소뇌 뇌졸중에 대한 재활 후 기능 회복

소뇌 허혈성 및 출혈성 뇌졸중은 급성 신경 이환율의 중요한 원인이며,1234 는 미국에서 매년 발생하는 600,000 뇌졸중의 2%~3%를 차지합니다. 임상 증후군,합병증 및 기본 병태 생리 학적 메커니즘이 잘 특징 지어졌지만 급성 소뇌 뇌졸중 후 결과에 관한 데이터는 145 개 적습니다. 예후를 조사한 대부분의 연구는 급성 치료에서 퇴원시 또는 상대적으로 짧은 후속 기간 후에 생존 또는 의존성 측면에서 결과를 나타 냈습니다.267891011 최근 몇 년 동안 사망률은 감소했으며,1011 은 주로 뇌수종 및 뇌간 압박의 조기 외과 적 치료뿐만 아니라 중추 신경계 및 자기 공명 영상에 의해 촉진 된 조기 진단으로 인해 감소했으며,이는 급성 환경에서 소뇌 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중을 자주 복잡하게 만든다.145

소뇌 뇌졸중 생존자 중 기능적 결과,장애 정도 및 급성 병원 치료로부터의 퇴원 후 회복 시간에 관한 상세한 데이터는 비교적 적다. 이러한 정보는 개별 환자에게 조언하고 급성 및 아 급성 단계에서 치료 결정을 안내하는 데 실제로 사용될 수 있습니다.

우리는 새로운 소뇌 뇌졸중 후 재활 병원에 입원 한 환자에 대한 회고전 연구를 수행했습니다. 우리 연구의 주요 목표는 입원 환자 재활 프로그램 후 기능적 결과의 변화를 정량화하는 것이 었습니다. 보조 목표 결과의 중요 한 예측 했다 급성 뇌졸중의 시간에 존재 하는 변수를 식별 하 고 출혈 성 소 뇌 뇌졸중 대 허혈성 재활 치료 전후 기능 상태를 설명 했다. 우리의 주요 가설은 우수한 기능 회복 자주 치료의 개시에 중요 한 기능 장애에도 불구 하 고 허 혈 성 소 뇌 경색에 대 한 재활 치료 후 발생 했다. 우리의 2 차 가설 재활 치료 후 기능적 결과 뇌졸중 후 급성 단계에 존재 하는 쉽게 식별 가능한 변수와 관련 될 수 있습니다 및 소 뇌 출혈 시작 및 소 뇌 경색으로 발견 보다 재활 치료의 끝에 더 큰 기능 장애와 관련 될 수 있습니다.

방법

새로운 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중의 진단으로 스폴딩 재활 병원(보스턴,매스)에 입원 한 모든 환자의 대규모 데이터베이스를 사용하여 1996 년 1 월 1 일부터 1999 년 12 월 31 일 사이에 입원 한 새로운 소뇌 뇌졸중의 모든 연속적인 사례를 소급 적으로 확인했습니다. 포함 기준은 첫 번째 소뇌 출혈 또는 소뇌 경색(2 차 출혈성 변화 유무에 관계없이)의 입원 환자 재활에 대한 입원 및 완전한 기능 독립 측정 데이터의 가용성에 대한 주요 표시였습니다. 제외 기준은 새로운 소뇌 뇌졸중(이전 뇌졸중 또는 기타 신경 질환과 관련된 기능 장애 포함)이외의 입원 환자 재활에 대한 주요 징후였으며,신경 영상 데이터의 부재 및 입원 환자 재활 치료 중 사망.

사례가 확인 된 후 의료 기록을 검토하고 인구 통계 학적,임상 적 및 신경 영상 정보를 추상화했습니다. 급성 입원 당시 임상 적 특징을 나타내는 것은 추천 정보에서 기록되었으며(1)다른 결손이없는 현기증/구토/운동 실조/두통,(2)다른 증상이 있거나없는 의식 수준 변경,(3)다른 증상이 있거나없는 편 마비,또는(4)기타 증후군. 이 연구는 뇌 경색의 영역을 할당 한 연구 신경 방사선 학자에 의해 검토되었습니다.12 스캔을 얻을 수 없을 때 급성 치료 병원에서 제공 한 추천 데이터에서 신경 영상 정보를 추출했습니다. 찰슨 지수에 따르면 우리 중 한 명이 기존 동반 질환을 득점했습니다. 이 검증 된 도구는 미리 지정된 동반 질환의 수와 심각도에 따라 각 환자에게 0 에서 6 까지의 가중 점수를 할당하고 각 동반 질환 진단과 관련된 조정 된 사망률 위험을 기반으로하며 입원 후 1 년 생존의 강력한 독립적 인 예측 인자입니다.13

기능상태 14151617 의 모터 및 인지 구성 요소를 측정 하였다. 핌은 수유,정리,드레싱,화장실,이동성 및 인식에 관련된 작업의 독립성을 측정하는 18 항목 척도입니다. 피험자는 각 항목에 대해 7(완전히 독립적)에서 1(완전히 의존적이거나 테스트 할 수 없음)까지 점수를 매기고 총 기능 독립성을 나타내는 점수는 126 입니다. 뇌졸중 후 작은 변화에 반응하며 국립 보건원 뇌졸중 규모와 같은 뇌졸중 후 신경 학적 상태의 측정과 높은 상관 관계를 나타냅니다.14151617 후속 정보는 전화 면접에 의해 얻어졌으며,이 면접은 핌의 관리를 위해 검증되었다.18 정보에 입각 한 동의를 얻은 후,환자 또는 간병인으로부터 후속 점수를 얻었다.

통계 분석

1 차 결과 측정은 총 측정치와 총 측정치였습니다. 두 샘플 티 테스트와 피셔의 정확한 테스트는 경색과 출혈 하위 그룹 간의 환자 특성을 비교하는 데 사용되었습니다. 따라서 예측 변수와 결과 간의 단변량 관계를 조사하기 위해 중앙값 테스트와 스피어만 상관 계수를 사용하고,다중 회귀 분석을 핌 점수의 순위에서 수행했습니다. 독립 변수에는 연령,뇌졸중 유형(경색 또는 출혈),뇌졸중 정도(고립 된 소뇌 침범 대 소뇌 플러스 뇌간/대뇌 반구 침범),급성 증상에서의 임상 증후군,기존 동반 질환(찰슨 점수),총 아핌,및 관련 동맥 영역(경색 하위 그룹 만 해당). 이 연구는 스폴딩 재활 병원의 기관 검토위원회에 의해 승인되었습니다.

결과

환자 샘플

연구 코호트의 기준선 특성이 표 1 에 표시됩니다. 포함 기준을 충족 한 58 건(남성 37 명,여성 21 명,경색 49 건,출혈 9 건)이 확인되었습니다. 경색이있는 15 건(30%)은 대뇌 반구 또는 뇌간에서 1 건 이상의 추가 경색이있는 반면,출혈 사례의 1 건(11%)은 또한 작은 뇌외 출혈(오른쪽 전두엽). 나이,성별,또는 찰슨 점수에 유의 한 차이 경색에 비해 출혈과 하위 그룹에 존재 했다.

코호트의 임상 특성이 표 2 에 표시됩니다. 급성 치료 병원에 프레 젠 테이 션의 시간에 초기 임상 증후군 기능적 결과(표 2)에 대 한 그들의 예상된 효과에 따라 4 가지 범주로 분류 했다. 모든 환자는 신경 영상을 54 명(93%)으로,39 명(67%)으로 자기 공명 영상을 받았다. 원래 영화는 71%(41/58)의 사례에서 검토 할 수있었습니다. 경색의 동맥 분포에 관한 정보는 경색 사례의 92%(45/49)에서 이용 가능했다(표 2). 전반적으로 43 명의 환자(74%)가 의학적으로 치료 받았고 15 명(26%)이 수술(괴사 성 소뇌 조직 절제술을 통한 심실 배수 또는 후두 두개골 절제술)을 받았습니다. 평균 재활 병원 체류 기간은 경색 하위 그룹보다 출혈 하위 그룹에서 유의하게 길었지만(피=0.05),평균 급성 병원 체류 기간에 통계적으로 유의 한 차이는 없었습니다(피=0.09)(표 2).

기능적 결과

재활 시설 입원시 출혈 하위 그룹은 경색 하위 그룹보다 더 중요한 기능 장애를 나타 냈습니다. 그러나,통계적으로 유의 한 차이가 총에서 DFIM(P=0.1)또는 입원환자 재활 FIM 변경(ΔFIM)(P=0.16)했다 사이에 존재니다.

입원 재활 퇴원 당시 소뇌 경색 환자의 거의 80%가 피임 점수>72(측정 된 항목에 대해 평균 최소 또는 전혀 도움이 필요 없음)를 보였으 나 3 분의 2 는 피임 점수>90(평균 기능적 독립성에 해당). 경색 환자 30 명 중 87%는 최소한의 지원이 필요하거나 전혀 필요하지 않았으며 83%는 독립적 인 것으로 분류되었습니다. 이 그룹의 거의 30%(엔=8)는 후속 조치시 최대 핌 점수를 얻었으며 측정 된 항목에 잔류 적자가 없음을 나타냅니다. 이러한 연구 결과는 경색 환자의 원래 그룹의 3 분의 1 은 뇌 줄기 또는 대뇌 반구에 1 개 이상의 추가 경색을 가지고 주어진 특히 주목할 만하다.

이러한 발견과는 대조적으로,소뇌 출혈 환자의 50%와 40%만이 퇴원시 각각 최소/무 보조 및 기능적 독립성에 해당하는 피임 점수를 가졌다. 출혈이있는 환자의 장기 기능 회복에 대한 결론에 도달 할 수 없었습니다.

78%의 사례(45/58)에서 후속 정보를 얻을 수있었습니다. 뇌졸중 발병과 추적 관찰 사이의 평균 간격은 19.5 개월(범위 3~41 개월)이었습니다. 추적 관찰 당시 13 명의 환자(22%,10 건의 경색,3 건의 출혈)가 사망했습니다. 나머지 45 건(경색 30 건,출혈 2 건)중 32 건(71%)에 대한 데이터를 얻었다. 전체 중앙값은 123.5(표 3)였다. 경색 코 호트에 대 한 시간이 지남에 핌의 변화를 조사 했다,명확한 개선 입원 및 후속 사이 존재 했다(피<0.001).경색 코호트에 대해 단 변량 및 다변량 분석을 수행 하였다. 단 변량 분석에서,반 마비 또는 의식 장애가없는 현기증/운동 실조/구토/두통으로 급격히 나타난 경색의 경우 중앙값이 유의하게 높았다(피=0.01)및 높은 아핌을 가진 사람들(피=0.001). 소뇌동맥의 중앙값은 의식이 급격히 감소한 환자들 사이에서 유의하게 낮았다(피=0.02)과 우수한 소뇌동맥의 영역 침범(피=0).03),소뇌와 뇌외 경색을 가진 사람들의 낮은 디핌 경향(피=0.07). 2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년

경색 하위 그룹(엔=30)의 예측 인자의 분석은 작은 샘플 크기 때문에 제한 되었다. 에서 변량분석,나이(P=0.03),Charlson 점수(P=0.05),and AFIM(P=0.001)만 중요한 독립적인 예측자의 FFIM. 다변량 분석에서 찰슨 점수(피=0.01)와 아 핌(피=0.0001)은 독립적으로 예측했습니다.

토론

이러한 데이터는 소뇌 경색의 생존자들 사이에서 우수한 기능 회복이 자주 발생한다는 것을 나타내는 이전 보고서를 확인하고 확장합니다.691011 또한,데이터는 크게 입원 환자 재활 치료 및 장기 기능 결과 후 기능 회복을 예측 하는 급성 입원 당시 임상 변수에 관한 새로운 정보를 제공 합니다. 전반적으로,우리는 코 호트에서 대부분의 환자 입원 환자 재활 입원 당시 적당히 비활성화 했다,퇴원,시간에 의해 기능적 독립성과 일치 하는 핌 점수를 달성 하 고 퇴원 후 기능적으로 개선 하기 위해 계속 발견.

소뇌경색 환자와 비교했을 때,소뇌출혈 환자는 입원 및 입원환자 재활 퇴원시 기능장애가 더 컸으며,그 중 대부분은 운동기 하위점자에 의해 측정된 품목의 장애가 더 컸기 때문이었다. 출혈 하위 그룹의 작은 크기에도 불구 하 고 우리는 초기 장애 및 소 뇌 경색에 비해 이러한 환자의 후속 복구에 대 한 통찰력을 제공 하기 때문에 분석에 이러한 경우를 포함. 그러나 이러한 발견은 소뇌 출혈 후 기능적 결과에 대한보다 상세한 연구가 수행 될 때까지 예비 적으로 고려되어야합니다.

임상 경험에서 예상대로,우리는 찰슨 점수에 의해 측정 된 재활 치료와 기존 동반 질환의 시작시 결과와 기능 상태 사이의 강한 상관 관계를 발견했습니다. 아마도 덜 예상,우리는 급성 치료 병원에 프레 젠 테이 션의 시간에 임상 증후군 또한 높은 후 재활 기능 결과 상관 했다 발견. 결과와 현기증/구토/운동 실조증/두통의 제시 증후군 사이의 양의 상관 관계는 뇌간 경색이나 상당한 질량 효과없이 고립 된 소뇌 침범을 반영 할 가능성이 있습니다. 반대로,결과 및 프레 젠 테이 션에서 의식의 변경 된 수준 사이의 강한 역 상관 관계는 아마 초기 뇌 수 두 증 및/또는 더 큰 소 뇌 뇌졸중과 관련 된 뇌 줄기 압축 관련. 이 발견은 초기 발표에서 감소 된 의식 수준이 가난한 결과와 강하게 상관 관계가 있다고보고 한 다른 연구 1011 과 일치합니다.

입원환자 재활 후 경색환자가 기능적 결과를 현저히 악화시킨 것으로 나타났다. 다른 사람들은 경색 후 결과와 관련하여 상충되는 결과를 설명했습니다. 한 연구 보고 좋은 복구 코 호트 부분 스카의 영토 경색의 높은 주파수와 함께.9 그러나,최근의 보고서는 후부 하 소 뇌 동맥(피카)과 전방 하 소 뇌 동맥(피카)경색에 비해 전두엽 하 소 뇌 동맥과 관련된 더 심각한 장애를 설명했으며,이는 우리의 발견과 일치합니다.11 이 관찰에 대한 설명은 불분명합니다. 그것은 더 자주 뇌 줄기 압축 큰 경색에서 매스 이펙트로 인해 관련 될 수 있습니다 또는 가능 하 게 모터 제어에 대 한 중요 한 해부학 적 구조에 의해 제공의 참여,이러한 치아 핵 및 우수한 소 뇌 꽃자루,모터 통로 원심성 섬유의 대부분을 운반.11

이전의 연구는 또한 소뇌 뇌졸중 후 결과를 설명했으며,일반적으로 추적 관찰시 신경 학적 상태 또는 장애 측면에서 설명했습니다. 카세 및 코워커 9 는 급성 치료 병원 환경에서 연구된 피카 및 스코카 지역에서 소뇌 경색 환자 66 명을 설명했다. 피카 경색 환자 중 사망률은 17%였고 50%는 급성 병원 퇴원 당시 신경 학적 후유증을 앓고있었습니다. 급성 병원 퇴원 당시 사망률은 7%,67%는 최소 장애인,23%는 신경 학적으로 손상되지 않았습니다. 맥도넬과 동료 8 은 소뇌 경색 환자 30 명을 보고했으며,이들은 평균 21 개월 동안 추적 관찰되었다. 급성 병원 퇴원 당시 23%는 사망했고 17%는 완전히 의존했으며 20%는 보행 보조기로 외래 환자 였고 40%는 경미하거나 잔류 신경 학적 징후가 없었습니다. 추가 17%는 퇴원 후 재발 성 뇌졸중으로 사망 또는 중증 장애를 초래했습니다. 일본 연구 11 소 뇌 경색을 가진 282 환자에서 우리의 연구 결과와 비슷한 결과 수치 보고. 3 개월에 69%는 독립적이었고 26%는 부분적으로/완전히 의존했으며 5%는 사망했습니다. 자우스 및 기타 10 은 최근 소뇌 경색 환자 84 명 중 74%가 90 일에 독립성과 일치하는 순위 점수를 가지고 있다고보고했습니다.

우리의 연구에는 이러한 결과를 해석 할 때 명심해야 할 특정 제한이 있습니다. 특히,우리의 연구 결과 소 뇌 뇌졸중을 가진 모든 환자에 게 일반화 되지 않을 수 있습니다 하지만 입원 환자 재활 치료를 받아야 하는 환자의 하위 집합에 복구의 대표 될 가능성이 있습니다. 이 추천 바이어스는 입원 환자 재활 치료에 적합한 후보자가 될만큼 너무 손상되었거나 충분히 손상되지 않은 것으로 간주 되었기 때문에 특정 환자를 배제 할 가능성이 있습니다. 이것은 심각한 병원 체재 도중 죽거나 가혹하게 무능하게 하기 위하여 확률이 높은 소뇌 출혈을 가진 환자의 하위 집단에 관하여 요인이기 위하여 특히 확률이 높습니다. 또한 병원 퇴원 후 지역사회 생활에 중요한 일상생활 활동에서 잔여적자에 민감하지 않게 할 수 있습니다. 또한,우리는 환자의 관점에서 중요 한 물리적,심리적,사회적,경제적 도메인에 소 뇌 뇌졸중의 잔여 효과 평가 하기 위해 삶의 질 측정을 사용 하지 않았다.19 마지막으로,일부 원래 중추 신경계 및 자기 공명 영상 스캔의 사용할 수 없기 때문에,우리는 이러한 환자 중 일부에 대 한 경색의 혈관 분포의 할당에 부정확을 주도 할 수 있습니다 어떤 경우에 뇌졸중의 해부학 적 위치를 설명 하는 추천 데이터에 의존.

이러한 고려 사항에도 불구하고이 연구에는 몇 가지 장점이 있습니다. 첫째,우리는 기능 장애 및 복구,뇌졸중 후 신경 적자의 측정 보다 환자에 게 더 큰 관련성의 측정. 둘째,수정된 랭킨 점수가 아닌 핌의 사용은 기능 개선의 보다 정확한 정량화를 허용했는데,핌은 시간이 지남에 따라 변화하기에 더 높은 반응성을 가지기 때문이다. 셋째,우리는 급성 프레 젠 테이 션의 시간에 예 후 결정에 실용적인 유틸리티의 있을 수 있는 장기 결과 후 재활 및 중요 한 예측에 관한 새로운 정보를 설명 합니다. 넷째,기존 동반 질환 조건 가중,검증 된 규모를 사용 하는 분석에 고려 되었다. 마지막으로,후속 정보가 75%의 경우에서 얻어 졌기 때문에 병원 퇴원 후 장기 결과를 평가했습니다.

전반적으로,데이터는 이전에 사용 가능한 것보다 소뇌 뇌졸중 후 기능적 결과에 영향을 미치는 요인에 대한보다 자세한 설명을 제공합니다. 기능과 삶의 질 둘 다의 측정을 포함하는 환자의 더 큰 동료의 추가 학문은 요구됩니다. 이러한 데이터는 급성기의 예후 결정을 향상시키고 재활 치료를위한 전략을 구체화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

각주는