急性s状結腸憩室炎における腹腔鏡検査の役割

腹腔鏡検査は、過去30年にわたった多くの異なる地域における罹患率および死亡率の低下および迅速な回復の点で利益を示している。 しかし、大腸手術における腹腔鏡検査の役割は依然として広く議論されている。 1991年（1）の腹腔鏡下結腸切除術の最初の宣言の後、その使用は、1996年（2）以来、その実現可能性を示すいくつかのレポートで選択科目または緊急の文脈で憩室病の治療のために提案された。 いくつかの研究は、複雑な憩室疾患を有する患者の緊急治療に対するより保守的なアプローチとして腹腔鏡検査を提案している（3）。

驚くべきことに、最近のコクランレビュー（4）では、切除を必要とするs状結腸憩室炎を有する被験者の治療において、開腹手術と比較して、腹腔鏡検査は安全性と有効性の点でほとんど利点がないことが示されている。 腹腔鏡下外科的切除が開腹手術と比較して入院期間を変更しないことを実証した392人の参加者を含む3つの研究が同定された。 手術時間は約1時間の腹腔鏡下で有意に長かった。 一方、30日での術後死亡率、初期の初期罹患率、軽度および主要な合併症、外科的合併症、液体および固体経口摂取の術後期間、吻合漏れの第二手術および生活の質の点で有意差は認められなかった。 大腸切除のための腹腔鏡手術は、罹患率、死亡率および早期回復の面で明確な利点を示している大腸癌患者のいくつかの研究およびレビューの後に広く受け入れられており、このサブセットにおける利益の科学的な実証にもかかわらず、急性憩室炎（AD）に続く選択手術の場合には、多数のセンターが腹腔鏡検査を使用する可能性が非常に高い。 複雑性憩室炎における腹腔鏡下切除は安全で慎重であり，単純な症例では回復までの時間が短いことが認められるが，明らかな利点が証明されていないにもかかわらず，よく訓練された経験豊富な外科医によって行われなければならず，腹腔鏡下切除の安全性に関するデータは不十分である。

しかし、それは以前にADと診断された患者に選択的手術が提供された状況であった。 急性発作時のHinchey IIIやIVなどのADの緊急手術の設定は異なります。 ここでは、適応は、保護ストーマの有無にかかわらず、一次吻合（RPA）のコンディショニングの有無にかかわらず、s状結腸切除からの範囲である。 被験者は、腹腔鏡洗浄（LL）技術が最初にAD（5）の穿孔のための腹膜炎患者を治療するために1990年代に提案されたときに興味をそそられるようになりました。 初期の結果は、外科医が有利な成功率（6-8）でLLsを受けるようにプッシュしました。 過去10年間に、この手順の結果を決定するために4つのランダム化比較試験（Rct）が開始され、3つ（9〜11）が完了しましたが、矛盾した結果がありました。 腹腔鏡下洗浄観察（LLO）研究は、大規模な症例負荷機関で治療された連続した患者の利用可能な結果に基づいてLLの結果を評価するために2015年に設計され、症例数が増加している（12）。 目的は、LLの結果を評価し、この治療から最も利益を得る可能性が高い患者のサブグループを特定することでした。 したがって、231人の患者は、術中III期Hincheyの診断で分析された。 敗血症コントロールはγ患者で達成され、マンハイム腹膜炎指数およびアメリカ麻酔科学会（ASA）スコアの低グレード、遊離穿孔の評価、広範な癒着解剖のパフォー 手術への即時変換は、症例の10％未満で起こり、この技術の信頼性を実証した。 さらに、罹患率は約15％の患者で発生したが、再手術は患者の15％未満で行われた。 唯一の不確実性は死亡率に関連しており、これは患者の約2％で発生しますが、これは依然として非常に保守的に選択された症例では、結局治療された良性疾患には高すぎると思われます。 現在の多施設研究の割合は、他の研究（1.4％および1.6％）（6,13）の割合と同様であり、以前のコホートおよびRCT研究の割合よりも低い(3-6.7%) (7,9-11,14-18). さらに、治療はまだ憩室疾患のためのユニークで説得力のある治療とはみなされておらず、患者の25％以上が治療後1年の平均でADの再発エピソードを有していたため、腸切除のための新しい手術を必要としない。 これらの結果は，目に見える穿孔の存在，高いＡＳＡスコア，高いマンハイム腹膜炎指数スコアおよび憩室炎の以前のエピソードの欠如がＬ ｌ障害の重要な危険因子であり，即時腸切除の必要性を示唆していることを無視することなく，ｈｉｎｃｈｅｙｉｉｉ憩室炎の有意な割合の個体の初期治療の可能性があると考えられることを示した。 したがって，ｌｌは化膿性腹膜炎の選択された症例のみにおいて一次切除および吻合の代替として考慮される可能性があることが合意された。

それにもかかわらず、異なる外科的治療が適切であり、主に腹膜炎の程度に応じて選択することができる。 単純なＬＬではなく，全身性憩室性腹膜炎の場合の損傷の外科的制御の可能性まで，切除とＲＰＡと非修復切除の間の選択である。 二つの新しいランダム化試験は、近位ストーマの有無にかかわらず、RPAは、安全性と有効性（19,20）の点で、非修復切除、すなわち、ハルトマンの手順よりも劣っていないことが示されている（19,20）。 さらに、回腸ストーマの逆転と比較して、ハルトマン手術後の人工肛門の逆転は、有意な罹患率および死亡率の影響を受け、より困難な手術を追加し、結果として、恒久的なストーマ（で終わる患者の大規模な割合で実施されることはありません19）。 したがって、Hinchey III腹膜炎の患者の大部分ではRPAが好まれるべきである。 この文脈では、Cirocchi et al. 腹腔鏡および内視鏡手術（ALES）（21）の年代記のこの問題に掲載されているADにおけるs状結腸切除のための腹腔鏡検査に焦点を当てています。 この分析は、急性環境における開放s状結腸切除術と比較して腹腔鏡検査の有効性および安全性を評価することを目的とした。 ここで提示された証拠は、マンハイム腹膜炎指数またはP-ポッサム重力スコアシステムを報告するオープンs状結腸切除（255患者、58.49％）と比較して、腹腔鏡 この研究では、腹腔鏡検査は術後合併症および術後入院の全体的な割合をわずかに改善するが、Hartmann対一次吻合（PA）の割合、手術時間、再手術率および30日の術後死亡率などの他の臨床転帰を改善するようには見えないことが示されている。 これにより、腹腔鏡検査の採用は、保護ストーマを有するPAであろうと、Hartmannの手順であろうと、採用される技術の好みを変えないと結論づけることができ しかし、チームの経験が十分であれば、罹患率の低下は腹腔鏡検査の正常な採用を正当化するのに十分であろう。 残念なことに、研究の質、長期間にわたって行われたという事実、血行動態に関するデータの欠如、および手術アプローチの理由は、データ解釈を排除し、開腹手術を受けている患者がより病気である可能性があることを示唆している。 したがって、これらの結果は、著者が正しく述べているように、細心の注意を払って表示する必要があります。 腹腔鏡下ｓ状結腸切除術は穿孔性憩室炎に対する急性環境での開腹術よりも好ましいべきであるという仮説は，現在欠けている将来の前向き無作為化比較試験によって確認する必要がある。

急性エピソードの異なる間隔でADに対するこれらの異なるアプローチの結果を見ると、手術前に一時的な戦略を決定する必要があると考えるべきで これは、最初に腹腔鏡手術またはオープンなアプローチから始める必要があるかどうかの質問に答える必要があります。 限られたにもかかわらず、選択科目と緊急時の設定の両方で、腹腔鏡検査は、従来の開腹手術と比較して潜在的な利点を提供するようです。 したがって、制限は、上記の技術のいずれかのための時間intraoperatively良い適応を認識することができると腹腔鏡的に実現可能性を検証することができると思われ、不適当な場合は開腹手術に変換する準備ができている。 これはまた、したがって、複雑かつ即時の外科的処置のための最適な候補ではない血液力学的に不安定な患者における洗浄、穿孔の限られた閉鎖、および腸の連続性を回復するための第二の外観手術（22,23）による人工肛門造設速度を低下させることを目的として、迅速な緊急介入を必要とする生命を脅かす状態である一般化された憩室性腹膜炎の場合の損傷制御手術の可能性を考慮に入れるべきである。

検討されている戦略にかかわらず、結腸ストーマ形成を減少させるという目標は、現在、ほとんどの場合、現実的であると思われ、術中の病期分類と可能な治療のための腹腔鏡検査の体系的な採用は、現在、重要であると思われる（23）。 技術的に可能であるが、穿孔憩室炎のための腹腔鏡下切除は、特定の症例および専門家の腹腔鏡下外科医に限定されるべきである。 現在の証拠は穿孔憩室炎のための結腸および直腸の緊急腹腔鏡下切除を保証するには不十分である。 このアプローチはlaparoscopic技術の専門知識の中心そして外科医のために予約されるべきです。 穿孔Ａ ｄ症例における腹腔鏡下切除術のエビデンスは，限局性腹膜炎を伴う穿孔を主に含む一連のレトロスペクティブ症例および症例マッチ研究に限定されている。 選択的結腸直腸切除と比較して、憩室炎のための緊急腹腔鏡下結腸切除術は、変換率（の着実な増加をもたらす困難な手順であることを示しています24）。

大部分の研究では、緊急腹腔鏡下切除後の術後死亡率の有意な増加は示されていないが、現在入手可能な証拠は、このアプローチの日常的な使用を示すには不十分である。 腹腔鏡検査の使用は、最終的には臨床試験の一環として、腹腔鏡検査を経験したセンターおよび外科医に限定されるべきである。

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

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2. Bruce CJ,Coller JA,Murray JJ,et al. 憩室疾患のための腹腔鏡下切除。 1996年（平成39年）1月6日に発売された。
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