小脳脳卒中のリハビリ後の機能回復

小脳虚血性および出血性脳卒中は急性神経学的罹患率の重要な原因であり、1234は米国で毎年発生する600,000脳卒中の2%から3%を占めている。 臨床症候群、合併症、および基礎となる病態生理学的メカニズムはよく特徴付けられているが、145少ないデータは、急性小脳脳卒中後の転帰に関する利用 予後を検討したほとんどの研究は、急性ケアからの退院時または比較的短いフォローアップ期間の後のいずれかで、生存または依存性の観点から転267891011近年、死亡率は減少しており、1011は、主にCTおよびMRIによって促進される早期の診断、ならびに急性期に小脳虚血性または出血性脳卒中を頻繁に複雑にする水頭症および脳幹圧迫の早期の外科的治療のために減少している。145

小脳脳卒中の生存者の間では、機能的転帰、障害の程度、および急性病院ケアからの退院後の回復の時間経過に関する詳細なデータは比較的少ない。 このような情報は、個々の患者に助言し、急性および亜急性期における治療上の決定を導くために実用的であり得る。

新しい小脳脳卒中後にリハビリテーション病院に入院した患者のレトロスペクティブ研究を行った。 私たちの研究の主な目的は、入院患者のリハビリプログラム後の機能的転帰の変化を定量化することでした。 二次的な目的は、結果の重要な予測因子であった急性脳卒中の時に存在する変数を識別し、虚血性対出血性小脳脳卒中におけるリハビリ療法の前と後の機能的状態を記述することであった。 虚血性小脳梗塞に対するリハビリテーション療法後には，治療開始時に有意な機能障害があるにもかかわらず，優れた機能回復が頻繁に起こるという主な仮説があった。 二次的仮説は，リハビリテーション療法後の機能的転帰は脳卒中後の急性期に存在する容易に識別可能な変数に関連しており，小脳出血は小脳梗塞よりもリハビリテーション療法の開始時と終了時に大きな機能障害と関連している可能性があることであった。

メソッド

新しい虚血性または出血性脳卒中の診断でSpauldingリハビリテーション病院（ボストン、Mass）に入院したすべての患者の大規模なデータベースを使用して、January1、1996、December31、1999の間に入院した新しい小脳性脳卒中のすべての連続した症例を遡及的に同定した。 包含基準は、最初の小脳出血または小脳梗塞（二次出血性変化の有無）および完全な機能的独立測定（FIM）データの可用性の入院患者のリハビリのための入 除外基準は、新しい小脳脳卒中（以前の脳卒中または他の神経疾患に関連する機能障害を含む）、神経画像データの欠如、および入院患者のリハビリ療法中の死亡以外の入院患者のリハビリの主要な指標であった。

症例が特定された後、医療記録が見直され、人口統計学的、臨床的、および神経画像化情報が抽象化されました。 急性入院時の臨床像を紹介情報から記録し、(1)めまい/嘔吐/運動失調/頭痛、(2)他の症状の有無にかかわらず意識レベルの変化、(3)他の症状の有無にかかわらず片麻痺、または(4)他の症候群に分類した。 利用可能な場合、元のCTおよびMRIスキャンは、参照病院から得られ、Tatuおよび同僚によって記載された血管マップに従って小脳梗塞の領域を割り当て12スキャンが得られなかった場合、急性ケア病院から提供された紹介データから神経画像情報が抽出された。 既存の併存状態は、Charlson指数に従って、私たちの一人（P.J.K.）によってスコア化されました。 この検証された機器は、事前に指定された併存疾患の病状の数と重症度に基づいて、各併存診断に関連する調整された死亡リスクに基づいて、0から6までの重み付けされたスコアを各患者に割り当て、入院後1年の生存率の強力な独立した予測因子である。13

機能状態は、スケールの使用で訓練された臨床医によって、すべての患者の入院時（AFIM）および退院時（DFIM）に前向きに得られたFIM、14151617の運動成分および認知成分を用いて測定された。 FIMは供給、手入れをすること、着服、toileting、移動性および認知にかかわる仕事の独立を測定する18項目スケールである。 被験者は、各項目について7（完全に独立している）から1（完全に依存しているか、テスト可能ではない）まで得点され、126のスコアは総機能的独立性を示 FIMは内容および構造物の妥当性を両方示し、打撃の後で小さい変更に敏感で、そして国立衛生の打撃のスケールのようなpoststrokeの神経学的な状態の測定と14151617フォローアップ情報は、FIMの管理のために検証された電話インタビューによって得られました。インフォームドコンセントが得られた後、患者または介護者からフォローアップＦＩＭ（ＦＦＩＭ）スコアが得られた。

統計分析

主なアウトカム測定値は、合計DFIMと合計FFIMでした。 梗塞サブグループと出血サブグループの間の患者の特性を比較するために、二つのサンプルtテストとFisherの正確なテストを使用しました。 FIMスコアは正規分布していなかったため、中央値検定とSpearman相関係数を使用して、予測子と結果の間の一変量関係を調べ、fimスコアのランクに対して重回帰分析を行った。 独立変数には、年齢、脳卒中のタイプ（梗塞または出血）、脳卒中の程度（単離された小脳関与対小脳＋脳幹/大脳半球関与）、急性提示時の臨床症候群、既存の併存疾患（Charlson score）、総AFIM、および関与する動脈領域（梗塞サブグループのみ）が含まれていた。 この研究は、Spaulding Rehabilitation Hospitalの機関審査委員会によって承認されました。

結果

患者サンプル

研究コホートのベースライン特性を表1に表示します。 包含基準を満たしている五十から八例が同定された（37男性、21女性;49梗塞、9出血）。 梗塞（30％）を有する十五例は、大脳半球または脳幹に1つ以上の追加の梗塞を有していたが、出血例の1（11％）はまた、小さな脳外出血（右前頭葉）を有していた。 出血を伴うサブグループでは，梗塞を伴うサブグループと比較して，年齢，性別，またはCharlsonスコアに有意差はなかった。

コホートの臨床的特徴を表2に示す。 急性ケア病院への提示時の初期臨床症候群は、機能的転帰に対する予想される効果に基づいて4つのカテゴリーに分類された（表2）。 すべての患者は、CTによって54（93％）とMRIによって39（67％）、神経イメージングを受けました。 オリジナルの映画は、ケースの71％（41/58）でレビューのために利用可能でした。 梗塞の動脈分布に関する情報は、梗塞症例の92％（45/49）で利用可能であった（表2）。 全体的に、43人の患者（74％）が医学的に治療され、15人（26％）が手術（心室ドレナージまたは壊死性小脳組織の切除を伴う後頭下頭蓋切除術）を受けた。 平均リハビリ病院滞在期間は、梗塞サブグループよりも出血サブグループで有意に長かったが（P=0.05）、平均急性病院滞在期間に統計的に有意な差はなかった（P=0.09）（表2）。

機能的転帰

リハビリテーション施設への入院時、出血サブグループは梗塞サブグループよりも有意な機能障害を有しており、合計AFIM（P=0.006）（表3）および運動（P=0.04）および認知（P=0.01）FIMサブスコアの両方であった。 しかし、総DFIM（P=0.1）または入院患者のリハビリテーションFIM変化（Δ FIM）（P=0.16）に統計的に有意な差は、サブグループ間に存在しなかった。

入院リハビリテーションから退院した時点で、小脳梗塞患者のほぼ80％がFIMスコア>72（平均して測定された項目に必要な最小限のまたは援助なしに対応）、三分の二がFIMスコア>90（平均して機能的独立性に対応）を持っていた。 FFIMデータが利用可能であった梗塞を有する30人の患者のうち、87％は最小限の援助または援助を必要とせず、83％は独立したものとして分類された。 このグループのほぼ30％（n=8）は、測定された項目に残留赤字を示さない、フォローアップで最大FIMスコアを持っていた。 これらの知見は、梗塞患者の元のグループの三分の一が脳幹または大脳半球に1つ以上の追加の梗塞を有していたことを考えると、特に注目に値する。

これらの所見とは対照的に、小脳出血患者の50％および40％のみが、退院時にそれぞれ最小/無補助および機能的独立性に対応するFIMスコアを有していた。 FFIMデータは2例のみで利用可能であったため、出血患者の長期的な機能回復についての結論に達することはできませんでした。

フォローアップ情報は、症例の78％（45/58）で利用可能であった。 脳卒中発症とフォローアップの間の平均間隔は19.5ヶ月（範囲3-41ヶ月）であった。 サーティーン患者（22％;10梗塞、3出血）は、フォローアップの時までに死亡していた。 FFIMデータは、残りの32（71％）の45例（30梗塞、2出血）のために得られた。 FFIM全体の中央値は123.5であった（表3）。 梗塞コホートの時間の経過とともにFIMの変化を検討したとき、明確な改善は、入院とフォローアップの間に存在していた（P<0.001）。＜4268＞＜9072＞梗塞コホートでは、従属変数としてDFIM（n=49）およびFFIMを用いて単変量および多変量解析を行った。 単変量解析では、DFIM中央値は、片麻痺または意識障害のないめまい/運動失調/嘔吐/頭痛を急性に提示した梗塞の場合（P=0.01）およびAFIMが高い場合（P=0.001）で有意に高かった。 中央値DFIMは、意識の低下（P=0.02）と上小脳動脈（SCA）領域の関与（P=0）を急性に提示した患者の間で有意に低かった。03）、小脳プラス脳外梗塞（P=0.07）を有するものでは低いDFIMに向かう傾向がある。 多変量解析では、AFIM（P=0.0001）、意識障害（P=0.005）、併存疾患スコア（P=0.05）、およびSCA梗塞（P=0.04）とのプレゼンテーションは、DFIMの独立した予測因子であった。

梗塞サブグループ（n=30）におけるFFIMの予測子の分析は、サンプルサイズが小さいために制限されていました。 単変量解析では、年齢（P=0.03）、Charlsonスコア（P=0.05）、およびAFIM（P=0.001）は、FFIMの唯一の有意な独立した予測因子であった。 多変量解析では、Charlsonスコア（P=0.01）とAFIM（P=0.0001）の両方が独立してFFIMを予測しました。

ディスカッション

これらのデータは、小脳梗塞の生存者の間で優れた機能回復が頻繁に起こることを示す以前の報告を確認し、拡張します。691011さらに、このデータは、急性入院時に存在する臨床変数に関する新しい情報を提供し、入院患者のリハビリ療法および長期的な機能転帰後の機能回復を有意に予測した。 全体として、我々は、コホートのほとんどの患者は、入院リハビリテーションへの入院時に適度に無効であり、退院時までに機能的独立性と一致するFIMスコアを達成し、退院後も機能的に改善し続けていることを見出した。

小脳梗塞患者と比較して、小脳出血患者は入院時および退院時の機能障害の程度が大きく、そのほとんどはFIM運動サブコアによって測定された項目での障害の程度が大きかったことに起因していた。 出血サブグループのサイズが小さいにもかかわらず、彼らは小脳梗塞と比較して、これらの患者の初期障害とその後の回復への洞察を提供するので、我々は分析にこれらのケースを含めた。 しかし，小脳出血後の機能的転帰のより詳細な研究が行われるまで，これらの所見は予備的であると考えられるべきである。

臨床経験から予想されるように、我々は、Charlsonスコアによって測定されるように、リハビリ療法の開始時の転帰と機能状態と既存の併存状態との間に強い相関 おそらくあまり期待されていない、我々は急性ケア病院への提示時の臨床症候群も高度にリハビリ後の機能的転帰と相関していたことがわかった。 転帰とめまい／嘔吐／運動失調／頭痛の提示症候群との間の正の相関は，脳幹梗塞または有意な質量効果のない孤立した小脳関与を反映している可能性が高い。 逆に、アウトカムと提示時の意識レベルの変化との間の強い逆相関は、おそらくより大きな小脳脳卒中に関連する早期水頭症および/または脳幹圧 この知見は、最初の提示時の意識レベルの低下が悪い結果と強く相関していることを報告している他の研究1011と一致している。

SCA領域梗塞の患者は、入院リハビリ後の機能転帰が有意に悪化していることがわかりました。 他の人は、SCA梗塞後の転帰に関する矛盾する結果を記載している。 ある研究では、部分的SCA領域梗塞の頻度が高いコホートで良好な回復が報告されています。9しかし、より最近の報告では、後下小脳動脈（PICA）および前下小脳動脈（AICA）梗塞と比較してSCAに関連するより重度の障害が記載されており、これは我々の所見と一致している。11この観察の説明は不明である。 これは、大梗塞による質量効果によるより頻繁な脳幹圧縮またはおそらく運動経路遠心繊維の大部分を運ぶ歯状核および上小脳柄のような運動制御に重要であるSCAによって供給される解剖学的構造の関与に関連している可能性がある。11

これまでの研究では、小脳脳卒中後の転帰も記載されており、通常はフォローアップ時の神経学的状態または障害の観点から記載されています。 加瀬とcoworkers9は、急性ケア病院の設定で研究されたPICAとSCAの領域で小脳梗塞を有する66人の患者を記載しました。 PICA梗塞患者の間では、死亡率は17％であったが、50％は急性病院退院時に神経学的後遺症を有していた。 SCA群では、死亡率は7％であり、67％は最小限に障害があり、23％は急性退院時に神経学的に無傷であった。 Macdonellとcolleagues8は、小脳梗塞を有する30人の患者を報告し、平均21ヶ月間フォローアップした。 急性退院時には、23％が死亡し、17％が完全に依存し、20％が歩行補助具を用いた外来であり、40％が軽度または残存神経学的徴候を有していなかった。 追加の17％は、死亡または重度の障害をもたらした退院後の再発性脳卒中を有していた。 日本の研究11は、小脳梗塞を有する282人の患者における我々の所見と同様の結果の数値を報告した。 3ヶ月で、69％が独立していた、26％が部分的/完全に依存していた、と5％が死亡していました。 Jaussとothers10は最近、小脳梗塞患者84人の74％が90日での独立性と一致するランキンスコアを持っていたことを報告しました。

私たちの研究には、これらの結果を解釈する際に留意しなければならない一定の制限があります。 特に、我々の知見は、小脳脳卒中のすべての患者に一般化されるわけではないかもしれないが、入院患者のリハビリ療法を受ける患者のサブセットでのみ回復の代表である可能性が高い。 この紹介バイアスは、入院患者のリハビリテーション療法の適切な候補であるにはあまりにも障害があるか、十分に障害がないと考えられていたため、特定の患者を除外した可能性が高い。 これは、急性入院中に死亡または重度の障害を有する可能性がより高い小脳出血患者のサブグループに関しては、特に要因であった可能性が高い。 さらに，ＦＩＭの天井効果は，退院後の地域社会での生活にとって重要な日常生活活動における残留赤字に鈍感である可能性がある。 また、患者の視点から重要な小脳脳卒中の身体的、心理的、社会的、経済的領域に対する残存効果を評価するために、生活の質の尺度を使用しなかった。19最後に、元のCTおよびMRIスキャンの一部が利用できないため、脳卒中の解剖学的位置を記述する紹介データに依存しており、これらの患者の一部に

これらの考慮事項にもかかわらず、この研究にはいくつかの利点がある。 まず、脳卒中後の神経学的欠損の尺度よりも患者に大きな関連性のある機能障害と回復を測定した。 第二に、修正されたランキンスコアではなくFIMの使用は、FIMが時間の経過とともに変化するためにより高い応答性を有するため、機能改善のより正確な定量化を可能にした。 第三に、我々は急性提示時に予後を決定する上で実用的な有用性のあるかもしれないpostrehabilitationと長期転帰の重要な予測因子に関する新しい情報を記述します。 第四に、既存の併存条件は、加重、検証されたスケールを使用した分析で考慮されました。 最後に、フォローアップ情報が症例の75％で得られたので、退院後の長期的な転帰を評価した。

全体として、データは小脳脳卒中後の機能的転帰に影響を与える要因のより詳細な説明を以前に利用可能であったよりも提供します。 機能と生活の質の両方の尺度を含む、より大きな患者コホートの追加研究が必要である。 これらのデータは、急性期における予後の決定を改善し、リハビリ療法の戦略を洗練するのに役立つ可能性がある。

脚注