Maux de tête surutilisation de médicaments: Inexacts et surdiagnostiqués

L’évaluation de la MH nécessite un examen attentif des antécédents de médicaments et de maux de tête du patient.

Cas témoin

Caitlin a 28 ans et a 10 ans d’antécédents de migraine chronique. Huit médicaments préventifs, dont le Botox, se sont révélés inefficaces pour soulager ses symptômes. Caitlin a un travail occupé et doit fonctionner à un niveau élevé. Elle trouve que la prise d’un à deux comprimés de sumatriptan par jour est utile. De plus, elle prend trois comprimés d’excédrine quotidiennement. Sans ces avortements, elle rapporte se retrouver au lit avec une migraine sévère.

Auparavant, trois médecins différents ont dit à Caitlin: « Vous causez vos propres maux de tête. Si vous quittez ces médicaments aigus, vos maux de tête s’amélioreront considérablement. »Elle a répliqué en disant: « Peut-être que j’ai des maux de tête de sevrage, mais je ne les prends que depuis cinq mois; j’ai des migraines quotidiennes depuis 10 ans. Je suis prêt à les arrêter mais j’ai besoin de travailler et de fonctionner. »Cela représente une conversation typique entre les patients et les médecins qui consomment trop de médicaments pour des maux de tête. En fin de compte, la question du patient sur ce qu’il faut faire face à la douleur reste sans réponse car on lui dit souvent: « Prenez votre avortement seulement deux jours par semaine, ne prenez pas ceci, ne prenez pas cela. »En fin de compte, le patient se demande: « Comment puis-je fonctionner, ou même exister? »

MOH différenciante & Surutilisation de médicaments

Les céphalées surutilisation de médicaments (MOH) sont très fréquemment diagnostiquées. Cependant, le diagnostic est souvent surutilisé, et de nombreux patients peuvent être étiquetés comme ayant cette condition alors qu’ils souffrent réellement de maux de tête réfractaires. Pour compliquer davantage le problème, une grande partie de ce qui est écrit sur la surutilisation des médicaments et le ministère de la santé peut être source de confusion, avec peu de validation scientifique offerte. Par exemple, les études épidémiologiques sur la MH ne différencient pas la surconsommation de médicaments des céphalées de surconsommation de médicaments.

Les critères diagnostiques actuels de la MH exigent généralement l’utilisation de médicaments abortifs pendant 10 à 15 jours par mois, selon le médicament aigu utilisé.1 Le hic est que, pour diagnostiquer la MH, l’abortive doit en fait être à l’origine de l’augmentation des maux de tête. La surutilisation de médicaments (MO), en revanche, survient souvent chez les personnes souffrant de maux de tête fréquents. Cependant, la surutilisation n’entraîne pas nécessairement une augmentation des maux de tête. Diagnostiquer MOH n’est donc pas une tâche facile.

L’évaluation de la surconsommation de médicaments nécessite un examen attentif des antécédents de prise de médicaments et de maux de tête du patient. En règle générale, comme les médicaments abortifs sont utilisés plus fréquemment, les maux de tête (généralement des migraines) ont tendance à s’aggraver. De plus, après le retrait du médicament incriminé, les maux de tête peuvent disparaître. Le problème confondant est que, à mesure que les maux de tête s’accélèrent, la consommation de médicaments augmente également. Cela devient un scénario classique de « poulet ou d’œuf ».

Chez les personnes souffrant de migraine chronique réfractaire (MCR), la MO fait presque toujours partie de la maladie. Cependant, même avec RCM, MO n’entraîne pas nécessairement MOH. La MCR est définie comme une migraine chronique qui ne répond pas à diverses classes de médicaments préventifs, y compris la toxine onabotulique A.

Le problème de diagnostic erroné

Les médecins peuvent être prompts à blâmer un patient pour avoir causé une MH. On peut dire aux patients, par exemple, qu’ils souffrent de MH en raison d’un médicament particulier, même s’ils ne prennent ce médicament que depuis peu de temps et que les maux de tête n’ont pas augmenté une fois qu’ils ont commencé le médicament. De plus, pour différencier la MOH de la MO simple, les maux de tête devraient s’améliorer après le retrait du médicament abortif incriminé.

Les patients présentant des maux de tête chroniques sont souvent invités à utiliser un avortement pas plus de deux jours par semaine. Le patient est ensuite laissé fonctionner seul, sans soulagement, pendant les cinq autres jours de la semaine. Avec de nombreux spécialistes des maux de tête et neurologues maintenant cette posture rigide, refusant de permettre plus qu’un strict minimum de médicaments abortifs, le patient souffre ou dérive ailleurs. Il convient de noter qu’une étude récente de l’Université de Boston a révélé que 15% des sujets prenant de l’ibuprofène ou d’autres AINS dépassaient la limite de dose quotidienne.2

Un certain nombre de variables, notamment la génétique, l’âge et le type de médicament, peuvent aider à expliquer pourquoi un patient peut souffrir de MH et un autre non. Il y a un certain nombre d’années, la plupart des médicaments abortifs disponibles, y compris tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), étaient impliqués dans l’MH. Aujourd’hui, les cliniciens reconnaissent que certains médicaments, y compris les AINS et les triptans, sont moins susceptibles de provoquer une MH que d’autres analgésiques. Nous savons, par exemple, que les opioïdes, les composés butalbitaux et les produits abortifs contenant de fortes doses de caféine (par exemple, l’excédrine), ont tendance à être les pires délinquants.

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Options de traitement

Pour les personnes ayant reçu un diagnostic précis de MH, le traitement reste complexe et, comme pour tout plan de traitement, doit être soigneusement conçu autour de l’individu.

La poursuite des mesures préventives

Les médecins préfèrent généralement adopter une approche médicamenteuse préventive. Malheureusement, les préventifs actuels sur le marché (par exemple, les bêta-bloquants, les antidépresseurs, les anticonvulsivants, la toxine onabotulique A) n’ont pas été développés avec des maux de tête à l’esprit et, pour de nombreux patients, conduisent à une efficacité insuffisante ou provoquent des effets secondaires inacceptables. Dans l’expérience de l’auteur, onla toxine botulique A est la prévention la plus efficace sur le marché, avec le moins d’effets secondaires. Une étude à long terme a indiqué que seulement environ la moitié des patients souffrant de migraine ont trouvé une solution préventive utile pendant plus de six mois.3,4

Si des moyens préventifs sont utilisés, le choix du moyen préventif à utiliser peut être compliqué. Les facteurs qui influencent la sélection peuvent inclure: la gravité et la fréquence des maux de tête; la réponse antérieure du patient aux médicaments et les antécédents familiaux; comorbidités médicales et psychologiques, y compris le poids, la fatigue, le sommeil, les problèmes gastro-intestinaux, les finances, les exigences du travail; ainsi que la préférence du patient et la Gestalt globale. »5

Réduction abortive

Un aspect important du traitement devrait être de réduire (ou d’éliminer) l’abortive pouvant être à l’origine de la MH. Le retrait du médicament incriminé doit se faire lentement. Parfois, les cliniciens peuvent utiliser des cours de courte durée de corticostéroïdes à faible dose (par exemple, 10 mg de prednisone ou 2 mg de dexaméthasone deux fois par jour, pendant quatre à six jours). Le traitement hospitalier peut aider, mais présente des inconvénients liés au coût et aux inconvénients. Les médicaments intraveineux, tels que la dihydroergotamine (DHE), peuvent être administrés en ambulatoire ou à domicile (DHE SQ). Les AINS et les myorelaxants jouent parfois également un rôle dans le traitement.

L’expérience indique que, à long terme, au moins la moitié des personnes atteintes de MH retournent à la surutilisation de leur avortement. L’éducation des patients au sujet de la MH est donc essentielle au succès. La conversation peut s’avérer difficile si le patient estime que sa qualité de vie est considérablement améliorée en prenant certains analgésiques ou triptans. Si l’avortement aide également à soulager une comorbidité, telle que l’anxiété, il peut s’avérer encore plus difficile pour le patient de « rester propre ». »Si le patient est incapable d’arrêter les avortements quotidiens, l’objectif devrait alors être de minimiser la posologie. Si l’individu prend un à deux comprimés de sumatriptan par jour, par exemple, la posologie pourrait être réduite à un demi-comprimé à la fois, pas plus d’une fois par jour. De même, trois comprimés d’excédrine par jour peuvent être plus acceptables que huit par jour.

Adopter une approche multidisciplinaire

Une approche multidisciplinaire — comprenant des physiothérapeutes, des psychothérapeutes, des spécialistes de la douleur interventionnelle, des thérapeutes du biofeedback, des experts en méditation et en massage — est idéale, mais pas toujours pratique. Il « faut un village » pour aider un patient souffrant de maux de tête sévères, et les médecins peuvent recruter « d’autres villageois », les plus courants étant des psychothérapeutes et des physiothérapeutes, qui peuvent recommander de l’exercice, du biofeedback, de l’acupuncture, etc. Améliorer globalement l’auto-efficacité du patient, tout en s’éloignant des analgésiques, est le plus crucial.

À l’horizon

La surconsommation de médicaments est un sujet complexe. Il y a eu beaucoup d’écrits à ce sujet, de la définition au traitement, dont une grande partie manque de crédibilité scientifique. Les patients sont souvent étiquetés par réflexe comme ayant une MH, et souvent sous-traités. Alors que nous devons nous attaquer à la surutilisation des médicaments, nous devons également garder à l’esprit la qualité de vie du patient.

Une partie du problème est l’insuffisance des moyens de prévention disponibles. Nous avons désespérément besoin de meilleures options de médicaments. Une nouvelle classe d’inhibiteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) offre un développement passionnant et prometteur. Ces inhibiteurs impliquent une injection, tous les un à trois mois, pour prévenir les migraines. Dans les études à court terme, les CGRP ont été très bien tolérés, sans irritation du foie ou des reins. Les effets indésirables à long terme restent inconnus. Pour l’instant, les approches de traitement décrites ici peuvent être le meilleur plan d’action.

1. International Headache Society, Comité de classification des maux de tête. La Classification Internationale des Troubles de la céphalée, 3e édition (version bêta). Céphalalgie. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Dépassement de la limite de dose quotidienne des anti-inflammatoires non stéroïdiens parmi les utilisations de l’ibuprofène. Médicament Pharmacoépidémoiol Saf. ePub 26 janvier 2018.
3. Robbins L. Nous avons besoin de meilleurs médicaments préventifs (lettre). Maux de tête: J Douleur au Visage À la Tête. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. Efficacité des médicaments préventifs pour les maux de tête quotidiens chroniques. Maux de tête Q. 1999; 10(3): 135-139.
5. Robbins L. Déconstruire l’art de la médecine des maux de tête. Prise en charge de la douleur. 2016:17(12);65-71.