Il ruolo della laparoscopia nella diverticolite sigmoidea acuta

Negli ultimi 30 anni la laparoscopia ha mostrato benefici in termini di ridotta morbilità e mortalità e di rapido recupero in molti distretti di applicazione diversi. Tuttavia, il ruolo della laparoscopia nella chirurgia colorettale è ancora ampiamente dibattuto. Dopo la prima dichiarazione di colectomia laparoscopica nel 1991 (1), il suo uso è stato proposto per il trattamento della malattia diverticolare in un contesto elettivo o di emergenza in diversi rapporti che mostrano la sua fattibilità dal 1996 (2). Alcuni studi hanno proposto la laparoscopia come approccio più conservativo al trattamento emergente di pazienti con malattia diverticolare complicata (3).

Sorprendentemente, una recente revisione Cochrane (4) ha dimostrato che la laparoscopia ha pochi vantaggi in termini di sicurezza ed efficacia rispetto alla chirurgia aperta nel trattamento di soggetti con diverticolite sigmoidea che richiedono resezione. Sono stati identificati tre studi, tra cui 392 partecipanti che hanno dimostrato che la resezione chirurgica laparoscopica non modifica la durata della degenza ospedaliera rispetto alla chirurgia aperta. Il tempo di funzionamento era significativamente più lungo sotto laparoscopia di circa 1 ora. D’altra parte, non è stata osservata alcuna differenza significativa in termini di mortalità postoperatoria a 30 giorni, morbilità iniziale precoce, complicanze minori e maggiori, complicanze chirurgiche, periodi postoperatori per assunzione orale liquida e solida, secondo intervento chirurgico per perdite anastomotiche e qualità della vita. La chirurgia laparoscopica per la resezione del colon è ora ampiamente accettata dopo vari studi e le recensioni di cancro del colon-retto in pazienti che hanno mostrato un chiaro vantaggio in termini di morbilità, mortalità e l’inizio del recupero, ed è molto probabile che un gran numero di centri di utilizzare la laparoscopia, in casi di intervento chirurgico a seguito di diverticolite acuta (AD), nonostante una dimostrazione scientifica di vantaggio in questo sottoinsieme è ancora carente. Si può accettare che la resezione laparoscopica nella diverticolite complicata sia sicura e cauta e consenta un tempo più breve per il recupero in casi semplici, ma deve essere eseguita da chirurghi ben addestrati ed esperti, nonostante i benefici evidenti non siano stati dimostrati e i dati relativi alla sicurezza della resezione laparoscopica siano insufficienti.

Tuttavia, questa era la situazione in cui la chirurgia elettiva veniva offerta a pazienti con precedente diagnosi di AD. L’impostazione della chirurgia d’urgenza per AD, come Hinchey III e IV al momento del loro attacco acuto, è diversa. Qui, le indicazioni vanno dalla resezione sigmoidea con o senza il condizionamento di un’anastomosi primaria (RPA) con o senza stoma protettivo. Il soggetto è diventato intrigante quando la tecnica di lavaggio laparoscopico (LL) è stata proposta per la prima volta negli 1990 per trattare pazienti con peritonite per perforazione di AD (5). I primi risultati hanno spinto i chirurghi a sottoporsi a LLs con tassi di successo favorevoli (6-8). Nell’ultimo decennio sono stati avviati quattro studi randomizzati controllati (RCT) per determinare i risultati di questa procedura; tre (9-11) sono stati completati, ma con risultati contraddittori. Lo studio laparoscopic lavage observation (LLO) è stato progettato nel 2015 per valutare i risultati di LL sulla base dei risultati disponibili di pazienti consecutivi trattati in grandi istituti di case-load, reclutando un numero crescente di casi (12). L’obiettivo era quello di valutare i risultati della LL e identificare un sottogruppo di pazienti che potrebbero trarre il massimo beneficio da questo trattamento. Pertanto, 231 pazienti sono stati analizzati con una diagnosi di stadio III Hinchey intraoperatorio. Il controllo della sepsi è stato raggiunto in pazienti ¾ ed è stato associato a bassi gradi di indice di peritonite di Mannheim e punteggi dell’American Society of Anesthesiologists (ASA), nessuna valutazione della perforazione libera, nessuna prestazione di dissezione estesa di adesione e nessun precedente episodio di diverticolite. La conversione immediata alla chirurgia si è verificata in meno del 10% dei casi, dimostrando l’affidabilità della tecnica. Inoltre, la morbilità si è verificata in circa ⅓ dei pazienti, mentre il reintervento è stato eseguito in meno del 15% dei pazienti. L’unica incertezza è legata alla mortalità, che si verifica in circa il 2% dei pazienti, che sembra ancora troppo alta per una malattia benigna trattata dopo tutto in casi selezionati in modo abbastanza conservativo. Il tasso nell’attuale studio multicentrico è simile a quello di altri studi (1,4% e 1,6%) (6,13) e inferiore a quello dei precedenti studi di coorte e RCT (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Inoltre, il trattamento non è ancora considerato un trattamento unico e convincente per la malattia diverticolare, che non richiede un nuovo intervento chirurgico per la resezione intestinale, poiché oltre il 25% dei pazienti ha avuto un episodio ricorrente di AD in media 1 anno dopo il trattamento. Questi risultati indicano che LL senza estesa adesione dissezione può essere considerato come un possibile trattamento iniziale di un tasso significativo di individui con Hinchey III diverticolite, senza ignorare che la presenza di un visibile perforazione, un alto punteggio ASA, un alto Mannheim Peritonite punteggio di Indice e la mancanza di precedenti episodi di diverticolite sono importanti fattori di rischio per LL fallimento, suggerendo la necessità di immediato resezione intestinale. Pertanto, si potrebbe concordare che LL potrebbe essere considerato come alternativa alla resezione primaria e all’anastomosi solo in casi selezionati di peritonite purulenta.

Tuttavia, può essere appropriato un trattamento chirurgico diverso, la scelta dipende principalmente dal grado della peritonite. Piuttosto che una semplice LL, la scelta è tra resezione e RPA e resezione non riparativa, fino alla possibilità di un controllo chirurgico del danno nei casi di peritonite diverticolare generalizzata. Due nuovi studi randomizzati hanno dimostrato che l’RPA con o senza stomia prossimale non è inferiore alla resezione non riparativa, cioè la procedura di Hartmann, per quanto riguarda la sicurezza e l’efficacia (19,20). Inoltre, l’inversione di una colostomia dopo la procedura di Hartmann, rispetto all’inversione di una stoma ileale, aggiunge un intervento chirurgico più difficile, affetto da una significativa morbilità e mortalità; di conseguenza, non sarà praticato in una grande percentuale di pazienti che finiscono con una stoma permanente (19). Pertanto, la RPA deve essere preferita nella maggior parte dei pazienti con peritonite di Hinchey III. In questo contesto, il documento di Cirocchi et al. pubblicato in questo numero di Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) si concentra sulla laparoscopia per la resezione sigmoidea in AD. Questa analisi mirava a valutare l’efficacia e la sicurezza della laparoscopia rispetto alla sigmoidectomia aperta in ambiente acuto. Le prove presentate qui si basano sulla meta-analisi di quattro non-RCT comprendenti 436 pazienti con ritorni laparoscopici (181 pazienti, 41.51%) rispetto alla resezione sigmoidea aperta (255 pazienti, 58.49%) che riportano l’indice di peritonite di Mannheim o sistemi di punteggio di gravità P-POSSUM. Lo studio mostra che la laparoscopia migliora leggermente i tassi complessivi di complicanze postoperatorie e degenza ospedaliera postoperatoria, ma non sembra migliorare altri risultati clinici come il tasso di anastomosi primaria di Hartmann vs. (PA), il tempo operativo, il tasso di reintervento e la mortalità postoperatoria a 30 giorni. Ciò ci consente di concludere che l’adozione della laparoscopia non altera le preferenze della tecnica da adottare, sia che si tratti di una PA con stomia protettiva o di una procedura di Hartmann. Tuttavia, una riduzione della morbilità sarebbe sufficiente a giustificare una normale adozione della laparoscopia, a condizione che l’esperienza del team sia sufficiente. Sfortunatamente, la qualità degli studi, il fatto che siano stati eseguiti per un lungo periodo di tempo, la mancanza di dati riguardanti l’emodinamica e le ragioni dell’approccio operativo precludono l’interpretazione dei dati, suggerendo che i pazienti sottoposti a chirurgia aperta sono forse più malati. Pertanto, questi risultati dovrebbero essere visti con estrema cautela, come correttamente affermato dagli autori. L’ipotesi che la resezione sigmoidea laparoscopica debba essere preferita all’apertura della tecnica in un ambiente acuto per diverticolite perforata, che sembra contraddire i risultati della Cochrane review anche se in uno scenario diverso, deve essere confermata da futuri studi prospettici randomizzati controllati che sono attualmente carenti.

Guardando i risultati di questi diversi approcci alla AD a diversi intervalli dell’episodio acuto, si dovrebbe considerare che una strategia temporanea deve essere decisa prima dell’intervento chirurgico. Questo dovrebbe prima rispondere alla domanda se devi iniziare con una procedura laparoscopica o un approccio aperto. Nonostante sia limitata, sia in ambito elettivo che emergente, la laparoscopia sembra offrire un potenziale vantaggio rispetto alla chirurgia aperta convenzionale. Pertanto, la limitazione sembra quella di essere in grado di riconoscere in tempo intraoperatorio buone indicazioni per una qualsiasi delle tecniche sopra discusse e di verificare la fattibilità laparoscopica, pronta a convertirsi in chirurgia aperta se inappropriata. Questo dovrebbe anche prendere in considerazione la possibilità di controllo dei danni l’intervento chirurgico in caso di generalizzata diverticolare peritonite, una condizione pericolosa per la vita che richiede un rapido intervento di emergenza, con l’obiettivo di ridurre la colostomia con lavaggio, limitati chiusura di perforazione, e secondo intervento per ripristinare la continuità intestinale (22,23) in pazienti emodinamicamente instabili, che non sono quindi candidati ottimali per il complesso e immediato le procedure chirurgiche.

Indipendentemente dalla strategia presa in considerazione, l’obiettivo di ridurre la formazione di stomia del colon sembra ora realistico nella maggior parte dei casi, e l’adozione sistematica della laparoscopia per la stadiazione intraoperatoria e il possibile trattamento sembra ora cruciale (23). Sebbene tecnicamente fattibile, la resezione laparoscopica per diverticolite perforata dovrebbe essere limitata a determinati casi e a chirurghi laparoscopici esperti. Le prove attuali non sono sufficienti a giustificare una resezione laparoscopica urgente del colon e del retto per diverticolite perforata. Questo approccio dovrebbe essere riservato a centri e chirurghi con esperienza nelle tecniche laparoscopiche. L’evidenza per la chirurgia di resezione laparoscopica nei casi di AD perforata è limitata a una serie di casi retrospettivi e studi caso-match tra cui principalmente perforazioni con peritonite confinata. Rispetto alla resezione colorettale elettiva, la colectomia laparoscopica emergente per diverticolite mostra di essere una procedura difficile con conseguente aumento costante del tasso di conversione (24).

Sebbene la maggior parte degli studi non abbia mostrato un aumento significativo della mortalità postoperatoria dopo resezione laparoscopica urgente, le prove attualmente disponibili non sono sufficienti per indicare un uso di routine di questo approccio. L’uso della laparoscopia dovrebbe essere limitato ai centri e ai chirurghi esperti di laparoscopia, eventualmente come parte di studi clinici.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: L’autore non ha conflitti di interesse da dichiarare.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Resezione del colon minimamente invasiva (colectomia laparoscopica). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50.
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3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Ruolo della chirurgia di controllo del danno nel trattamento della diverticolite sigmoidea di Hinchey III e IV: una strategia su misura. Medicina (Baltimora) 2014;93:e184.
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