14 Marzo 2010 (Atlanta, Georgia) — Quando si insegue un tasso strategia di controllo in pazienti con “permanente” la fibrillazione atriale (AF), è clinicamente efficace e un buon affare più facile, per il paziente e il medico di piacere, per il trattamento con beta-bloccanti, calcio-antagonisti e altri agenti fino a quando la frequenza cardiaca a riposo è <110 bpm di puntare per la <80 bpm, uno studio prospettico suggerisce .
Nello studio randomized Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2), più pazienti sono stati in grado di raggiungere l’obiettivo di frequenza cardiaca più “indulgente” rispetto all’obiettivo “rigoroso” più basso e hanno richiesto molte meno visite mediche. Eppure i sintomi attribuibili a AF e gli effetti collaterali dei farmaci erano circa come prevalente in un gruppo come l’altro, e la strategia indulgente era “noninferior” (p<0.001) per l’approccio rigoroso per un punto finale primario composito che comprendeva la morte cardiovascolare (CV), ospedalizzazione insufficienza cardiaca, ictus e altri eventi importanti.
I risultati sono pubblicati online oggi nel New England Journal of Medicine in concomitanza con la loro presentazione qui alle sessioni scientifiche dell’American College of Cardiology 2010.
Basato su più empirica di potenziali prova di prova, le linee guida prevedono il rigoroso controllo del tasso di migliorare i sintomi e lo stato funzionale, ridurre il rischio di insufficienza cardiaca o ictus, e prolungare la sopravvivenza, rispetto a meno di un approccio rigoroso, osservano gli autori, guidati dalla dottoressa Isabelle C van Gelder (Università di Groningen (paesi Bassi). Gli aspetti negativi percepiti, notano, includono un rischio apparentemente maggiore di effetti avversi da una terapia farmacologica più aggressiva e un costo maggiore. È anche più arduo per pazienti e fornitori.
In GARA 2, 614 pazienti con AF che persistevano fino a 12 mesi sono stati randomizzati al controllo della frequenza lenta (obiettivo della frequenza cardiaca a riposo <110 bpm) o all’approccio rigoroso (obiettivo della frequenza cardiaca a riposo <80 bpm; obiettivo della frequenza cardiaca durante l’esercizio moderato <110 bpm). L’ingresso nello studio richiedeva che i pazienti avessero un’età <80 anni con una frequenza cardiaca media a riposo >80 bpm e in terapia anticoagulante orale; i pazienti con impianti pacemaker o defibrillatori erano esclusi.
I pazienti sono stati trattati con uno o più agenti “dromotropici negativi”, che includevano beta-bloccanti, calcio-antagonisti nondiidropiridinici e digossina, somministrati da soli o in associazione, fino al raggiungimento dell’intervallo di frequenza cardiaca assegnato. Dopo un periodo di aggiustamento del dosaggio, notano gli autori, la frequenza cardiaca media raggiunta è stata di 93 bpm per i pazienti con controllo della frequenza clemente e di 76 bpm per quelli con controllo rigoroso della frequenza (p<0,001). Quasi tutti i pazienti del gruppo clementi hanno effettivamente raggiunto il loro obiettivo di frequenza cardiaca assegnato, rispetto a solo due terzi del gruppo rigoroso (p<0,001).
Quelli del gruppo clementi avevano 10 volte più probabilità di aver raggiunto il loro obiettivo di frequenza cardiaca con i beta bloccanti da soli (p < 0.001), mentre quelli gestiti rigorosamente avevano significativamente più probabilità di ricevere una terapia farmacologica doppia o tripla, di solito un beta – bloccante più un calcio-antagonista o digossina.
In un editoriale di accompagnamento, il dottor Paul Dorian (St Michael’s Hospital, Toronto, ON) osserva che nel gruppo rigoroso, un quarto dei pazienti non ha raggiunto la frequenza cardiaca target a causa di eventi avversi correlati al farmaco . Questo, scrive, “suggerisce che i potenziali benefici clinici di un approccio “convenzionale” al controllo della frequenza ventricolare, anche se presente, possono essere compensati dai potenziali effetti avversi dei farmaci utilizzati a questo scopo.”
Primario e gli Altri Risultati in GARA 2
| punto Finale | Indulgente, n=311 (%) | Rigoroso, n=303 (%) | p |
| Primaria outcomea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| i Pazienti riunione HR obiettivo (%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| Totale fornitore di visite | 75 | 684 | <0.001 |
un. Composito di morte cardiovascolare, scompenso cardiaco ricovero, corsa (tac o rmn documentato), embolia sistemica, sanguinamento, o di “pericolo di vita aritmici eventi”, definita come la sincope, sostenuta VT, arresto cardiaco, che minacciano la vita, gli eventi avversi di tassi di controllo dei farmaci, o pacemaker o ICD impianto
b. p per la non inferiorità
nel Corso di un follow-up di almeno due e fino a tre anni, l’end-point primario è stato raggiunto il 13% circa di favorevole gestiti i pazienti e il 15% di quelli gestiti rigorosamente, una differenza che ha incontrato il trial prospettico criteri per la “non inferiorità” di un approccio rispetto all’altro (p<0.001). Non c’era alcuna differenza significativa nella mortalità per tutte le cause, che era di circa il 6% in entrambi i gruppi, o in qualsiasi componente del punto finale primario.
Alla fine dello studio, il 45% nel gruppo indulgente e il 46% nel gruppo rigoroso presentavano sintomi emblematici di AF, come palpitazioni, dispnea o affaticamento; non c’era alcuna differenza significativa nella nuova insufficienza cardiaca, secondo il gruppo.
GARA 2 mostra in modo prospettico ciò che era stato suggerito in un confronto post hoc dei dati della ricerca di follow-up della fibrillazione atriale sulla gestione del ritmo (AFFIRM) e sul controllo della frequenza rispetto alla cardioversione elettrica per gli studi di fibrillazione atriale persistente (RACE), che il controllo della frequenza sia rigoroso o meno nei pazienti con AF permanente fa poca differenza I risultati primari di questi studi sono stati rilasciati e riportati da heartwire nel 2002.
Secondo l’editoriale di Dorian, RACE 2 suggerisce che “un obiettivo di frequenza cardiaca inferiore a 110 battiti al minuto a riposo, sebbene possa mettere a disagio i medici, è probabilmente utile quanto l’attuale linea guida-frequenza cardiaca target raccomandata a riposo e durante l’esercizio, almeno a medio termine.”Molti pazienti, osserva, rimarranno sintomatici, indipendentemente dalla severità dell’approccio di controllo della velocità, quindi forse “l’obiettivo terapeutico convenzionale deve essere rivalutato.”
Un messaggio apparente di RACE 2, scrive, è che un approccio” che enfatizzi l’aggiustamento della terapia sulla base dei sintomi e del benessere generale può essere tranquillamente raccomandato”, mentre un approccio” riflessivo “da libro di cucina con specifici obiettivi di frequenza cardiaca” non sembra ragionevole.”
van Gelder et al riportano che RACE 2 è stato parzialmente finanziato da sovvenzioni illimitate da AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche e Sanofi-Aventis France. Le divulgazioni per i singoli coautori sono nel rapporto pubblicato. Dorian segnala consulenza per Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome, e St Jude Medical; e ricevere sovvenzioni, onoraria, e pagamenti per lo sviluppo di presentazioni educative per Sanofi-Aventis e Boehringer Ingelheim.