiaque moyenne au repos > 80 bpm et sous traitement anticoagulant oral; les patients avec un stimulateur cardiaque ou des implants de défibrillateur ont été exclus.
Les patients ont été traités par un ou plusieurs agents « dromotropes négatifs », qui comprenaient des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques non dihydropyridines et de la digoxine, administrés en solo ou en association, jusqu’à l’atteinte de la plage de fréquence cardiaque assignée. Après une période d’ajustement posologique, notent les auteurs, la fréquence cardiaque moyenne atteinte était de 93 bpm pour les patients sous contrôle de fréquence indulgent et de 76 bpm pour ceux sous contrôle de fréquence strict (p < 0,001). Presque tous les patients du groupe indulgent ont effectivement atteint la cible de fréquence cardiaque qui leur avait été assignée, contre seulement les deux tiers du groupe strict (p < 0,001).
Les personnes du groupe indulgent étaient 10 fois plus susceptibles d’avoir atteint leur objectif de fréquence cardiaque avec des bêta-bloquants seuls (p < 0.001), alors que les personnes prises en charge strictement étaient significativement plus susceptibles de recevoir un traitement double ou triple médicament, généralement un bêta-bloquant plus un bloqueur des canaux calciques ou de la digoxine.
Dans un éditorial d’accompagnement, le Dr Paul Dorian (Hôpital St Michael’s, Toronto, ON) note que dans le groupe strict, un quart des patients n’ont pas atteint leur fréquence cardiaque cible en raison d’événements indésirables liés au médicament. Cela, écrit-il, « suggère que les avantages cliniques potentiels d’une approche « conventionnelle » du contrôle de la fréquence ventriculaire, même s’ils sont présents, peuvent être compensés par les effets indésirables potentiels des médicaments utilisés à cette fin. »
Résultats primaires et autres dans la COURSE 2
| Point final | Indulgent, n=311 (%) | Strict, n=303 (%) | d |
| Résultat primairea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| Les patients atteignent l’objectif RH (%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| Nombre total de visites chez les fournisseurs | 75 | 684 | <0.001 |
a. Composite de décès cardiovasculaire, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral (tomodensitométrie ou IRM documentée), d’embolie systémique, de saignements ou d ‘ »événements arythmiques potentiellement mortels » définis comme une syncope, une TV prolongée, un arrêt cardiaque, des événements indésirables potentiellement mortels de médicaments à contrôle de la fréquence, ou l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un DCI
d. p pour la non-infériorité
Sur un suivi d’au moins deux et jusqu’à trois ans, le point final principal a été atteint par environ 13 % des patients traités avec clémence et 15 % des patients traités avec rigueur, une différence qui répondait aux critères prospectifs de « non-infériorité » d’une approche par rapport à l’autre (p < 0,001). Il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité toutes causes confondues, qui était d’environ 6 % dans les deux groupes, ou dans n’importe quelle composante du point final principal.
À la fin de l’étude, 45% dans le groupe clément et 46% dans le groupe strict présentaient des symptômes emblématiques de la FA, tels que palpitations, dyspnée ou fatigue; il n’y avait pas de différence significative dans une nouvelle insuffisance cardiaque, selon le groupe.
RACE 2 montre de manière prospective ce qui avait été suggéré dans une comparaison post-hoc des données de l’Étude de suivi de la Fibrillation auriculaire sur la Gestion du Rythme (AFFIRM) et le Contrôle de la Fréquence par rapport à la Cardioversion électrique pour les essais de Fibrillation auriculaire persistante (RACE), que le fait que le contrôle de la fréquence soit strict ou non chez les patients atteints de FA permanente ne change guère les résultats cliniques, selon van Gelder et al. Les principaux résultats de ces essais ont été publiés et rapportés par heartwire en 2002.
Selon l’éditorial de Dorian, RACE 2 suggère qu ‘ »une cible de fréquence cardiaque inférieure à 110 battements par minute au repos, bien qu’elle puisse mettre les médecins mal à l’aise, est probablement aussi utile que la cible de fréquence cardiaque au repos et pendant l’exercice, au moins à moyen terme. »De nombreux patients, note-t-il, resteront symptomatiques, quelle que soit la rigueur de l’approche de contrôle des taux, alors peut-être que « la cible thérapeutique conventionnelle doit être réévaluée. »
Un message apparent de la RACE 2, écrit-il, est qu’une approche « mettant l’accent sur l’ajustement de la thérapie sur la base des symptômes et du bien-être général peut être recommandée en toute sécurité », alors qu’une approche « réflexive » avec des cibles de fréquence cardiaque spécifiques »ne semble pas sensée. »
van Gelder et al rapportent que la RACE 2 a été partiellement financée par des subventions sans restriction d’AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche et Sanofi-Aventis France. Les divulgations pour les coauteurs individuels se trouvent dans le rapport publié. Dorian rapporte avoir été consultant pour Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome et St Jude Medical; et avoir reçu des subventions, des honoraires et des paiements pour le développement de présentations éducatives pour Sanofi-Aventis et Boehringer Ingelheim.