Le rôle de la laparoscopie dans la diverticulite sigmoïde aiguë

La laparoscopie a montré des avantages en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité et de récupération rapide dans de nombreux districts d’application différents au cours des 30 dernières années. Cependant, le rôle de la laparoscopie dans la chirurgie colorectale est encore largement débattu. Après la première déclaration de colectomie laparoscopique en 1991 (1), son utilisation a été proposée pour le traitement de la maladie diverticulaire dans un contexte électif ou d’urgence dans plusieurs rapports montrant sa faisabilité depuis 1996 (2). Certaines études ont proposé la laparoscopie comme une approche plus conservatrice du traitement émergent des patients atteints d’une maladie diverticulaire compliquée (3).

Étonnamment, une récente revue Cochrane (4) a montré que la laparoscopie présente peu d’avantages en termes de sécurité et d’efficacité par rapport à la chirurgie ouverte dans le traitement de sujets atteints de diverticulite sigmoïde nécessitant une résection. Trois études ont été identifiées, incluant 392 participants qui ont démontré que la résection chirurgicale laparoscopique ne modifie pas la durée du séjour à l’hôpital par rapport à la chirurgie ouverte. Le temps opératoire était significativement plus long sous laparoscopie d’environ 1 heure. En revanche, aucune différence significative n’a été observée en termes de mortalité postopératoire à 30 jours, de morbidité initiale précoce, de complications mineures et majeures, de complications chirurgicales, de périodes postopératoires pour la prise orale liquide et solide, de deuxième chirurgie pour les fuites anastomotiques et de qualité de vie. La chirurgie laparoscopique pour la résection du côlon est maintenant largement acceptée après plusieurs études et examens de patients atteints de cancer colorectal qui ont montré un net avantage en termes de morbidité, de mortalité et de récupération précoce, et il est très probable qu’un grand nombre de centres utilisent la laparoscopie en cas de chirurgie élective suite à une diverticulite aiguë (MA) malgré une démonstration scientifique du bénéfice dans ce sous-ensemble fait encore défaut. On peut admettre que la résection laparoscopique dans la diverticulite compliquée est sûre et prudente et permet un temps de récupération plus court dans les cas simples, mais elle doit être réalisée par des chirurgiens bien formés et expérimentés, malgré des avantages évidents qui n’ont pas été prouvés et les données concernant la sécurité de la résection laparoscopique sont insuffisantes.

Cependant, c’était la situation dans laquelle une chirurgie élective était proposée aux patients ayant déjà reçu un diagnostic de MA. Le cadre de la chirurgie d’urgence pour la MA, comme Hinchey III et IV au moment de leur crise aiguë, est différent. Ici, les indications vont de la résection sigmoïde avec ou sans conditionnement d’une anastomose primaire (RPA) avec ou sans stomie protectrice. Le sujet est devenu intrigant lorsque la technique de lavage laparoscopique (LL) a été proposée pour la première fois dans les années 1990 pour traiter les patients atteints de péritonite pour perforation de la MA (5). Les premiers résultats ont poussé les chirurgiens à subir des LLs avec des taux de réussite favorables (6-8). Au cours de la dernière décennie, quatre essais contrôlés randomisés (ECR) ont été initiés pour déterminer les résultats de cette procédure; trois (9-11) ont été achevés, mais avec des résultats contradictoires. L’étude d’observation par lavage laparoscopique (LLO) a été conçue en 2015 pour évaluer les résultats de la LL sur la base des résultats disponibles de patients consécutifs traités dans des établissements à forte charge de cas, recrutant un nombre croissant de cas (12). L’objectif était d’évaluer les résultats de la LL et d’identifier un sous-groupe de patients susceptibles de bénéficier le plus de ce traitement. Ainsi, 231 patients ont été analysés avec un diagnostic de stade III Hinchey en peropératoire. Le contrôle de la septicémie a été réalisé chez les patients ¾ et était associé à de faibles niveaux d’indice de péritonite de Mannheim et de scores de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), à aucune évaluation de la perforation libre, à aucune performance de dissection d’adhésion étendue et à aucun épisode antérieur de diverticulite. La conversion immédiate à la chirurgie s’est produite dans moins de 10% des cas, démontrant la fiabilité de la technique. De plus, la morbidité est survenue chez environ ⅓ des patients, tandis que la réopération a été réalisée chez moins de 15% des patients. La seule incertitude est liée à la mortalité, qui survient chez environ 2% des patients, ce qui semble encore trop élevé pour une maladie bénigne traitée après tout dans des cas sélectionnés de manière assez conservatrice. Le taux de l’étude multicentrique actuelle est similaire à celui des autres études (1,4% et 1,6%) (6,13) et inférieur à celui des études de cohorte et d’ECR précédentes (3-6.7%) (7,9-11,14-18). De plus, le traitement n’est pas encore considéré comme un traitement unique et convaincant pour la maladie diverticulaire, ne nécessitant aucune nouvelle intervention chirurgicale pour la résection intestinale, car plus de 25% des patients ont eu un épisode récurrent de MA en moyenne 1 an après le traitement. Ces résultats indiquent que la LL sans dissection d’adhésion prolongée pourrait être considérée comme un traitement initial possible d’un taux significatif de personnes atteintes de diverticulite Hinchey III, sans ignorer que la présence d’une perforation visible, un score d’AAS élevé, un score d’indice de péritonite de Mannheim élevé et l’absence d’épisodes antérieurs de diverticulite sont des facteurs de risque importants d’échec de la LL, suggérant la nécessité d’une résection intestinale immédiate. Par conséquent, il pourrait être convenu que la LL pourrait être considérée comme une alternative à la résection primaire et à l’anastomose dans certains cas seulement de péritonite purulente.

Néanmoins, différents traitements chirurgicaux peuvent être appropriés, le choix dépendant principalement du grade de la péritonite. Plutôt qu’une simple LL, le choix est entre résection et RPA et résection non réparatrice, jusqu’à la possibilité d’un contrôle chirurgical des lésions en cas de péritonite diverticulaire généralisée. Deux nouveaux essais randomisés ont montré que la RPA avec ou sans stomie proximale n’est pas inférieure à la résection non réparatrice, c’est-à-dire à la procédure de Hartmann, en termes d’innocuité et d’efficacité (19,20). De plus, l’inversion d’une colostomie après l’intervention de Hartmann, par rapport à l’inversion d’une stomie iléale, ajoute une chirurgie plus difficile, affectée par une morbidité et une mortalité importantes; en conséquence, elle ne sera pas pratiquée chez un taux important de patients qui se retrouvent avec une stomie permanente (19). Par conséquent, la RPA doit être préférée chez la majorité des patients atteints de péritonite Hinchey III. Dans ce contexte, l’article de Cirocchi et al. publié dans ce numéro d’Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) se concentre sur la laparoscopie pour la résection sigmoïde dans la MA. Cette analyse visait à évaluer l’efficacité et l’innocuité de la laparoscopie par rapport à la sigmoïdectomie ouverte en milieu aigu. Les preuves présentées ici sont basées sur la méta-analyse de quatre ECR non-RC comprenant 436 patients présentant des retours laparoscopiques (181 patients, 41,51%) comparés à une résection sigmoïde ouverte (255 patients, 58,49%) rapportant des systèmes d’indice de péritonite de Mannheim ou de score de gravité P-POSSUM. L’étude montre que la laparoscopie améliore légèrement les taux globaux de complications postopératoires et de séjour hospitalier postopératoire, mais ne semble pas améliorer d’autres résultats cliniques tels que le taux d’anastomose primaire de Hartmann par rapport à l’anastomose primaire (AP), le temps opératoire, le taux de réopération et la mortalité postopératoire à 30 jours. Cela nous permet de conclure que l’adoption de la laparoscopie ne modifie pas les préférences de la technique à adopter, qu’il s’agisse d’une AP avec stomie protectrice ou d’une intervention de Hartmann. Cependant, une réduction de la morbidité serait suffisante pour justifier une adoption normale de la laparoscopie, à condition que l’expérience de l’équipe soit suffisante. Malheureusement, la qualité des études, le fait qu’elles aient été réalisées sur une longue période, le manque de données concernant l’hémodynamique et les raisons de l’approche opératoire empêchent l’interprétation des données, suggérant que les patients subissant une chirurgie ouverte sont peut-être plus malades. Par conséquent, ces résultats doivent être considérés avec une extrême prudence, comme l’ont correctement indiqué les auteurs. L’hypothèse selon laquelle la résection sigmoïde laparoscopique devrait être préférée à la technique ouverte dans un environnement aigu pour la diverticulite perforée, qui semble contredire les résultats de la revue Cochrane bien que dans un scénario différent, doit être confirmée par de futurs essais contrôlés randomisés prospectifs qui font actuellement défaut.

En examinant les résultats de ces différentes approches de la MA à différents intervalles de l’épisode aigu, il faut considérer qu’une stratégie temporaire doit être décidée avant la chirurgie. Cela devrait d’abord répondre à la question de savoir si vous devez commencer par une procédure laparoscopique ou une approche ouverte. Bien que limitée, tant dans le cadre électif que dans le cadre émergent, la laparoscopie semble offrir un avantage potentiel par rapport à la chirurgie ouverte conventionnelle. Par conséquent, la limitation semble être celle d’être capable de reconnaître dans le temps de bonnes indications peropératoires pour l’une des techniques discutées ci-dessus et de vérifier la faisabilité par laparoscopie, prête à être convertie en chirurgie ouverte si elle n’est pas appropriée. Cela devrait également prendre en compte la possibilité d’une chirurgie de contrôle des dommages en cas de péritonite diverticulaire généralisée, une affection potentiellement mortelle nécessitant une intervention d’urgence rapide, dans le but de réduire le taux de colostomie avec lavage, de fermeture limitée de la perforation et de chirurgie de second regard pour rétablir la continuité intestinale (22,23) chez les patients hémodynamiquement instables, qui ne sont donc pas des candidats optimaux pour des interventions chirurgicales complexes et immédiates.

Quelle que soit la stratégie envisagée, l’objectif de réduction de la formation de stomie colique semble désormais réaliste dans la plupart des cas, et l’adoption systématique de la laparoscopie pour la stadification peropératoire et un traitement éventuel semble désormais cruciale (23). Bien que techniquement réalisable, la résection laparoscopique pour diverticulite perforée devrait être limitée à certains cas et aux chirurgiens laparoscopiques experts. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour justifier une résection laparoscopique urgente du côlon et du rectum pour une diverticulite perforée. Cette approche doit être réservée aux centres et aux chirurgiens ayant une expertise en techniques laparoscopiques. La preuve de la chirurgie de résection laparoscopique dans les cas de MA perforée est limitée à une série de cas rétrospectifs et d’études de correspondance de cas, y compris principalement des perforations avec une péritonite confinée. Par rapport à la résection colorectale élective, la colectomie laparoscopique émergente pour la diverticulite s’avère une procédure difficile entraînant une augmentation constante du taux de conversion (24).

Bien que la majorité des études n’aient pas montré d’augmentation significative de la mortalité postopératoire après résection laparoscopique urgente, les preuves actuellement disponibles sont insuffisantes pour indiquer une utilisation systématique de cette approche. L’utilisation de la laparoscopie devrait être limitée aux centres et aux chirurgiens expérimentés en laparoscopie, éventuellement dans le cadre d’essais cliniques.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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