코로나 19 전염병 중 비자발적 입원

2020 년 초,중증 급성 호흡기 증후군 코로나 바이러스 2(사스-코로나 2)의 감염으로 인한 코로나 바이러스 질병 2019(코로나 19)는 전 세계 전염병이되었습니다. 보건 전문가와 정부 관료는이 새로운 코로나 바이러스가 도입 한 요구를 충족시키기 위해 외래 환자 클리닉,응급실,입원 환자 의료 및 외과 층,중환자 실 등 건강 관리 시스템을 동원했습니다. 선택 수술을 취소하고,중요하지 않은 외래 환자 약속을 지연시키고,다른 조치들 중에서도 원격 의료 서비스로 전환함으로써 임상의는 건강 관리 자원을 확보하고 가능한 경우 환자를 병원에서 퇴원 시키려고 노력했습니다. 이러한 맥락에서 코로나 19 전염병은 비자발적 정신과 입원에 관한 새로운 질문을 제기합니다. 특히,대유행 기간 동안 비자발적 정신과 입원의 윤리가 어떻게 변합니까?

윤리 원칙의 균형 이동

보건 전문가들은 임상 의사 결정(1)에서 윤리적 딜레마에 직면했을 때 자율성,비 무관심,유익 및 정의의 네 가지 원칙의 틀을 종종 사용하며,전염병은 비자발적 정신과 입원에 대한 윤리적 원칙의 균형을 방해합니다.

첫째,자율성 원칙은 환자가 스스로 결정을 내릴 수있는 능력을 존중하는 것을 강조합니다. 입원 환자 정신과 치료에 관한 환자의 의사 결정을 무시함으로써 비자발적 입원은 환자의 자율성에 상당한 제한을 수반합니다. 많은 국가에서 민사 약속 법령은 일반적으로 환자가 정신 질환으로 인해 자신이나 타인에게 위험을 초래할 때 특정 상황에서 비자발적 정신과 입원을 승인합니다. 환자의 자율성을 보호하기위한 안전 장치에는 비자발적 치료에 대한 시간 제한,사법 심사에 대한 요구 사항,이의에 대한 구속,격리 및 약물 사용에 대한 제한이 포함됩니다. 그러나 건강 관리 시설(전염병 전염의 초점이 될 수 있음)을 피하고 다른 사람들과의 물리적 거리를 유지하고 가족과 함께 유지하며 재정을 관리하는 환자의 능력을 빼앗는 것과 같은 자율성에 대한 특정 침해는 전염병 기간 동안 환자에게 더 해로울 수 있습니다. 사스-코로나-2 전송을 줄이기 위해,직원은 또한 정책을 수립 할 수있다,이러한 방문자에 대한 제한 또는 대면 법적 절차 등,그 환자의 자율성을 훼손 할 수 있습니다.

둘째,비 부정의 원칙은 해를 피하는 것을 강조합니다. 비자발적 입원 기간 동안 환자는 건강 관리 환경에서 코로나 19 를 획득 할뿐만 아니라 다른 사람들을 감염시킬 위험이 있습니다. 병원은 입원 환자 사스-코로나-2 의 전염을 줄이기 위해 선별 검사,검사 및 격리와 같은 조치를 취할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 사스-코로나 2 는 증상이 거의 없거나 전혀없는 감염된 개인에 의해 전파 될 수 있으며 환자와 직원은 이러한 조치에도 불구하고 무의식적으로 바이러스를 전파 할 수 있다고합니다. 입원 환자 단위에 감염 될 수 있습니다 누가 모르고 입원에 동의 하지 않은 환자에 대 한 무서운 수 있습니다. 또한 입원 환자 정신과 단위는 사스-코로나-2 전염을 증가시킬 수있는 방식으로 구성됩니다. 환자와 직원은 환자 실,복도,데이 룸,식사 공간 및 기타 공용 공간에 섞여 있습니다. 그룹 치료는 입원 환자 정신과 단위에 대한 치료의 주류입니다. 이 부대의 직원은 감염 관리에 대한 광범위한 교육을 받지 못할 수 있으며 적절한 개인 보호 장비에 대한 접근이 부족할 수 있습니다. 정신과 증상이있는 환자는 감염 관리 프로토콜을 따르는 능력이 손상 될 수 있으며 단위 정책 때문에 손 소독제에 대한 접근이 제한 될 수 있습니다. 4 월,뉴스 미디어는 이미 미국 23 개 주와 다른 여러 국가의 정신 건강 시설 내에서 사스 코로나 2 의 확산을 문서화했습니다(2). 한국의 한 정신 건강 시설은 100 명 이상의 환자가 사스 코로나 2 에 감염되어 최소 7 명이 사망 한 후 국제적인 관심을 끌었습니다(3).

셋째,선의의 원칙은 환자의 복지 증진에 중점을 둡니다. 정신 건강 전문가가 환자를 평가하고,치료를 제공하고,과도기 치료를 계획 할 수있는 환경 인 급성 정신과 적 필요를 가진 환자에게 안전한 환경을 제공함으로써 비자발적 입원은 환자와 대중에게 많은 이점을 가져올 수 있습니다. 심각한 정신 질환을 앓고있는 많은 환자들은 이미 불안정한 주택,실업,형사 사법 관련,약물 사용 및 낙인과 관련된 위험에 직면 해 있습니다. 대유행 기간 동안 환자는 쉼터,음식,위생 제품 및 정신과 치료에 접근하는 새로운 어려움을 겪을 수 있으며 입원 환자 정신과 부서는 환자가 이러한 요구를 충족하도록 도울 수 있습니다. 그러나 바이러스 전염을 완화하기위한 입원 환자 정책의 변화는 비자발적 치료의 효과를 감소시킬 수 있습니다. 환자와의 팀 방문,그룹 치료 및 가족 모임과 같은 대면 활동을 중단하면 사스-코로나-2 전염이 감소 할 수 있지만 환자의 회복을 촉진하기위한 노력을 방해 할 수도 있습니다. 사스-콤-2 에 대한 새로 입원 한 환자를 테스트하면 감염을 확인하고 바이러스 확산을 제한 할 수 있지만,테스트 결과를 기다리는 동안 장기간 자신의 방에서 급성 정신과 적 요구를 가진 환자를 격리하면 증상이 악화 될 수 있습니다. 마스크,안면 보호대 및 장갑과 같은 개인 보호 장비를 착용하면 직원을 감염으로부터 보호 할 수 있지만 이러한 조치는 치료 동맹을 방해하고 이미 정신병,조증,강박 관념 또는 기타 급성 정신과 적 증상과 씨름하고있을 수있는 환자에 대한 불안을 유발할 수 있습니다.

넷째,정의의 원칙은 의료 자원을 분배하고 환자를 공평하게 치료하는 임상의와 함께합니다. 그러나 대유행 중 건강 관리 자원의 부족은 비자발적 치료에 대한 복잡한 질문을 제기합니다. 정신과 침대에 접근하기 어려워지면 정신 건강 전문가가 비자발적 입원이 필요하고 정신과 적 요구가 더 큰 환자의 우선 순위를 지정해야합니까,아니면 자발적으로 서비스를 찾고 치료의 혜택을 누릴 수있는 환자에게 우선 순위를 부여해야합니까? 임상의는 노년기 또는 호흡기 상태와 같은 코로나 19 와 관련된 다양한 위험 요소를 환자의 정신과 입원 요구에 어떻게 평가할 수 있습니까? 서비스 전반에 걸친 병원 자원이 얇아지면 임상의는 전문 분야간에 자원을 어떻게 할당해야합니까—예를 들어,코로나 19 환자를 입원시키는 것과 치료를 원하는 호흡기 상태 감소 사이의 결정과 치료를 원하지 않는 정신병 적 증상을 가진 환자?

이러한 딜레마 탐색

코로나 19 전염병 동안 임상의와 정책 입안자는 비자발적 정신과 입원과 관련된 딜레마를 탐색 할 때 이러한 윤리적 원칙을 고려할 수 있습니다. 입원 및 퇴원에 대한 기준을 재검토하는 것은 정신과 시설에서 전염병 전염의 고유 한 위험을 감안할 때 필요할 수 있습니다;예를 들어,전염병의 초기 단계에서 미국의 일부 정신 건강 시스템은 특정 환자에 대한 민사 약속 입학 및 퇴원의 임시 정지를 발표했습니다(4). 안전하게 할 수있는 한 빨리 입원 및 퇴원을위한 가장 큰 정신과 적 요구를 가진 환자의 우선 순위를 정하는 것은 침대가 덜 접근 할 수있게되면 정의를 달성하는 한 가지 방법 일 수 있습니다. 코로나 19 가 확인되거나 의심되는 환자를 전용 단위 또는 치료 팀에 입원시키는 것은 비 응급 상황을 촉진하고 입원 환자 전염 위험을 줄일 수 있습니다. 코로나 19 에 취약한 환자(예:노인 환자 및 기존 의료 동반 질환이있는 환자)에 대해 더 높은 입원 임계 값을 채택하는 것은 유익과 비 부정성의 원칙을 균형 잡는 또 다른 방법 일 수 있습니다. 또한 보건 전문가는 환자를 정신과 치료에서 퇴원시킬 때 전염의 공공 위험을 고려하고 이러한 위험을 완화하기위한 조치를 취해야합니다(예:가능한 경우 환자를 테스트하고 환자를 후속 치료와 연결하며 마스크와 같은 필수 용품을 환자에게 제공하고 바이러스 전염의 예방에 대해 환자에게 상담).

입원 및 퇴원 절차를 조정하는 것 외에도 임상의는 코로나 19 의 위험을 완화하면서 비자발적 입원의 이점을 유지하기 위해 다른 조치를 취할 수 있습니다. 직원은 정기적으로 직원 및 환자에게 코로나 19 증상을 선별하고,직원 및 환자에 대한 감시 테스트를 확대하고,입원 환자의 생체 신호 검사를 확대하고,공동 식당에서 환자 실에서 식사로 이동하며,일반적으로 사용되는 표면을 위생 처리하고,마스크 및 기타 개인 보호 장비에 대한 접근성을 높이고,손씻기를 장려하는 등 치료를 저해하지 않고 비 위생 증진을 촉진하는 정책을 개발할 수 있습니다. 환자를 싱글 룸으로 인정하면 전염병 전염의 위험을 줄일 수 있지만 정신과 적 침대에 대한 접근도 줄일 수 있습니다. 임상 적으로 적절한 경우 전화,모바일 장치 또는 인터넷에 대한 환자 액세스를 늘리면 방문자 제한이 환자의 자율성에 미치는 영향을 상쇄 할 수 있습니다. 마찬가지로 법적 절차를 위해 텔레 또는 화상 회의를 사용하면 환자의 자율성을 보호하기위한 프레임 워크를 보존 할 수 있으며 대면 법적 청문회에서 사스 코로나 2 전송 위험을 제한 할 수 있습니다. 대면 팀 방문,가족 모임 및 그룹 치료를 가능한 한 가상 방문으로 대체하면 비자발적 입원과 관련된 유익을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 정책 중 일부는 일시적이고 가역적 일 수 있지만 임상의는 비자발적 치료에 대한 유행성 관련 변화의 효과를 연구하고 화상 회의에 대한 접근성 향상과 같은 것이 환자에게 더 광범위하게 앞으로 나아갈 수 있는지 고려해야합니다.

향후 방향

코로나 19 전염병이 비자발적 정신과 치료를 변화시킬 정도는 불분명합니다. 예를 들어,연구에 따르면 1918 년 인플루엔자 유행 기간 동안 인플루엔자 감염과 정신병 사이의 연관성이 제시되었지만 네덜란드의 적어도 한 연구에 따르면 급성 강제 정신과 입원의 발생률은 그 기간 동안 변하지 않았습니다(5,6). 입원 환자 정신과 부서의 환자와 직원은 이제 코로나 19 전염병이 진화하는 가운데 많은 불확실성에 직면 해 있습니다-감염되거나 다른 사람을 감염시킬 위험,입원 환자 치료를위한 프로토콜 변경,임상의 가용성 및 병원 외부의 미래. 한편,사스-코로나 2 감염,대량 검역,긴장된 건강 시스템 및 전 세계의 경제적 혼란의 광범위한 정신 건강 영향은 여전히 남아 있습니다. 입원 환자 정신과가이 전염병에 계속 적응함에 따라 임상의와 정책 입안자는 무의식적 인 정신과 입원의 변화 윤리를 염두에 두어야합니다.

요점/임상 진주