Per gli operatori sanitari

Varicella in soggetti vaccinati (Breakthrough Varicella)

Varicella rivoluzionaria sull’addome di un bambino vaccinato.

La varicella Breakthrough è un’infezione da virus varicella-zoster di tipo selvaggio (VZV) che si verifica in una persona vaccinata più di 42 giorni dopo la vaccinazione contro la varicella. La varicella rivoluzionaria è solitamente lieve. I pazienti sono tipicamente afebrile o hanno febbre bassa e sviluppano meno di 50 lesioni cutanee. Di solito hanno una malattia più breve rispetto alle persone non vaccinate che hanno la varicella. L’eruzione cutanea è più probabile che sia prevalentemente maculopapulare piuttosto che vescicolare. Tuttavia, dal 25% al 30% delle persone vaccinate con una dose che ottengono la varicella rivoluzionaria avranno caratteristiche cliniche simili alle persone non vaccinate con varicella.

Poiché le caratteristiche cliniche della varicella rivoluzionaria sono spesso lievi, può essere difficile fare una diagnosi solo sulla presentazione clinica. I test di laboratorio sono sempre più importanti per confermare la varicella e gestire in modo appropriato i pazienti e i loro contatti. La varicella Breakthrough si verifica meno frequentemente tra coloro che hanno ricevuto due dosi di vaccino rispetto a quelli che hanno ricevuto solo una dose; la malattia può essere ancora più lieve tra i destinatari di vaccini a due dosi, sebbene le informazioni su questo siano limitate.

Trasmissione

La varicella è altamente contagiosa. Il virus può essere diffuso da persona a persona per contatto diretto, inalazione di aerosol da liquido vescicolare di lesioni cutanee di varicella acuta o zoster e possibilmente attraverso secrezioni respiratorie infette che possono anche essere aerosolizzate. Una persona con varicella è contagiosa a partire da 1 a 2 giorni prima dell’inizio dell’eruzione fino a quando tutte le lesioni della varicella non si sono incrostate. Le persone vaccinate possono sviluppare lesioni che non si incrostano. Queste persone sono considerate contagiose fino a quando non sono apparse nuove lesioni per 24 ore.

Ci vogliono da 10 a 21 giorni dopo l’esposizione al virus perché qualcuno sviluppi la varicella. Sulla base di studi sulla trasmissione tra i membri della famiglia, circa il 90% dei contatti stretti sensibili otterrà la varicella dopo l’esposizione a una persona con malattia. Sebbene siano disponibili dati limitati per valutare il rischio di trasmissione di VZV da zoster, uno studio su famiglia ha rilevato che il rischio di trasmissione di VZV da herpes zoster era circa il 20% del rischio di trasmissione da varicella.

Anche le persone con varicella rivoluzionaria sono contagiose. Uno studio sulla trasmissione della varicella in ambienti domestici ha rilevato che le persone con lieve varicella breakthrough (lesioni<50) che sono state vaccinate con una dose di vaccino contro la varicella erano un terzo contagiose rispetto alle persone non vaccinate con varicella. Tuttavia, le persone con varicella rivoluzionaria con 50 o più lesioni erano contagiose quanto le persone non vaccinate con la malattia.

La varicella è meno contagiosa del morbillo, ma più contagiosa della parotite e della rosolia.

Complicazioni

Radiografia di polmonite causata da varicella.

Le più comuni complicanze da varicella sono:

• Nei bambini: le infezioni Batteriche della pelle e dei tessuti molli
• Negli adulti: la Polmonite

Gravi complicazioni causate da virus varicella includere atassia cerebellare, encefalite, polmonite virale, e condizioni emorragiche. Altre complicazioni gravi sono dovute a infezioni batteriche e includono:

• Setticemia
• sindrome da shock Tossico
• fascite Necrotizzante
• Osteomielite
• polmonite Batterica
• artrite Settica

Persone ad Alto Rischio per Gravi Varicella

le Persone a rischio di grave varicella includono:

• Immunocompromessi la gente senza prove di immunità alla varicella, come:
  • le Persone con leucemia o linfoma
  • Persone su farmaci che sopprimono il sistema immunitario, come alte dosi di steroidi per via sistemica o agenti chemioterapici
  • Persone con cellulare immuno-deficienze o altri problemi al sistema immunitario
• i Neonati le cui madri hanno varicella da 5 giorni prima a 2 giorni dopo la consegna
• neonati Prematuri esposti alla varicella o herpes zoster, in particolare:
  • Ricoverati i neonati prematuri nati a ≥28 settimane di gestazione, di cui le madri non hanno le prove di immunità
  • Ricoverati i neonati prematuri nati a <28 settimane di gestazione o di peso ≤1.000 grammi alla nascita, indipendentemente dalla loro madri varicella lo stato di immunità
• Le donne in gravidanza senza prove di immunità alla varicella

Persone Immunocompromessi

Immunocompromessi la gente che arriva varicella sono a rischio di sviluppare viscerale diffusione (VZV infezione di organi interni) che conduce ad una polmonite, epatite, encefalite e coagulopatia intravascolare disseminata. Possono avere un’eruzione atipica della varicella con più lesioni e possono essere malati più a lungo delle persone immunocompetenti che hanno la varicella. Nuove lesioni possono continuare a svilupparsi per più di 7 giorni, possono apparire sui palmi e sulle piante dei piedi e possono essere emorragiche.

Persone con HIV o AIDS

I bambini con infezione da HIV tendono ad avere eruzioni cutanee atipiche con nuove colture di lesioni che si presentano per settimane o mesi. Le lesioni possono inizialmente essere tipiche vescicolari maculopapulari ma possono successivamente svilupparsi in ulcere non cicatrizzanti che diventano necrotiche, incrostate e ipercheratotiche. Questo è più probabile che si verifichi nei bambini con infezione da HIV con bassa conta di CD4.

Alcuni studi hanno scoperto che la diffusione di VZV agli organi viscerali è meno comune nei bambini con HIV rispetto ad altre persone immunocompromesse con infezione da VZV. Il tasso di complicanze può anche essere inferiore nei bambini con infezione da HIV in terapia antiretrovirale o nelle persone con infezione da HIV con conta CD4 più elevata al momento dell’infezione da varicella. La retinite può verificarsi tra bambini e adolescenti con infezione da HIV.

La maggior parte degli adulti, compresi quelli sieropositivi, ha già avuto la varicella e sono sieropositivi VZV. Di conseguenza, la varicella è relativamente rara tra gli adulti con infezione da HIV.

Per ulteriori informazioni sulla vaccinazione di persone immunocompromesse, inclusi alcuni gruppi con infezione da HIV, vedere Considerazioni speciali.

Le donne in gravidanza

Le donne in gravidanza che hanno la varicella sono a rischio di gravi complicanze, principalmente polmonite e, in alcuni casi, possono morire a causa della varicella. Alcuni studi hanno suggerito che sia la frequenza che la gravità della polmonite da VZV sono più elevate quando la varicella viene acquisita durante il terzo trimestre, sebbene altri studi non abbiano supportato questa osservazione.

Se una donna incinta ottiene la varicella nel suo primo o all’inizio del secondo trimestre, il suo bambino ha un piccolo rischio (0,4-2,0%) di nascere con la sindrome congenita della varicella. Il bambino può avere cicatrici sulla pelle; anomalie negli arti, cervello e occhi e basso peso alla nascita.

Se una donna sviluppa un’eruzione cutanea da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto, il neonato sarà a rischio di varicella neonatale. Storicamente, il tasso di mortalità per la varicella neonatale è stato segnalato per essere di circa il 30%, ma la disponibilità di immunoglobulina VZV e terapia intensiva di supporto hanno ridotto la mortalità a circa il 7%.

Il vaccino è controindicato per le donne in gravidanza. Vedere le linee guida per la vaccinazione delle donne in gravidanza: Varicella.

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Gestire le persone ad alto rischio di varicella grave

Immunoglobulina Varicella-Zoster
Per le persone esposte alla varicella o all’herpes zoster che non possono ricevere il vaccino contro la varicella, la immunoglobulina varicella-zoster può prevenire lo sviluppo della varicella o ridurre la gravità della malattia. L’immunoglobulina Varicella-zoster è raccomandata per le persone che non possono ricevere il vaccino e 1) che non hanno evidenza di immunità alla varicella, 2) la cui esposizione può causare infezioni e 3) sono ad alto rischio di varicella grave.

Il prodotto immunoglobulina varicella-zoster autorizzato per l’uso negli Stati Uniti è VariZIG™. VariZIG deve essere somministrato il prima possibile dopo l’esposizione a VZV; può essere somministrato entro 10 giorni dall’esposizione. Per ulteriori informazioni sulle raccomandazioni per l’uso di VariZIG, vedere l’articolo Morbilità e mortalità Weekly Report sulle raccomandazioni aggiornate per l’uso di VariZIG-Stati Uniti, 2013. Attualmente, VariZIG è disponibile in commercio da una vasta rete di distributori specializzati negli Stati Uniti (elenco disponibile sul sito www.varizig.icona comexternal).

Trattamento con Aciclovir
L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda che alcuni gruppi ad aumentato rischio di varicella da moderata a grave siano considerati per il trattamento orale con aciclovir o valaciclovir. Questi gruppi ad alto rischio includono:

• persone Sane di età superiore a 12 anni di età
• Persone con patologie cutanee o disturbi polmonari
• Persone che ricevono a lungo termine salicilato di terapia
• Persone che ricevono breve, intermittente, o aerosol corsi di corticosteroidi

Alcuni fornitori di assistenza sanitaria può scegliere di utilizzare orale aciclovir o valaciclovir per i casi secondari all’interno di una famiglia. Per ottenere il massimo beneficio, la terapia orale con aciclovir o valaciclovir deve essere somministrata entro le prime 24 ore dall’inizio dell’eruzione cutanea da varicella.

La terapia orale con aciclovir o valaciclovir non è raccomandata da AAP per l’uso in bambini altrimenti sani che soffrono di varicella tipica senza complicazioni. L’aciclovir è un farmaco di categoria B basato sulla classificazione del rischio di droga della Food and Drug Administration degli Stati Uniti in gravidanza. Alcuni esperti raccomandano aciclovir orale o valaciclovir per le donne in gravidanza con varicella, specialmente durante il secondo e il terzo trimestre. L’aciclovir per via endovenosa è raccomandato per la paziente incinta con gravi complicanze mediate dal virus della varicella, come la polmonite.

La terapia con aciclovir per via endovenosa è raccomandata per malattie gravi (ad es. VZV disseminata come polmonite, encefalite, trombocitopenia, epatite grave) e per la varicella in pazienti immunocompromessi (compresi i pazienti trattati con alte dosi di corticosteroidi per > 14 giorni).

Famciclovir è disponibile per il trattamento delle infezioni da VZV negli adulti, ma la sua efficacia e sicurezza non sono state stabilite per i bambini. Nei casi di infezioni causate da ceppi VZV resistenti all’aciclovir, che di solito si verificano in persone immunocompromesse, Foscarnet deve essere usato per trattare l’infezione da VZV, ma si raccomanda la consultazione con uno specialista in malattie infettive.

Valutazione dell’immunità alla varicella

Due dosi di vaccino contro la varicella sono raccomandate per tutti i bambini, gli adolescenti e gli adulti senza evidenza di immunità alla varicella. Coloro che hanno precedentemente ricevuto una dose di vaccino contro la varicella dovrebbero ricevere la loro seconda dose per una migliore protezione contro la malattia.

La prova di immunità alla varicella comprende uno dei seguenti:

• Documentazione relativa alla vaccinazione contro la varicella appropriata per l’età
  • Bambini in età prescolare (cioè da 12 mesi a 3 anni): 1 dose
  • Bambini in età scolare, adolescenti e adulti: 2 dosi
• prove di Laboratorio di immunità o di conferma di laboratorio della malattia*
• Nascita negli Stati Uniti prima del 1980 (non devono essere considerate prove di immunità per il personale sanitario, le donne incinte e persone immunocompromessi)
• la Diagnosi o la verifica di una storia di varicella o herpes zoster da un fornitore di assistenza sanitaria

*Commerciale test può essere usato per valutare la malattia-immunità indotta, ma gli manca la sensibilità per rilevare l’immunità indotta dal vaccino (cioè, essi possono dare risultati falsi negativi).

Per verificare una storia di varicella, i fornitori di assistenza sanitaria dovrebbe indagare su:

• Un epidemiologici collegamento a un altro tipico caso di varicella o a un caso confermato in laboratorio, o
• Prove di laboratorio di conferma, se la prova è stata eseguita al momento della malattia acuta

Persone che non hanno né un epidemiologici link né una conferma di laboratorio della varicella, non dovrebbe essere considerato come un valido storia di malattia. Per queste persone, si raccomanda una seconda dose di vaccino se in precedenza hanno ricevuto solo una dose. Se un operatore sanitario verifica la diagnosi in base ai criteri di cui sopra, non è necessaria la vaccinazione.

Non è raccomandato il test di routine per l’immunità alla varicella dopo due dosi di vaccino. Le analisi commerciali disponibili non sono abbastanza sensibili per individuare l’anticorpo dopo la vaccinazione in tutti i casi. La ricezione documentata di due dosi di vaccino contro la varicella sostituisce i risultati dei successivi test sierologici.

Prevenzione della Varicella in ambito sanitario

Trasmissione nosocomiale di VZV

La trasmissione nosocomiale di VZV è ben riconosciuta e può essere pericolosa per la vita di alcuni gruppi di pazienti. Le segnalazioni di trasmissione nosocomiale sono rare negli Stati Uniti dall’introduzione del vaccino contro la varicella.

Pazienti, operatori sanitari e visitatori con varicella o herpes zoster possono diffondere VZV a pazienti sensibili e operatori sanitari in ospedali, strutture di assistenza a lungo termine e altre strutture sanitarie. In ambito sanitario, le trasmissioni sono state attribuite a ritardi nella diagnosi o nella segnalazione di varicella e herpes zoster e alla mancata attuazione tempestiva delle misure di controllo.

Sebbene tutti i pazienti sensibili in ambito sanitario siano a rischio di varicella grave e complicanze, alcuni pazienti senza evidenza di immunità sono ad aumentato rischio:

• neonati Prematuri nati suscettibili madri
• Neonati nati a meno di 28 settimane di gestazione o di peso ≤1000 grammi, indipendentemente dalla materna dello stato immunitario
• Immunocompromessi persone, compresi coloro che sono sottoposti a terapia immunosoppressiva, hanno malattia maligna, o sono immunodeficienti
• le donne in Gravidanza

Gestione dei Pazienti con Varicella

operatori Sanitari devono seguire le precauzioni standard plus airborne precauzioni (negativo portata d’aria e camere) e contatto precauzioni fino a quando le lesioni sono a secco e incrostato. Se non sono disponibili stanze con flusso d’aria negativo, i pazienti con varicella devono essere isolati in stanze chiuse senza contatto con persone senza evidenza di immunità. I pazienti con varicella devono essere curati da personale con evidenza di immunità.

Per ulteriori informazioni, vedere:

• Prevenire il virus Varicella-Zoster Virus (VZV) la Trasmissione da Zoster delle strutture Sanitarie
  • Gestione dei Pazienti con Herpes Zoster
  • Gestione del Personale del servizio Sanitario
• Riferimenti e Risorse

Impatto del Programma di Vaccinazione Varicella

Varicella usato per essere molto comuni in Stati Uniti. Nei primi anni 1990, una media di 4 milioni di persone ha avuto la varicella, da 10.500 a 13.000 sono stati ricoverati in ospedale e da 100 a 150 sono morti ogni anno.

Il vaccino contro la varicella è diventato disponibile negli Stati Uniti nel 1995. Ogni anno, più di 3,5 milioni di casi di varicella, 9.000 ricoveri e 100 decessi sono prevenuti dalla vaccinazione contro la varicella negli Stati Uniti.

Punti salienti dai nostri dati

• Dall’introduzione del programma di vaccinazione contro la varicella negli Stati Uniti, la morbilità della varicella (casi e ricoveri) e la mortalità (decessi) sono diminuite di oltre il 90%.
  • L’incidenza della varicella è diminuita del 98% durante il 1990-2016 in quattro stati che hanno riportato costantemente i dati al CDC. L’incidenza della varicella, basata sui dati nazionali di sorveglianza passiva pubblicati nel 2016, è diminuita dell ‘ 85% tra il 2005-2006 (prima della raccomandazione a 2 dosi) e il 2013-2014, con i maggiori cali riportati nei bambini di età compresa tra 5-9 anni (89,3%) e 10-14 anni (84,8%).I focolai di varicella sono diminuiti in termini di dimensioni (cioè numero di casi) e durata.
  • I ricoveri per varicella sono diminuiti del 93% nel 2012 rispetto al periodo pre-vaccino; durante il periodo di vaccinazione contro la varicella a 2 dosi (2006-2012), i ricoveri sono diminuiti del 38%.
  • I decessi per varicella sono diminuiti complessivamente del 94% durante il 2012-2016 rispetto al 1990-1994. Nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 20 anni, i decessi per varicella sono diminuiti del 99% nel periodo 2012-2016 rispetto al periodo 1990-1994.
  • L’incidenza della varicella tra i neonati – un gruppo non idoneo alla vaccinazione contro la varicella – è diminuita del 90% dal 1995 al 2008. Inoltre, è stato riportato un calo dell’incidenza della varicella tra i bambini con infezione da HIV durante l’era della vaccinazione.
• Il tasso di herpes zoster negli Stati Uniti tra i bambini è in calo da quando è iniziato il programma di vaccinazione di routine della varicella. I dati dei dati amministrativi nazionali hanno mostrato che i tassi di herpes zoster nelle persone di età compresa tra 0 e 17 anni sono diminuiti del 17% durante il 1993-2013.