Farmaco Uso eccessivo mal di testa: impreciso e Sovradiagnosed

Valutare per MOH richiede un attento esame del farmaco del paziente e la storia di mal di testa.

Caso campione

Caitlin ha 28 anni, con una storia di 10 anni di emicrania cronica. Otto preventivi, tra cui Botox, si sono dimostrati inefficaci nell’alleviare i suoi sintomi. Caitlin ha un lavoro occupato e ha bisogno di funzionare ad alto livello. Scopre che prendere da una a due compresse di sumatriptan al giorno è utile. Inoltre, prende tre compresse di Excedrin su base giornaliera. Senza questi abortivi, riferisce di finire a letto con una grave emicrania.

In precedenza, tre diversi medici hanno detto a Caitlin: “Stai causando il tuo mal di testa. Se si ottiene fuori di questi farmaci acuti, il mal di testa migliorerà notevolmente.”Ha risposto dicendo:” Forse ho mal di testa da astinenza, ma sono stato solo su questi per cinque mesi; ho avuto emicranie quotidiane per 10 anni. Sono disposto a fermarli ma ho bisogno di lavorare e funzionare.”Questo rappresenta una conversazione tipica tra i pazienti con mal di testa uso eccessivo di farmaci e medici. In definitiva, la domanda del paziente su cosa fare per il dolore rimane senza risposta come spesso viene detto, ” Prendi il tuo abortivo solo due giorni alla settimana, non prendere questo, non prendere quello.”In definitiva, il paziente è lasciato chiedendo,” Come faccio a funzionare, o addirittura esistere?”

Differenziare MOH &Uso eccessivo di farmaci

Il mal di testa da uso eccessivo di farmaci (MOH) viene diagnosticato molto frequentemente. Tuttavia, la diagnosi è spesso abusata e molti pazienti possono essere etichettati come aventi questa condizione quando ciò che effettivamente soffrono sono mal di testa refrattari. Per complicare ulteriormente la questione, molto di ciò che è scritto su farmaci uso eccessivo e MOH può essere fonte di confusione, con poca convalida scientifica offerto. Ad esempio, gli studi epidemiologici di MOH non differenziano l’uso eccessivo di farmaci dal mal di testa da uso eccessivo di farmaci.

Gli attuali criteri diagnostici per MOH richiedono generalmente l’uso di farmaci abortivi per 10-15 giorni al mese, a seconda del farmaco acuto utilizzato.1 Il problema è che, per diagnosticare MOH, l’abortivo deve effettivamente causare l’aumento del mal di testa. L’uso eccessivo di farmaci (MO), al contrario, si verifica spesso tra gli individui con frequenti mal di testa. Tuttavia, l’uso eccessivo non porta necessariamente ad un aumento del mal di testa. Diagnosticare MOH non è, quindi, un compito facile.

Valutare la cefalea da uso eccessivo di farmaci richiede un attento esame della storia medica e della cefalea del paziente. In genere, come farmaco abortivo è usato più frequentemente, mal di testa (di solito emicranie) tendono a degenerare. Inoltre, dopo che il farmaco incriminato è stato ritirato, il mal di testa può recedere. Il problema di confusione è che, come mal di testa accelerano, l’uso di farmaci aumenta anche. Diventa un classico scenario “pollo o uovo”.

Per quelli con emicrania cronica refrattaria (RCM), MO è quasi sempre parte della malattia. Tuttavia, anche con RCM, MO non comporta necessariamente MOH. La RCM è definita come emicrania cronica che non risponde a varie classi di preventivi, inclusa la tossina onabotulinica A.

Il problema con diagnosi errate

I medici possono essere pronti a incolpare un paziente per aver causato MOH. Ai pazienti può essere detto, ad esempio, che soffrono di MOH a causa di un particolare farmaco, anche se hanno assunto quel farmaco solo per un breve periodo e il mal di testa non è aumentato una volta iniziato il farmaco. Inoltre, per differenziare MOH dal semplice MO, il mal di testa dovrebbe migliorare dopo il ritiro dal farmaco abortivo incriminato.

I pazienti che presentano con le emicranie croniche spesso sono istruiti per usare un abortivo non più di due giorni alla settimana. Il paziente viene quindi lasciato funzionare da solo, senza sollievo, per gli altri cinque giorni della settimana. Con molti specialisti di mal di testa e neurologi che mantengono questa postura rigida, rifiutando di consentire più di un minimo di farmaci abortivi, il paziente soffre o va alla deriva altrove. Da notare, un recente studio della Boston University ha rilevato che il 15% dei soggetti che assumevano NSprofene o altri FANS superava il limite di dosaggio giornaliero.2

Ci sono una serie di variabili, tra cui genetica, età e tipo di farmaco, che possono aiutare a spiegare perché un paziente può soffrire di MOH e un altro no. Un certo numero di anni fa, la maggior parte degli aborti disponibili, compresi tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sono stati implicati in MOH. Oggi i medici riconoscono che alcuni farmaci, inclusi i FANS e i triptani, hanno meno probabilità di causare MOH rispetto ad altri analgesici. Sappiamo, ad esempio, che gli oppioidi, i composti butalbital e gli abortivi contenenti alte dosi di caffeina (ad esempio, Excedrin), tendono ad essere i peggiori trasgressori.

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Opzioni di trattamento

Per quelli accuratamente diagnosticati con MOH, il trattamento rimane complesso e, come con qualsiasi piano di trattamento, deve essere attentamente progettato intorno all’individuo.

La ricerca di preventivi

I medici di solito preferiscono perseguire un approccio farmacologico preventivo. Sfortunatamente, i preventivi attuali sul mercato (ad esempio, beta bloccanti, antidepressivi, anticonvulsivanti, tossina onabotulinica A) non sono stati sviluppati con il mal di testa in mente e, per molti pazienti, portano a un’efficacia inadeguata o causano effetti collaterali inaccettabili. Nell’esperienza dell’autore, illa tossina abotulinica A è la prevenzione più efficace sul mercato, con il minor numero di effetti collaterali. Uno studio a lungo termine ha indicato che solo circa la metà dei pazienti con emicrania ha trovato una prevenzione utile per più di sei mesi.3,4

Se si utilizzano i preventivi, la scelta di quale preventivo usare può essere complicata. I fattori che influenzano la selezione possono includere: gravità e frequenza del mal di testa; la precedente risposta del paziente ai farmaci e alla storia familiare; comorbidità mediche e psicologiche, tra cui il peso, stanchezza, sonno, problemi gastrointestinali, finanze, requisiti di lavoro; così come la preferenza del paziente e in generale “Gestalt.”5

Riduzione abortiva

Un aspetto importante del trattamento dovrebbe essere quello di ridurre (o eliminare) l’abortivo che può causare MOH. Il ritiro dal farmaco incriminato dovrebbe essere fatto lentamente. A volte, i medici possono utilizzare brevi cicli di corticosteroidi a basso dosaggio (ad esempio, 10 mg di prednisone o 2 mg di desametasone due volte al giorno, per quattro o sei giorni). Il trattamento ospedaliero può aiutare, ma pone inconvenienti legati a costi e disagi. I farmaci per via endovenosa, come la diidroergotamina (DHE), possono essere somministrati in ambiente ambulatoriale oa casa (SQ DHE). FANS e miorilassanti a volte svolgono un ruolo nel trattamento pure.

L’esperienza indica che, a lungo termine, almeno la metà di quelli con MOH ritorna all’uso eccessivo del loro abortivo. L’educazione del paziente su MOH è quindi vitale per il successo. La conversazione può rivelarsi difficile se il paziente ritiene che la loro qualità di vita sia significativamente migliorata assumendo determinati analgesici o triptani. Se l’abortivo aiuta anche ad alleviare una comorbidità, come l’ansia, può rivelarsi ancora più difficile per il paziente “rimanere pulito.”Se il paziente non è in grado di interrompere gli aborti giornalieri, l’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo il dosaggio. Se l’individuo sta assumendo una o due compresse di sumatriptan al giorno, ad esempio, il dosaggio potrebbe essere ridotto a metà compressa alla volta, non più di una volta al giorno. Allo stesso modo, tre compresse di Excedrin al giorno possono essere più accettabili di otto al giorno.

Adottare un approccio multidisciplinare

Un approccio multidisciplinare—che include fisioterapisti, psicoterapeuti, specialisti del dolore interventistico, terapisti del biofeedback, esperti di meditazione e massaggi—è ideale, ma non sempre pratico. “Ci vuole un villaggio “per aiutare un paziente con forte mal di testa, e i medici possono reclutare” altri abitanti del villaggio”, i più comuni sono psicoterapeuti e fisioterapisti, che possono raccomandare esercizio fisico, biofeedback, agopuntura e così via. Migliorare l’autoefficacia del paziente, nel complesso, mentre si allontana dagli analgesici, è fondamentale.

All’orizzonte

L’uso eccessivo di farmaci il mal di testa è un argomento complesso. C’è stato molto scritto su di esso, dalla definizione al trattamento, gran parte dei quali manca di credibilità scientifica. I pazienti sono spesso riflessivamente etichettati come aventi MOH, e spesso undertreated. Mentre dobbiamo affrontare l’uso eccessivo di farmaci, dobbiamo anche tenere a mente la qualità della vita del paziente.

Parte del problema è l’inadeguatezza dei preventivi disponibili. Abbiamo disperatamente bisogno di migliori opzioni di farmaci. Una nuova classe di inibitori del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) offre uno sviluppo eccitante e promettente. Questi inibitori comportano un’iniezione, ogni uno o tre mesi, per prevenire l’emicrania. In studi a breve termine, i CGRP sono stati molto ben tollerati, senza irritazione epatica o renale. Gli effetti avversi a lungo termine rimangono sconosciuti. Per ora, gli approcci di trattamento qui delineati possono essere la migliore linea d’azione.

1. International Headache Society, Comitato di classificazione delle cefalee. La classificazione Internazionale dei disturbi della cefalea, 3a edizione (versione beta). Cefalalgia. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Superamento del limite di dosaggio giornaliero di farmaci antinfiammatori non steroidei tra gli usi di iprofren. Pharmacoepidemoiol Farmaco Saf. ePub Gennaio 26, 2018.
3. Robbins L. Abbiamo bisogno di migliori farmaci preventivi (lettera). Mal di testa: J Testa Dolore al viso. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. Efficacia dei farmaci preventivi per il mal di testa quotidiano cronico. Cefalea Q. 1999;10(3):135-139.
5. Robbins L. Decostruire l’arte della medicina del mal di testa. Pract Manag dolore. 2016:17(12);65-71.