frontiere în oncologie

Introducere

boala Von Hippel-Lindau (VHL) (MIM 193300) este un sindrom tumoral autozomal dominant cauzat de mutații germinale în gena supresoare tumorale VHL situată pe 3p25. Incidența este de ~1 din 36.000-40.000 de nașteri vii și are o penetrare ridicată (1-3). Tumorile benigne și maligne, inclusiv hemangioblastomul sistemului nervos central (CHB), hemangioblastomul retinian (RA), carcinomul cu celule renale (RCC), feocromocitomul (PHEO), leziunile pancreatice, inclusiv leziunea chistică pancreatică și tumorile neuroendocrine pancreatice (PCL/PNET), tumora sacului endolimfatic (ELST) și chistadenoamele papilare ale epididimului sau ligamentului larg sunt principalele manifestări ale acestei boli (4-11). Atât eterogenitatea fenotipică intra-cât și cea interfamilială poate fi observată la pacienții cu boală VHL (12, 13).

multe studii au indicat că supraviețuirea pacienților cu boală VHL a fost mai gravă decât populația generală. Un studiu din 1990 a arătat că supraviețuirea mediană a fost de 49 de ani (14). Un studiu recent a raportat că speranța de viață estimată pentru pacienții de sex masculin și feminin a fost de 67 și, respectiv, 60 de ani (15). În 2012, un studiu a raportat că speranța medie de viață pentru pacienții cu boală VHL a fost de 52 de ani (16). Factorii de risc raportați anterior pentru supraviețuirea pacienților cu boală VHL au inclus anul nașterii timpurii, mai puține vizite de monitorizare, sexul feminin, istoricul familial pozitiv, debutul precoce al bolii, tipul de mutație trunchiată și RCC mai mare de 3 cm (15, 17, 18). Cu toate acestea, nici o cercetare anterioară nu a studiat efectele implicării fiecărui organ într-un grup mare de pacienți.

efectul implicării diferitelor organe asupra supraviețuirii a fost studiat în alte boli sistemice. De exemplu, implicarea uterină indică o supraviețuire mai slabă la pacienții cu limfom difuz cu celule B mari decât la cei cu implicarea altor organe (19). Yuda și colab. a raportat că efuziunea pericardică și implicarea mai multor organe au fost predictori ai mortalității la pacienții cu amiloidoză sistemică cu lanț ușor (20). Deși unele studii anterioare au stabilit corelații genotip-fenotip în boala VHL: pacienții cu mutații missense sunt mai predispuși să dezvolte feocromocitom, iar pacienții cu mutații trunchiate sunt mai predispuși să dezvolte RCC și CHB (21-23). Corelațiile genotip-fenotip existente nu pot explica alte fenotipuri complexe. Prin urmare, este vital să se studieze prognosticul bolii VHL dintr-o perspectivă de implicare a organelor (23, 24).

în acest studiu, ne-am propus să studiem supraviețuirea globală și supraviețuirea specifică CHB într-un grup mare de pacienți cu boală VHL care include purtători de mutații asimptomatice și să investigăm influența CHB, RCC, RA, PCL/PNET și PHEO, pentru a îmbunătăți consilierea genetică și strategiile clinice de tratament pentru pacienții cu boală VHL.

materiale și metode

pacienți și probe

am recrutat toate informațiile despre pacienți stocate în baza de date a pacienților cu boală VHL de la primul spital al Universității din Beijing. Diagnosticul a fost stabilit atunci când s-a constatat că pacientul poartă o mutație genică VHL a liniei germinale sau a îndeplinit criteriile clinice descrise anterior (25, 26). Cel puțin un pacient a fost diagnosticat prin testul de mutație VHL în fiecare familie, cu excepția celor care au refuzat testul. În total, au fost diagnosticați 376 de pacienți din 134 de familii. Datele clinice, inclusiv sexul, istoricul familial, tipul de mutație, vârsta de debut a fiecărui organ și cauza decesului au fost obținute prin revizuirea dosarelor medicale sau intervievarea membrilor familiei. Patruzeci de pacienți au fost excluși din studiu din cauza datelor neclare. Un total de 336 de pacienți din 125 de familii au fost în cele din urmă înrolați în această cohortă, în care 298 dintre pacienți au avut cel puțin o leziune legată de boala VHL și 38 de pacienți au fost purtători de mutații asimptomatice.

am înregistrat starea de supraviețuire a celor 336 de pacienți de la naștere până la moarte sau până la sfârșitul urmăririi în iunie 2017. Timpul mediu de urmărire a fost de 37 ani / persoană (interval 1-75 ani), cu un total de 12.966 persoane-ani.

analiză genetică

un Mini Kit de sânge ADN QIAamp (QIAGEN, Germania) a fost utilizat pentru a extrage ADN genomic din sângele periferic al pacienților suspectați. Trei exoni de codificare și regiunile lor intronice flancante au fost amplificate prin PCR folosind primeri descriși anterior (27). Mutațiile Missense, mutațiile de îmbinare și indelurile mici au fost detectate prin secvențiere directă. Un kit de amplificare a sondei dependent de ligare multiplex (MLPA, P016-C2, MRC-Holland, Amsterdam) a fost utilizat pentru a detecta ștergeri mari. Ștergerile mari de exoni au fost confirmate prin PCR cantitativ în timp real cu primerii descriși de Ebenazer și colab. (28). Pacienții au fost împărțiți într-un grup de mutații missense (n = 162) și un grup de mutații trunchiate (n = 174) pe baza criteriilor descrise anterior (18).

analiza statistică

datele demografice ale pacienților și datele clinice de bază au fost analizate folosind statistici descriptive. Vârsta de debut a leziunilor în diferite organe a fost comparată folosind testul Kruskal-Wallis; s-au efectuat comparații în perechi, iar valoarea P a fost determinată după ajustarea Bonferroni. Vârsta de debut în grupul SNC și grupul abdominal a fost comparată utilizând testul U Mann-Whitney.

deoarece urmărirea a fost efectuată de la naștere, pacienții înainte de debutul bolii și după debutul bolii prezintă riscuri diferite pentru supraviețuire. Această situație nu se potrivește cerințelor modelului de pericol proporțional, ceea ce face ca analiza de regresie Cox să fie inadecvată. În schimb, implicarea fiecărui organ a fost tratată ca o covariată dependentă de timp în modelul de regresie Cox. Analizele de regresie Cox Univariate și multivariate au fost utilizate pentru a evalua efectele CHB, RCC, RA, PCL/PNET și PHEO asupra supraviețuirii globale. Am folosit apoi analize de regresie Cox univariate și multivariate pentru a determina efectul RCC, RA, PCL/PNET și PHEO asupra supraviețuirii specifice CHB, deoarece CHB este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu boală VHL.

analiza statistică a fost realizată folosind SPSS 22.0 și GraphPad Prism software (versiunea 6). P < 0.05 a fost considerată semnificativă statistic. Pentru comparații în perechi, a fost efectuată ajustarea lui Bonferroni.

declarație de etică

acest studiu a fost aprobat de către Consiliul de revizuire instituțională a Universității Peking primul spital (Beijing, China), și acordul scris a fost obținut de la toți pacienții.

rezultate

caracteristicile clinice ale pacienților cu boală VHL

CHB a fost cea mai frecventă leziune din studiul nostru și mai mult de jumătate dintre pacienți au avut leziuni CHB (62, 2%). PCL / PNET a fost a doua leziune cea mai frecventă (46,4%). Aproape două treimi dintre pacienții decedați au murit de CHB (66,2%). Prevalența CHB și RCC în acest studiu a fost, în general, în concordanță cu rezultatele studiilor anterioare (tabelul suplimentar 1). Vârsta medie de ani a fost de 30 de ani la debutul CHB și RA și a fost >30 de ani la debutul RCC, PHEO și PCL/PNET (Tabelul 1). Am combinat CHB și RA într-un grup al sistemului nervos central (SNC), iar RCC, PHEO și PCL/PNET într-un grup abdominal. Distribuția vârstei de debut în cele două grupuri este prezentată în Figura 1. Vârsta medie de ani la debutul tumorilor în grupurile abdominale și SNC a fost de 34 și, respectiv, 29 de ani. Testul u Mann-Whitney a indicat că vârsta de debut a fost semnificativ mai mică în grupul SNC decât în grupul abdominal (P < 0, 001).

Tabelul 1. Vârsta la debutul leziunilor legate de VHL.

Figura 1. Frecvența vârstei de debut la grupul SNC (incluzând pacienții cu CHB & PR) și grupul abdominal (incluzând RCC, PHEO & pacienți cu PCL/PNET).

supraviețuirea globală și supraviețuirea specifică CHB la pacienții cu boală VHL

supraviețuirea generală și supraviețuirea specifică CHB sunt prezentate în figurile 2a,B. timpul mediu de supraviețuire pentru pacienții cu boală VHL a fost de 66 de ani. Împreună, CHB și RCC au reprezentat 95,6% din toate cazurile de deces. Aproape două treimi dintre pacienți au murit din cauza afecțiunilor legate de CHB și mai mult de o treime dintre pacienți au murit din cauza RCC. Dintre 209 de pacienți cu CHB, 45 de pacienți au murit de CHB, 10 pacienți au murit de RCC. Dintre cei 138 de pacienți cu RCC, 16 pacienți au murit de RCC, 4 pacienți au murit de CHB. Dintre cei 86 de pacienți cu ambele leziuni, CHB și RCC au contribuit în mod egal la pacienții decedați, ambii provocând 8 decese. CHB a fost cea mai frecventă cauză de deces decât RCC în studiul nostru (Tabelul 2).

Figura 2. (A) supraviețuirea globală a pacienților cu VHL. (B) supraviețuirea specifică CHB a pacienților cu VHL.

Tabelul 2. Caracteristicile clinice inițiale ale pacienților cu boală VHL.

analize de regresie Cox Univariate și Multivariate pentru supraviețuirea globală

Tabelul 3. Analize de regresie Cox Univariate și multivariate pentru supraviețuirea globală.

efectele implicării diferitelor organe asupra supraviețuirii specifice CHB

deoarece CHB a reprezentat aproape două treimi din deces (66.2%, 45 din 68) și CHB a fost un factor de risc semnificativ pentru supraviețuirea globală atât în analizele de regresie Cox univariate, cât și multivariate, am studiat în continuare efectul implicării altor organe asupra supraviețuirii specifice CHB. Implicarea fiecărui organ a fost tratată ca o covariată dependentă de timp.

Tabelul 4. Analize de regresie Cox dependente de timp Univariate și multivariate ale efectului implicării diferitelor organe asupra supraviețuirii specifice CHB.

efectul mărimii RCC asupra supraviețuirii pacientului

Baza noastră de date conținea doar 51 de pacienți cu antecedente naturale complete de RCC. Am clasificat în continuare acești pacienți în 2 grupe: primul grup, diametrul RCC de <3 cm de-a lungul istoriei lor naturale (n = 15), iar al doilea grup, diametrul RCC de >3 cm în perioada istoriei lor naturale (n = 36). Toți pacienții din primul grup au supraviețuit, trei pacienți din al doilea grup au murit până la sfârșitul urmăririi; unul a murit de o afecțiune legată de CHB, iar ceilalți doi au murit de RCC metastatic cu diametrele RCC de 7 și 8,5 cm la momentul diagnosticului.

discuție

în acest studiu, CHB și RCC au fost în continuare principalele cauze de decese la pacienții cu VHL, au provocat împreună 95,6% din totalul deceselor. Am analizat efectul fiecărui organ implicat asupra supraviețuirii globale și a supraviețuirii specifice CHB a pacienților cu boală VHL. CHB și RA au fost factori de risc independenți pentru supraviețuirea globală. În mod surprinzător, RCC nu a fost un factor de risc semnificativ pentru supraviețuirea globală. RA a fost singurul factor de risc pentru supraviețuirea specifică CHB. În ultimele decenii, cauza decesului la pacienții cu boală VHL sa schimbat foarte mult. În studiile privind boala VHL publicate în primii ani, CHB și RCC au contribuit aproximativ în mod egal la moartea pacienților; în unele studii, numărul deceselor datorate RCC a fost chiar de două ori mai mare decât cel datorat CHB (29). Cu toate acestea, în studiile recente, proporția deceselor legate de CHB a fost semnificativ mai mare decât cea a deceselor legate de RCC (tabelul suplimentar 1). O astfel de discrepanță poate fi explicată parțial prin dezvoltarea de tehnologii avansate de imagistică și strategii de tratament, inclusiv terapie țintită, chirurgie minim invazivă și supraveghere activă pentru RCC, contribuind la diagnosticarea precoce și tratamentul eficient înainte de metastazarea RCC. Pe de altă parte, tratamentul farmacologic și chirurgical pentru CHB trebuie îmbunătățit în continuare.

deși RCC în boala VHL este de obicei considerat a fi mai puțin malign și mai puțin probabil să metastazeze și să aibă o supraviețuire specifică cancerului mai mare comparativ cu RCC cu celule clare sporadice (30), RCC este încă o cauză importantă de deces la pacienții cu VHL. Majoritatea deceselor se datorează metastazelor tumorale și complicațiilor legate de tumori. În mod surprinzător în acest studiu, efectul RCC asupra supraviețuirii globale nu a fost semnificativ. Un studiu coreean care a inclus 24 de pacienți cu boală VHL publicat în 2009 a arătat rezultate similare (31). Studiile anterioare au demonstrat că diametrul RCC > 3 cm este un factor de risc pentru metastaze și supraviețuirea globală (17, 32). În baza de date a pacienților cu boală VHL pe care am analizat-o în acest studiu, dintre cei 51 de pacienți cu istoric natural complet de dimensiune a tumorii RCC, doar 3 pacienți au murit în timpul urmăririi, făcând imposibilă efectuarea analizei de supraviețuire. Jilg și colab. a raportat că diametrul mediu al tumorii la pacienții fără metastaze a fost semnificativ mai mic decât cel la pacienții cu metastaze (33). Duffey și colab. a raportat în 2004 că pacienții cu CRC mai mici de 3 cm au prezentat un risc scăzut de metastaze la distanță și au recomandat 3 cm ca valoare limită pentru intervenția chirurgicală (34). RCC este încă o cauză importantă de deces la pacienții cu boală VHL. Dimensiunea tumorii și rata de creștere pot avea o semnificație mai mare pentru prognostic. Sunt necesare studii mai ample cu perioade mai lungi de urmărire pentru a studia relația dintre supraviețuire și RCC.

deși CHB este considerată a fi o tumoare benignă, aceasta poate provoca defecte neurologice severe, cum ar fi hidrocefalie, hernie și compresia trunchiului cerebral și, în cazuri rare, hemoragie intracraniană (14, 29). Complicațiile perioperatorii / postoperatorii pot duce, de asemenea, la deces la pacienții cu CHB. Frecvența implicării CHB în eșantionul de studiu poate afecta analiza supraviețuirii. 62,2% (209 din 336) pacienți au avut CHB în studiul nostru, care este sub numărul mediu de pacienți cu CHB în studiile enumerate în tabelul suplimentar 1. CHB a reprezentat 66.2% din toți pacienții cu deces din această cohortă, care este mai mare de 6 din cele 7 studii enumerate în tabelul suplimentar 1. Acest lucru poate fi cauzat de nașterean al pacienților. Într-un studiu danez publicat în 2016, rata mortalității legate de CHB crește de la 42% (anul nașterii 1901-1955, 18 din 50) la 83% (anul nașterii 1956-2010, 5 din 6) pe măsură ce crește anul nașterii, cu o rată totală a mortalității legate de CHB de 51%. Autorul a atribuit o astfel de discrepanță progresului în diagnosticul și tratamentul CCR (15). Cu toate acestea, în studiul nostru, 83,3% (280 din 336) pacienți s-au născut după 1955, doar 16,7% (56 din 336)pacienți s-au născut înainte de 1955. Și rata mortalității legate de CHB a fost de 60,1% pentru pacienții născuți înainte de 1955, dar a crescut la 70,1 și 75% pentru pacienții născuți în perioada 1955-1975 și după 1975. RA provoacă orbire; cu toate acestea, în studiul nostru, RA a fost un factor de risc semnificativ pentru supraviețuirea globală și supraviețuirea specifică CHB. Retina provine embriologic din creier și atât CHB, cât și RA au aceleași structuri histopatologice (7). Oncogeneza hemangioblastomului este legată de dereglarea căii HIF care duce la creșterea factorului de creștere endotelial vascular și a eritropoietinei (35, 36). Franke și colab. a raportat că mutațiile de deleție în gena VHL au avut un risc mai mare de CHB și RA (37). Astfel, presupunem că RA poate reflecta o povară mai mare a CHB, ceea ce duce la supraviețuirea nefavorabilă a pacienților cu boală VHL.

Hemangioblastomul este un factor de risc semnificativ pentru supraviețuire. O altă explicație posibilă pentru aceasta este vârsta de debut mai devreme a acestei tumori. Cercetările noastre anterioare au arătat că vârsta cu debut precoce a fost un factor de risc pentru supraviețuirea globală și supraviețuirea specifică bolii VHL (18). Vârsta mediană la debutul CHB și RA a fost de 28 de ani.5 și, respectiv, 30 de ani, fiind cea mai timpurie dintre toate leziunile legate de VHL. Când CHB și RA au fost combinate ca un grup SNC, acest grup a avut, de asemenea, vârsta de debut mai devreme decât grupul abdominal. Am efectuat un test Kruskal-Wallis pentru a compara vârsta de debut a leziunilor în 5 organe, iar P < 0,001 sugerează o diferență semnificativă. În continuare s-au făcut comparații în perechi, iar valoarea P a fost evaluată după ajustarea Bonferroni și s-au constatat diferențe semnificative de debut în funcție de vârstă între RA-PCL/PNET, RA-RCC, CHB-PCL/PNET și CHB-RCC (tabelul suplimentar 2). Prin urmare, deși hemangioblastomul este considerat a fi o tumoare benignă, debutul său precoce poate agrava supraviețuirea pacienților cu boală VHL.

mai multe studii anterioare care au inclus doar pacienți simptomatici pot avea rezultate părtinitoare care supraestimează rata organelor implicate și efectul organelor implicate asupra supraviețuirii pacientului (31, 38). Am folosit mai întâi analiza de regresie Cox dependentă de timp pentru a evalua efectul fiecărui organ implicat asupra supraviețuirii pacienților cu boală VHL. Într-un studiu anterior, supraviețuirea globală a fost calculată de la diagnosticul bolii până la deces; cu toate acestea, purtătorii de mutații asimptomatice pot dezvolta tumori mai târziu și nu se potrivesc cerințelor modelului de pericol proporțional (17).

acest studiu retrospectiv amplu s-a concentrat pe implicarea diferitelor organe asupra supraviețuirii la pacienții cu boală VHL din perspectivă clinică. Speranța de viață a pacienților cu boală VHL a fost de 66 de ani. Prezența CHB și RA au fost factorii de risc independenți pentru supraviețuirea globală. RCC nu a fost un factor de risc semnificativ pentru supraviețuirea globală. RA a fost un factor de risc pentru supraviețuirea specifică CHB. Pacienții cu PR trebuie să aibă o supraveghere activă atentă din cauza riscului mai mare de deces din cauza CHB. Sunt necesare studii viitoare mai mari, cu perioade mai lungi de urmărire, pentru a studia efectul RCC asupra supraviețuirii pacienților cu VHL. Aceste descoperiri pot ajuta la ghidarea consilierii genetice viitoare și a luării deciziilor clinice.

declarație de disponibilitate a datelor

seturile de date generate pentru acest studiu sunt disponibile la cerere autorului corespondent

declarație de etică

studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de Consiliul de evaluare instituțională al primului spital universitar din Beijing (Beijing, China). Consimțământul scris în cunoștință de cauză de a participa la acest studiu a fost oferit de tutorele legal/rudele apropiate ale participanților.

contribuțiile autorului

KG și LC au fost responsabile pentru conceptul și proiectarea studiului. BZ și JW au tratat datele clinice. SL și XP au efectuat lucrările statistice. BH și JZho au altoit manuscrisul. KM și JZha oferă cifrele și tabelele. Toți autorii au revizuit manuscrisul.

finanțare

această lucrare a fost susținută de fondurile de cercetare fundamentală ale universităților centrale (grant BMU2018JI002).

Conflict de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

mulțumiri

autorii mulțumesc Li Xue-ying în departamentul de Statistică al Universității Peking primul spital pentru asistența ei cu analizele statistice, și Bu Ding-Fang, Medical Experiment Center, Universitatea Peking primul spital, pentru asistența sa tehnică.

material suplimentar

abrevieri

CHB, hemangioblastom al sistemului nervos central; RA, hemangioblastom retinian; RCC, carcinom cu celule renale; Feo, feocromocitom; PCL/PNET, leziune chistică pancreatică și tumori neuroendocrine pancreatice.