a laparoszkópia szerepe az akut sigmoid diverticulitisben

a laparoszkópia előnyöket mutatott a csökkent morbiditás és mortalitás, valamint a gyors gyógyulás szempontjából számos különböző alkalmazási körzetben az elmúlt 30 évben. A laparoszkópia szerepe a colorectalis műtétben azonban még mindig széles körben vitatott. A laparoszkópos kolektómia első nyilatkozata után 1991-ben (1), alkalmazását javasolták a divertikuláris betegség kezelésére választható vagy sürgősségi összefüggésben számos jelentésben, amelyek 1996 óta mutatják be megvalósíthatóságát (2). Néhány tanulmány a laparoszkópiát javasolta konzervatívabb megközelítésként a komplikált divertikuláris betegségben szenvedő betegek kialakuló kezelésében (3).

meglepő módon egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés (4) kimutatta, hogy a laparoszkópiának kevés előnye van a biztonság szempontjából hatékonyság a nyílt műtéthez képest reszekciót igénylő sigmoid diverticulitisben szenvedő betegek kezelésében. Három vizsgálatot azonosítottak, köztük 392 résztvevőt, akik kimutatták, hogy a laparoszkópos műtéti reszekció nem módosítja a kórházi tartózkodás hosszát a nyílt műtéthez képest. A működési idő szignifikánsan hosszabb volt körülbelül 1 órás laparoszkópia alatt. Másrészt nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a 30 napos posztoperatív mortalitás, a korai kezdeti morbiditás, a kisebb és nagyobb szövődmények, a műtéti szövődmények, a folyékony és szilárd orális bevitel utáni műtéti időszakok, az anasztomotikus szivárgások második műtéte és az életminőség tekintetében. A vastagbél reszekciójára szolgáló laparoszkópos műtét ma már széles körben elfogadott számos tanulmány és a vastagbélrákos betegek áttekintése után, amelyek egyértelmű előnyt mutattak a morbiditás, a mortalitás és a korai gyógyulás szempontjából, és nagyon valószínű, hogy számos központ laparoszkópiát alkalmaz az akut divertikulitist (AD) követő elektív műtét esetén annak ellenére, hogy az ebben az alhalmazban az előny tudományos bemutatása még mindig hiányzik. Elfogadható, hogy a laparoszkópos reszekció komplikált diverticulitis esetén biztonságos és óvatos, és egyszerű esetekben rövidebb időt tesz lehetővé a gyógyuláshoz, de jól képzett és tapasztalt sebészeknek kell elvégezniük, annak ellenére, hogy a nyilvánvaló előnyök nem bizonyítottak, és a laparoszkópos reszekció biztonságosságára vonatkozó adatok nem elégségesek.

azonban ez volt az a helyzet, amikor választható műtétet kínáltak az AD korábbi diagnózisával rendelkező betegek számára. Az AD sürgősségi műtétének beállítása, mint például a Hinchey III és IV akut rohamuk idején, más. Itt a jelzések a sigmoid reszekciótól függenek, primer anasztomózis (RPA) kondicionálásával vagy anélkül, védő sztómával vagy anélkül. A téma akkor vált érdekessé, amikor a laparoszkópos lavage (LL) technikát először az 1990-es években javasolták peritonitisben szenvedő betegek kezelésére az AD perforációja miatt (5). A korai eredmények arra késztették a sebészeket, hogy kedvező sikerességi arányú LLs-en menjenek keresztül (6-8). Az elmúlt évtizedben négy randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) kezdeményeztek ennek az eljárásnak az eredményeinek meghatározására; három (9-11) befejeződött, de ellentmondásos eredményekkel. A laparoszkópos lavage observation (LLO) vizsgálatot 2015-ben tervezték az LL eredményeinek értékelésére a nagy esetterhelésű intézményekben kezelt egymást követő betegek elérhető eredményei alapján, egyre több eset felvétele (12). A cél az LL eredményeinek értékelése és a betegek azon alcsoportjának azonosítása volt, amely valószínűleg a legjobban profitál ebből a kezelésből. Így 231 beteget elemeztünk a III. Sepsis kontrollt sikerült elérni a betegeknél, és alacsony fokú Mannheim Peritonitis Index és American Society of Anesthesiologists (Asa) pontszámokkal társult, nem értékelték a szabad perforációt, nem végeztek kiterjedt adhéziós dissectiót, és nem jelentkeztek korábban diverticulitis epizódok. Az azonnali műtétre való áttérés az esetek kevesebb mint 10% – ában történt, bizonyítva a technika megbízhatóságát. Ezen túlmenően a morbiditás a betegek körülbelül annexiójánál fordult elő, míg az újbóli operációt a betegek kevesebb mint 15% – ánál végezték el. Az egyetlen bizonytalanság a halálozással kapcsolatos, amely a betegek körülbelül 2% – ánál fordul elő, ami még mindig túl magasnak tűnik egy jóindulatú betegség számára, amelyet végül is meglehetősen konzervatív módon választottak ki. A jelenlegi multicentrikus vizsgálat aránya hasonló a többi vizsgálatéhoz (1,4% és 1,6%) (6,13), és alacsonyabb, mint a korábbi kohorsz és RCT vizsgálatoké (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Ezenkívül a kezelést még nem tekintik egyedülálló és meggyőző kezelésnek divertikuláris betegség, amely nem igényel új műtétet a bél reszekciójára, mivel a betegek több mint 25% – ánál volt visszatérő AD-epizód átlagosan 1 évvel a kezelés után. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a kiterjesztett adhéziós boncolás nélküli LL a Hinchey III diverticulitisben szenvedő egyének jelentős arányának lehetséges kezdeti kezelésének tekinthető, anélkül, hogy figyelmen kívül hagynánk, hogy a látható perforáció, a magas ASA pontszám, a magas Mannheim Peritonitis Index pontszám és a korábbi epizódok hiánya a diverticulitis jelentős kockázati tényezői az LL kudarcának, ami azonnali bélreszekció szükségességére utal. Ezért meg lehet állapodni abban, hogy az LL az elsődleges reszekció alternatívájának tekinthető anastomosis csak a purulens peritonitis kiválasztott eseteiben.

ennek ellenére különböző műtéti kezelés lehet megfelelő, a választás elsősorban a peritonitis fokozatától függ. Az egyszerű LL helyett a választás a reszekció és az RPA és a nem helyreállító reszekció között van, egészen a károsodás műtéti ellenőrzésének lehetőségéig generalizált divertikuláris peritonitis esetén. Két új randomizált vizsgálat kimutatta, hogy az RPA proximális sztómával vagy anélkül nem rosszabb, mint a nem helyreállító reszekció, azaz a Hartmann-eljárás, mind a biztonságosság, mind a hatékonyság szempontjából (19,20). Ezenkívül a kolosztómia megfordítása Hartmann eljárása után, összehasonlítva az ileális sztóma megfordításával, nehezebb műtétet eredményez, amelyet jelentős morbiditás és mortalitás befolyásol; ennek következtében nem fogják nagy arányban gyakorolni azokat a betegeket, akik állandó sztómával végződnek (19). Ezért a Hinchey III peritonitisben szenvedő betegek többségében az RPA-t kell előnyben részesíteni. Ebben az összefüggésben Cirocchi et al. megjelent ebben a számban Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) a laparoszkópiára összpontosít szigmoid reszekció AD-ben. Az elemzés célja a laparoszkópia hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a nyílt sigmoidectomiához képest akut környezetben. Az itt bemutatott bizonyítékok négy nem RCT metaanalízisén alapulnak, amelyek 436 laparoszkópos visszatéréssel rendelkező beteget tartalmaznak (181 beteg, 41,51%) a nyílt sigmoid reszekcióhoz képest (255 beteg, 58,49%) Mannheim Peritonitis Index vagy P-POSSUM gravitációs pontszám rendszerek. A tanulmány azt mutatja, hogy a laparoszkópia kissé javítja a posztoperatív szövődmények és a posztoperatív kórházi tartózkodás általános arányát, de úgy tűnik, hogy nem javítja más klinikai eredményeket, mint például a Hartmann-féle primer anasztomózis (PA) aránya, a működési idő, az újbóli műtét aránya és a posztoperatív mortalitás 30 napos. Ez arra enged következtetni, hogy a laparoszkópia elfogadása nem változtatja meg az alkalmazandó technika preferenciáit, legyen szó védő sztómával rendelkező PA-ról vagy Hartmann-eljárásról. A morbiditás csökkenése azonban elegendő lenne a laparoszkópia normális elfogadásának igazolásához, feltéve, hogy a csapat tapasztalata elegendő. Sajnos a vizsgálatok minősége, az a tény, hogy hosszú ideig végezték őket, a hemodinamikára vonatkozó adatok hiánya és az operatív megközelítés okai kizárják az adatok értelmezését, ami arra utal, hogy a nyílt műtéten átesett betegek esetleg betegebbek. Ezért ezeket az eredményeket rendkívül óvatosan kell tekinteni, amint azt a szerzők helyesen állítják. Az a hipotézis, miszerint a laparoszkópos szigmoid reszekciót kell előnyben részesíteni a perforált divertikulitisz akut környezetében a technika megnyitása, amely ellentmondani látszik a Cochrane-felülvizsgálat eredményeinek, bár más forgatókönyv szerint, meg kell erősíteni a jövőbeni prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatokkal, amelyek jelenleg hiányoznak.

az AD különböző megközelítéseinek eredményeit az akut epizód különböző időközönként tekintve figyelembe kell venni, hogy a műtét előtt ideiglenes stratégiát kell eldönteni. Ennek először azt a kérdést kell megválaszolnia, hogy laparoszkópos eljárással vagy nyílt megközelítéssel kell-e kezdenie. Annak ellenére, hogy korlátozott, mind választható, mind kialakuló körülmények között a laparoszkópia potenciális előnyt kínál a hagyományos nyílt műtéthez képest. Ezért úgy tűnik, hogy a korlátozás képes időben felismerni a fent tárgyalt technikák bármelyikének intraoperatív jó indikációit, valamint ellenőrizni a megvalósíthatóságot laparoszkóposan, készen áll a nyílt műtétre való áttérésre, ha nem megfelelő. Ennek figyelembe kell vennie a károsodáscsökkentő műtét lehetőségét is generalizált divertikuláris peritonitis esetén, egy életveszélyes állapot, amely gyors sürgősségi beavatkozást igényel, azzal a céllal, hogy a kolosztómiás arányt csökkentsék mosással, a perforáció korlátozott lezárásával és a bél folytonosságának helyreállítására szolgáló második megjelenésű műtéttel (22,23) hemodinamikailag instabil betegeknél, akik ezért nem optimális jelöltek komplex és azonnali műtéti eljárásokra.

a megfontolt stratégiától függetlenül a vastagbél-sztóma kialakulásának csökkentése a legtöbb esetben reálisnak tűnik, és a laparoszkópia szisztematikus elfogadása az intraoperatív stádium és a lehetséges kezelés szempontjából döntő fontosságúnak tűnik (23). Bár technikailag megvalósítható, a perforált diverticulitis laparoszkópos reszekcióját bizonyos esetekre és szakértő laparoszkópos sebészekre kell korlátozni. A jelenlegi bizonyítékok nem elegendőek a vastagbél és a végbél sürgős laparoszkópos reszekciójának indoklásához perforált diverticulitis esetén. Ezt a megközelítést a laparoszkópos technikákkal foglalkozó központok és sebészek számára kell fenntartani. A laparoszkópos reszekciós műtét bizonyítéka perforált AD esetén retrospektív esetek sorozatára korlátozódik esettanulmányok, beleértve elsősorban a perforációkat zárt peritonitis. A választható colorectalis reszekcióhoz képest a divertikulitisz kialakuló laparoszkópos kolektómiája nehéz eljárásnak bizonyul, amely a konverziós arány folyamatos növekedését eredményezi (24).

bár a vizsgálatok többsége nem mutatott szignifikáns növekedést a posztoperatív mortalitásban sürgős laparoszkópos reszekció után, a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok nem elegendőek ennek a megközelítésnek a rutinszerű alkalmazására. A laparoszkópia alkalmazását a központokra és a sebészekre kell korlátozni laparoszkópia, végül a klinikai vizsgálatok részeként.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőnek nincs összeférhetetlensége.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimálisan invazív vastagbél reszekció (laparoszkópos kolektómia). Surg Laparosc Endosc 1991;1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoszkópos reszekció divertikuláris betegség esetén. Dis Colon Rectum 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. A sebészet szerepe a Hinchey III és IV sigmoid diverticulitis kezelésében: személyre szabott stratégia. Orvostudomány (Baltimore) 2014;93:e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A és mtsai. Laparoszkópos versus nyílt reszekció sigmoid diverticulitis esetén. Cochrane adatbázis Syst Rev 2017;11: CD009277.
5. O ‘Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG és mtsai. A perforált vastagbél diverticula miatt generalizált peritonitis laparoszkópos kezelése. Am J Surg 1996;171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E és mtsai. Laparoszkópos peritoneális mosás perforált vastagbél divertikulitisz esetén: végleges kezelés? 63 eset retrospektív elemzése. Tech Coloproctol 2015;19:105-10.
7. Myers E, Hurley M, O ‘ Sullivan GC és mtsai. Laparoszkópos peritoneális mosás perforált diverticulitis okozta generalizált peritonitis esetén. Br J Surg 2008; 95:97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA és mtsai. Laparoszkópos mosással kezelt perforált diverticulitis. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J és mtsai. A laparoszkópos mosás megvalósítható és biztonságos a perforált Diverticulitis purulens Peritonitis kezelésére: a Dilala randomizált, kontrollált vizsgálatának első eredményei. Ann Surg 2016;263: 117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C és mtsai. Laparoszkópos mosás vs elsődleges reszekció akut perforált Diverticulitis esetén: a SCANDIV randomizált klinikai vizsgálat. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM és mtsai. Laparoszkópos peritoneális mosás vagy sigmoidectomia perforált diverticulitis esetén gennyes peritonitis esetén: multicentrikus, párhuzamos csoportú, randomizált, nyílt vizsgálat. Lancet 2015; 386: 1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G és mtsai. A Hinchey III akut divertikulitisz laparoszkópos mosásának multicentrikus nemzetközi vizsgálata (LLO tanulmány). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet e, Meurette G, et al. Kiszámítható-e a laparoszkópos peritoneális mosás kudarca a Hinchey III Diverticulitis kezelésében? Dis Vastagbél Végbél 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG és munkatársai. Korai tapasztalat a perforált divertikulitisz laparoszkópos mosásával kapcsolatban. Br J Surg 2013;100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. A bonyolult divertikuláris betegség megközelítése. Retrospektív tanulmány egy nemrégiben létrehozott akut gondozási sebészeti szolgálatban. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ‘ Sullivan GC és mtsai. Laparoszkópos mosás perforált divertikulitisz esetén: populációs elemzés. Dis Vastagbél Végbél 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoid reszekció primer anastomosissal és ileostomiával szemben laparoszkópos mosással perforált diverticulitisből származó purulens peritonitisben: eredményelemzés 40 egymást követő beteg prospektív kohorszában. Int J Colorectalis Dis 2016; 31:1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoszkópos peritoneális mosás perforált vastagbél divertikulitisz esetén: szisztematikus áttekintés. Colorectalis Dis 2010;12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Multicentrikus randomizált klinikai vizsgálat primer anastomosisról vagy Hartmann eljárásáról perforált bal vastagbél diverticulitisre, gennyes vagy széklet peritonitissel. Ann Surg 2012;256: 819-26; vita 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A és mtsai. Elsődleges anastomosis vs nem helyreállító reszekció perforált diverticulitis esetén peritonitissel: idő előtt befejezett randomizált, kontrollos vizsgálat. Colorectalis Dis 2012; 14:1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. A sürgősségi laparoszkópos kolektómia szerepe a bonyolult szigmoid divertikulitoknál: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Sebész 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, M stb. Kárelhárítás hasi vákuumterápiával (VAC) a perforált diverticulitis kezelésére fejlett generalizált peritonitissel-a koncepció bizonyítéka. Int J Colorectalis Dis 2010;25: 767-74.
23. Ord Ca., S. A., Pineda ja. és mtsai. Halasztott primer anastomosis versus eltérítés súlyos másodlagos peritonitisben szenvedő betegeknél szakaszos laparotómiákkal kezelt. Világ J Surg 2010; 34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. A kialakuló laparoszkópos reszekció alkalmazása akut diverticulitis esetén. Am J Surg 2012;203: 639-43.