covid-19パンデミック中の不随意入院

2020年初頭、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)の感染によって引き起こされる2019年コロナウイルス病(COVID-19)が世界的なパンデミックとなった。 医療専門家や政府関係者は、この新型コロナウイルスによって導入された要求を満たすために、外来診療所、救急部門、入院医療および外科床、集中治療室を含む医療システムを動員しました。 選択科目の手術をキャンセルし、重要でない外来患者の予定を遅らせ、遠隔医療サービスに移行することにより、臨床医は医療資源を解放し、可能な限り この文脈の中で、COVID-19パンデミックは、不随意精神医学的入院に関する新しい質問を作成します。 特に、パンデミックの間に不随意精神医学的入院の倫理はどのように変化するのでしょうか？

倫理原則のバランスを変える

医療従事者は、臨床的意思決定における倫理的ジレンマに直面したときに、自律性、非悪意性、恩恵性、正義の四つの原則の枠組みを使用することが多い(1)。

まず、自律性の原則は、患者の意思決定能力を尊重することを強調しています。 入院患者の精神医学的ケアに関する患者の意思決定をオーバーライドすることにより、不随意入院は患者の自律性にかなりの制限を伴う。 多くの国では、民事責任法は、患者が精神疾患のために自分自身または他の人に危険をもたらす場合、通常、特定の状況下で不随意精神医学入院を許 患者の自律性を保護するためのセーフガードには、不随意ケアの時間制限、司法審査の要件、および異議に対する拘束、隔離、および投薬の使用制限が含まれ しかし、感染症の伝染の焦点となる医療施設を避けるため、他人との物理的な距離を維持するため、家族と一緒に残るため、財政を管理するために、患者の能力を奪うなど、自律性に対する特定の侵害は、パンデミックの間に患者にとってより有害になる可能性がある。 SARS-CoV-2の伝達を減らすために、スタッフは、患者の自律性を損なう可能性のある訪問者の制限や対面の法的手続きなどのポリシーを制定することもで

第二に、非悪意の原則は害を避けることを強調している。 不随意入院中、患者は医療現場でCOVID-19を取得するだけでなく、他の人に感染する危険性があります。 病院は、スクリーニング、検査、隔離などの措置を講じて、入院患者のSARS-CoV-2伝達を減少させることができます。 それにもかかわらず、報告はSARS-CoV-2が少数または全く徴候の感染させた個人によって広がるかもしれない患者およびスタッフがこれらの手段にもか 入院患者のユニットに感染している可能性があります誰が知らない入院に同意しなかった患者のために恐ろしいかもしれません。 さらに、入院患者の精神医学ユニットは、SARS-CoV-2伝達を増加させる可能性のある方法で構成されている。 患者とスタッフは、患者室、廊下、デイルーム、ダイニングエリア、およびその他の共通スペースに混在しています。 グループ療法は入院患者の精神医学の単位の処置の支柱である。 これらのユニットのスタッフは、感染制御の広範な訓練を受けていない可能性があり、適切な個人用保護具へのアクセスがない可能性があ 精神症状を有する患者は、感染制御プロトコルに従う能力が損なわれ、ユニットポリシーのために手指消毒剤へのアクセスが制限されている可能性が 4月には、ニュースメディアはすでに23米国の州の精神保健施設内だけでなく、他の多くの国でSARS-CoV-2の普及を文書化していました（2）。 韓国の1つの精神保健施設は、100人以上の患者がSARS-CoV-2に罹患し、少なくとも7人が死亡した後、国際的な注目を集めました（3）。

第三に、ベネフィットの原則は、患者の福祉を促進することに焦点を当てています。 精神医療の専門家が患者を評価し、治療を提供し、移行ケアの計画を立てることができる環境である急性精神医学的ニーズを持つ患者に安全な環境を 深刻な精神疾患を持つ多くの患者は、すでに不安定な住宅、失業、刑事司法の関与、物質の使用、および汚名に関連するリスクに直面しています。 パンデミックの間に、患者は避難所、食糧、衛生学プロダクトおよび精神医学の心配にアクセスする新しい難しさに出会うかもしれ入院患者の精神医学の単位は患者がこれらの必要性を満たすのを助けることができる。 しかし、ウイルス感染を緩和することを目的とした入院政策の変更は、不随意ケアの有効性を低下させる可能性がある。 患者とのチーム訪問、グループ療法、家族会議などの対面活動を中断すると、SARS-CoV-2の伝達が減少する可能性がありますが、患者の回復を促進する努力も妨げ Sars-CoV-2の新たに入院した患者をテストすることは伝染を識別し、ウイルスの広がりを限るかもしれないが試験結果を待っている間彼らの部屋の激しい精神医学の必要性の患者を延長された期間隔離することは彼らの徴候を悪化させることができる。 マスク、フェイスシールド、手袋などの個人用保護具を着用すると、スタッフを感染から守ることができますが、これらの措置は、精神病、躁病、強迫観念、または他の急性精神症状に既に取り組んでいる可能性のある患者に治療提携を混乱させ、不安を引き起こす可能性があります。

第四に、正義の原則は、医療資源を分配し、患者を公平に治療することを臨床医に義務づけている。 しかし、パンデミック中の医療資源の不足は、不随意ケアについての複雑な疑問を提起する。 精神科のベッドへのアクセスが困難になった場合、精神保健の専門家は、不随意入院を必要とし、より大きな精神科のニーズを有する可能性のある患者を優先すべきであるか、または自発的にサービスを求め、ケアの恩恵を受ける可能性のある患者を優先すべきであるか。 臨床医は、老齢や呼吸状態などのCOVID-19に関連するさまざまな危険因子を、患者の精神科入院の必要性に対してどのように比較検討するのでしょうか？ たとえば、COVID-19の患者を入院させ、ケアを望んでいる呼吸状態を低下させるか、ケアを望んでいない精神病症状の患者を入院させるかを決定します。

これらのジレンマのナビゲート

COVID-19パンデミックの間、臨床医と政策立案者は、不随意精神医学的入院に関連するジレンマをナビゲートする際に、これらの倫理的原則を考慮するかもしれません。 例えば、パンデミックの初期段階では、米国のいくつかの精神保健システムは、特定の患者のための市民コミットメントの入院と退院の一時的な停 入院に対する精神医学的ニーズが最も高い患者を優先させ、安全にできるだけ早く患者を退院させることは、ベッドがアクセスしにくくなった場合の正義を達成するための一つのアプローチである可能性がある。 COVID-19が確認された患者または疑われた患者を専用のユニットまたはケアチームに入院させることは、非麻痺を促進し、入院患者の感染リスクを軽減す COVID-19に脆弱な患者（例えば、高齢患者および既存の医療併存疾患を有する患者）に高い入院閾値を採用することは、有益性と非有益性の原則のバランスを さらに、医療従事者は、患者を精神科医療から退院させる際に伝染の公的リスクを考慮し、これらのリスクを軽減するための措置を講じる必要があ

入院と退院の手続きを調整する以外に、臨床医は、COVID-19のリスクを軽減しながら、不随意入院の利益を維持するための他の措置を講じることがで スタッフは、COVID-19症状のためのスタッフと患者の定期的なスクリーニング、スタッフと患者のための監視テストの拡大、入院患者のバイタルサインのチェッ 患者を単一の部屋に入院させることは、感染症の伝染のリスクを減少させる可能性があるが、精神科のベッドへのアクセスを減少させる可能性 臨床的に適切なときに電話、モバイルデバイス、またはインターネットへの患者のアクセスを増やすと、患者の自律性に対する訪問者の制限の影響を相殺する可能性があります。 同様に、法的手続のために遠隔会議またはビデオ会議を使用することは、患者の自律性を保護するための枠組みを維持しながら、sars-CoV-2伝送リスクを 可能な限り、対面のチーム訪問、家族会議、およびグループ療法を仮想訪問に置き換えることは、不随意入院に関連する恩恵を維持するのに役立ちます。 これらの政策のいくつかは一時的かつ可逆的であるかもしれないが、臨床医は、不随意ケアに対するパンデミック関連の変化の有効性を研究し、ビデオ会議へのアクセスの強化など、より広範に前進する患者にとって有益である可能性のあるものを検討すべきである。

今後の方向性

COVID-19パンデミックが不随意精神医学的ケアをどの程度変化させるかは不明のままである。 例えば、研究は1918年のインフルエンザのパンデミックの間にインフルエンザ感染症と精神病の間の関連を示唆しているが、オランダからの少なくとも1つの研究は、急性強制精神科入院の発生率は、その期間中に変化しなかったことを示した（5、6）。 入院患者の精神医学ユニットの患者とスタッフは、現在、感染または他の人に感染するリスク、入院患者ケアのプロトコルの変更、臨床医の利用可能性、お 一方、SARS-CoV-2感染、大量検疫、緊張した保健システム、および世界中の経済的混乱の広範な精神的健康への影響は依然として見られています。 入院患者の精神医学がこのパンデミックに適応し続けるにつれて、臨床医と政策立案者は、不随意精神医学入院のシフト倫理に留意すべきである。

キーポイント/臨床真珠