혈청 알부민의 수준은 당뇨병 성 신 병증

추상

환자의 신장 예후와 관련이 있습니다. 저 알부민 혈증은 당뇨병 성 신 병증이있는 대부분의 환자에서 자주 발견되지만,그 중증도 및 진행과의 관계는 크게 알려지지 않았습니다. 우리의 목표는 혈청 알부민 수준과 임상 병리학 적 특징 및 제 2 형 당뇨병 환자에서 신장 결과 사이의 연관성을 조사하는 것이 었습니다. 재료 및 방법. 총 188 명의 환자가 등록되었습니다. 환자는 알부민 수준에 따라 4 개의 그룹으로 나뉘었다:정상 그룹:35 그램/엘();경증 그룹:30-35 그램/엘();중등도 그룹:25-30 그램/엘();및 중증 그룹:<25 그램/엘(). 신장 결과는 말기 신장 질환으로의 진행에 의해 정의되었습니다. 신장 생존에 대한 혈청 알부민 수준의 영향은 콕스 회귀 분석을 사용하여 추정되었습니다. 결과. 사례 중 혈청 알부민 수준은 단백뇨,신장 기능 및 사구체 병변과 유의 한 상관 관계가 있었다. 다변량 콕스 회귀 분석은 저 알부민 혈증의 중증도가 임상 및 조직 병리학 적 특징과 독립적 인 불리한 신장 결과와 유의하게 연관되어 있음을 나타냈다. 참고로 정상적인 그룹의 위험이 진행하는 말기 신장질환이 증가하는 등 위험 비율(HR)에 대한 온화한 그룹이었 2.09(95%CI, 0.67-6.56, ), 6.20 (95% CI,1.95-19.76,)을 위해 적당한 그룹 및 7.37(95%CI,1.24-43.83,)심각한 그룹에 대한. 결론. 이 결과는 저 알부민 혈증이 경피증 및 경피증 환자에서 신장 예후가 좋지 않은 것과 관련이 있음을 시사했습니다.

1. 소개

최근 당뇨병성 신장병(당뇨병성 신장병)으로 명명된 당뇨병성 미세혈관 합병증 중 하나로 세계에서 만성 신장 질환의 주요 원인이 되고 있습니다. 제 2 형 당뇨병 환자의 약 40%에서 발병하며 그 중 약 20%가 최종적으로 말기 신장 질환으로 진행됩니다. 이전 조사 보고는 DN 을 차지한 대략 16.4%이상 44%의 모든 경우의 말기 신장질환에서 중국과 미국에 각각합니다. 지난 수십 년 동안 혈당,혈압 및 혈청 지질 조절을 개선하기 위해 신 보호 개입이 보편적으로 시행되어 왔지만,만성 신우 신염 환자의 건강 부담과 건강 부담의 위험은 여전히 증가하고 있습니다. 병 인 및 위험 요소에 대 한 추가 통찰력을 검색 하는 것은 매우 긴급 하 고 딘의 임상 관리를 사전에 필수적입니다.

임상 과정,조직 병리학 적 특징 및 다른 질병 궤적의 가변성을 가진 이질적인 신장 질환이다. 임상 적 특징은 전통적으로 사구체 과여과,지속적인 알부민뇨,고혈압,그리고 마지막으로 신부전으로의 진행으로 묘사되어 왔습니다. 사구체 기저막 확장,중간 기질 확장,결절 경화증 및 확산 포드 세포 발 과정 소멸. 많은 연구들이 사구체 병변의 중증도 및 단백뇨와 같은 여러 요인의 기여도를 확립했지만 혈청 알부민과 생검에서 입증 된 단백뇨 사이의 연관성에 대한 연구의 수는 매우 제한적이었습니다.

이 연구에서 우리는 혈 청 알 부 민 수준 및 기본 임상 병리학 적 기능 188 환자에서 조사 하 고 혈 청 알 부 민 수준의 예후 유틸리티를 추가 평가 목표.

2. 재료 및 방법

2.1. 윤리 승인

중국 서부 병원 윤리위원회가이 연구를 승인했습니다. 이 연구 프로토콜은 1964 년 헬싱키 선언과 그 이후의 개정안에 규정 된 윤리적 기준을 준수했습니다. 이 문서에 식별 정보가 포함 된 모든 개별 참가자로부터 추가 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.

2.2. 환자

2008 년부터 2016 년까지 쓰촨 대학교 서부 중국 병원에서 291 명의 환자가 검토되었으며 188 명의 환자가 자격이 있습니다(그림 1). 우리의 현재 연구에서 신장 생검에 대한 일반적인 적응증은 절대 금기 사항이 부족한 신장 손상 환자,특히 당뇨병 성 망막증이없는 당뇨병 성 망막증 환자,명백한 사구체 혈뇨 및/또는 명백한 단백뇨의 갑작스런 발병이있는 당뇨병 환자 또는 당뇨병 기간이 짧은 당뇨병 환자(<5 와). 2017 년에 미국 당뇨병 협회(에이다)와 2010 년에 신장 병리 학회에 의해 설치 된 표준에 따라 진단 했다. 제외 기준은 이가 신 병증 또는 전신 질환,특히 암 및 간경변과 같은 비 당뇨병 성 신장 질환과 병존하는 환자였습니다. 혈청 알부민 수준의 정보 없이 1 년 미만 추적 관찰된 환자 또는 신장 생검이 또한 제외되기 전에 말단 폐쇄성 폐색전증으로 진행된 환자.

그림 1

연구 참가자의 순서도.

2.3. 임상 및 병리학 적 특성

연령,성별,체중,신장,당뇨병 병력,혈압,당화 혈색소,24 시간 소변 단백질,혈청 크레아티닌(예:혈청 알부민,총 콜레스테롤,트리글리세리드 및 헤모글로빈)을 포함한 임상 데이터는 신장 생검 당시 수집되었습니다. 안지오텐신 전환 효소(에이스)억제제 또는 안지오텐신 2 수용체 차단제를 포함하는 약물 이력 정보,특히 항 당뇨병 제 및 라스(레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템)억제제도 기준선에서 수집되었습니다. 혈청 알부민 수준은 브로 모 크레졸 그린에 의해 측정되었습니다. 저 알부민 혈증은 혈청 알부민으로 정의되었으며 임상 적으로 유의 한 저 알부민 혈증은 일반적으로 다음과 같이 간주되었습니다. 이를 감안할 때,이 연구에서 환자는 혈청 알부민 수준에 따라 4 그룹으로 나뉘었다: 저 알부민 혈증 그룹(20-35 그램/엘),중등도 저 알부민 혈증 그룹(25-30 그램/엘)및 중증 저 알부민 혈증 그룹(<25 그램/엘). 이 연구의 모든 신장 생검 표본은 광선 현미경,면역 형광 및 전자 현미경으로 일상적으로 검사되었습니다. 조직 학적 병변은 2010 년 신장 병리학 학회의 새로운 기준에 따라 등급이 매겨졌습니다.

2.4. 추적 관찰 및 신장 결과

환자를 정기적으로 추적 관찰했으며 단백뇨 및 신장 기능에 대한 정보를 수집했습니다. 이 연구에서 신장 결과 또는 치료를 대체 하는 신장을 시작으로 간주 되었다 에스페란토스,진행에 의해 정의 되었다.

2.5. 통계 분석

모든 통계 테스트는 윈도우 버전 22.0 에 의해 분석되었다. (시카고,일리노이,미국). 그리고 범주형 데이터는 숫자와 백분율로 요약되었습니다. 양적 변수에 대한 평균의 차이는 분산 분석 또는 크루 스칼-월리스 테스트를 사용하여 적절하게 평가되었습니다. 범주형 변수를 카이 제곱 검정과 비교했습니다. 조직 병리학 적 소견과 혈청 알부민 수준의 상관 관계는 스피어 만의 상관 분석 및 기준 연령,성별 및 예에 대한 부분 상관 관계를 조정하여 임상 소견으로 분석되었습니다. 누적 생존 카 플 란-마이어 생존 곡선으로 제시 했다 및 생존 율 로그 순위 테스트를 사용 하 여 평가 했다. 콕스 회귀 모델 알 부 민 및 신장 결과 수준 간의 연관성을 분석 하기 위해 수행 되었다. 혈 청 알 부 민 수준 첫 번째 위험 비율(시간)에서 결과 연속 변수로 계산 된 각 자 증가,그리고 다른 알 부 민 수준 그룹 기준으로로 간주 하는 정상적인 그룹으로 범주형 변수로. 임상 의미를 했다 또는 단 변량 분석()에서 신장 결과와 관련 된 요인 다변량 콕스 회귀 분석에 포함 되었다. 로지스틱 회귀 분석을 통해 수신기의 작동 특성 곡선(오)및 통합 차별 개선 아래의 영역을 분석하여 차별 능력을 식별했습니다. 양면 값<0.05 는 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었으며 홀름-본 페로 니 방법은 유형 1 통계적 오류의 위험을 줄이기 위해 적용되었습니다.

3. 결과

3.1. 기준 임상 및 병리학 적 특성

이 연구에서 총 188 명의 환자를 모집했으며,인구 통계 학적 및 임상 적 특성에 포함 된 참가자와 제외 된 참가자 사이에 유의 한 차이가 관찰되지 않았다. 정상 그룹에는 87 명(46.3%),경증 그룹에는 34 명(18.1%),중등도 그룹에는 36 명(19.1%),중증 그룹에는 31 명(16.5%)이있었습니다. 신장 생검 당시 129 명의 환자가 남성(68.6%)이었고 평균 연령은 세였습니다. 평균 추적 관찰 시간은 17 개월이었다. 당뇨병의 중간 기간은 90(36-132)개월이었습니다. 크레아티닌 수치가 1.42(1.02-1.82)인 경우,크레아티닌 수치가 1.42(37.44-77.91)인 경우,알부민 수치가 34.15(27.28-39.38)인 경우,단백뇨의 중앙값은 기준선에서 4.09(1.88-6.75)였다.. 152 명(80.9%)의 환자가 입원 전에 라오스 억제제 치료를 받았다. 추적 관찰 기간 동안 76 명의 환자(40.4%)가 기준선에서 심혈 관계 질환으로 진행되었습니다. 사구체 부류의 분포는 다음과 같습니다.5.3% (10), 18.1% (34), 10.6% (20), 50.5% (95), 그리고 각각 15.4%(29). 정상,경증,중등도 및 중증 그룹의 중증 사구체 병변(3 등급+4 등급)은 다음에서 관찰되었습니다 40 (46.0%), 27 (79.4%), 30 (83.3%), 그리고 각각 27(87.1%). 혈청 알부민 수치가 다른 환자의 임상 적 및 병리학 적 특징이 표 1 에 제시되어있다.

3.2. 알부민 수준과 임상 병리학 적 특징 사이의 연관성

환자들 사이에서 우리는 알부민 수치와 연령,성별,당뇨병 기간,글리코 실화 헤모글로빈 수치 및 흡연 및 고혈압 발생률의 유의 한 관계를 관찰하지 못했습니다(표 1). 정상 또는 경증 그룹()에 비해 중등도 및 중증 그룹에서 크레아티닌,단백뇨 및 콜레스테롤이 높고 예전 혈색소 및 헤모글로빈이 낮은 경향이 있었다. 신장-범위 단백뇨 및 박사의 발생률은 또한 다른 그룹보다 중등도 및 중증 그룹에서 유의하게 높았다. 그룹 중 라스 억제제의 사용에 차이가 없었다.

알부민 수준과 임상 병리학 적 소견 사이의 상관 관계는 표 2 에 설명되어 있습니다. 알부민 수준은 사구체 등급(,)과 유의 한 반비례 상관 관계뿐만 아니라 이타 점수(,),간질 염증 점수(,)및 세동맥 히 알리노 시스 점수(,)와 약한 음성 관계를 보였다. 또한,알부민 수준은 단백뇨(,)및 콜레스테롤(,)과 강한 역 상관 관계가 있었고 기준 연령,성별 및 예-요실금을 조정할 때 예-요실금(,)또는 헤모글로빈(,)과 양의 상관 관계가 있었다.

3.3. 혈청 알부민 수준과 신장 결과

카플란-마이어 생존 분석은 모든 환자에서 29.0%의 전체 5 년 신장 생존율을 제안했다. 알부민 수치가 다른 환자는 5 년 신장 생존율이 64.14%(정상 그룹),35.70%(경증 그룹),10.54%(중등도 그룹)및 0%(중증 그룹)였습니다. 신장 생검 후 말단 폐쇄성 폐질환의 평균 생존 시간은 각각 경증,중등도 및 중증 그룹의 경우 31 개월,24 개월 및 16 개월이었습니다. 그림 2 에 제시된 바와 같이,신장 생존은 저 알부민 혈증(로그 순위 테스트)의 정도에 의해 크게 악화되었다. 단 변량 콕스 분석은 알부민 수준이 이들 환자의 신장 결과에 크게 영향을 줄 수 있음을 입증했습니다. 정상 그룹(참고 문헌)에 비해 알부민 수준 감소에 의해 신부전 위험이 증가했다:경증 그룹의 경우 시간은 2.99(95%씨,1.36-6.61),중등도 그룹의 경우 6.03(95%씨,3.05-11.95),및 13.74(95%씨,6.63-28.44,)심각한 그룹에 대한. 신장 결과에 대한 알부민의 조정 된 시간은 표 3 에 나와 있습니다. 신장 병 적 소견,중요 한 임상 변수에 대 한 조정 후 억제제 사용(모델 3),낮은 수준의 알 부 민 독립적으로 높은 위험(시간,혈 청 알 부 민 0.21,95%,0.06-0.67,)와 관련 된 남아 있었다. 19.76,),그리고 7.37(95%,1.24-43.83,)에 대 한 참조와 비교 했다. (보충 표 2).

그림 2

카플란-마이어 곡선은 혈청 알부민 수치가 다른 환자에서 신장 생존율을 나타냅니다. 2014 년 신장 생존율은 10.54%,10.54%,10.54%,10.54%,10.54%및 10.54%로 추정되었습니다. 신장 생검 후 말단 폐쇄성 폐질환의 평균 생존 시간은 각각 경증,중등도 및 중증 그룹의 경우 31 개월,24 개월 및 16 개월이었습니다. 두 그룹 사이의 신장 생존율의 유의 한 차이가 있었다().

연령,성별,예를 포함 하 여 다 변수 모델에서 기준선에서 로그(소변 단백질),범주형 변수로 혈 청 알 부 민 추가 0.80 에서 0.87 로 경매 향상. 그러나 혈청 알부민을 모델에 첨가해도 결과의 차별이 개선되지 않았습니다(,95%다,(-0.21,-0.10)).

4. 토론

이 연구에서 우리는 혈청 알부민 수준과 임상 병리학 적 특징 및 신장 결과 사이의 관계를 조사했습니다. 결과는 알부민 수준이 단백뇨,콜레스테롤 및 사구체 병변,이타,간질 염증 및 세동맥 히 알린 증을 포함한 조직 병리학 적 손상과 유의 한 역 상관 관계가 있으며 신장 기능 및 헤모글로빈과의 긍정적 인 상관 관계가 있음을 보여주었습니다. 또한,저 알부민 혈증의 중증도는 임상 및 조직 병리학 적 특징과 무관하게 불리한 신장 결과와 유의하게 관련되었다. 가장 낮은 수준의 알부민 대 정상 그룹의 참가자는 7.37 배 더 큰 위험이 있음을 보여주었습니다. 따라서,이 연구의 결과 낮은 수준의 혈 청 알 부 민에서 예후 유틸리티를 가질 수 있습니다 제안. 혈청 알부민의 저수준을 가진 환자가 에스페란토스로 진행하기 쉽다는 우리의 관찰은 그러한 환자가 밀접하게 추적되어야하고 더 공격적인 치료를 받아야한다는 신장병 전문의에게 경고 할 수 있습니다.

일본의 이전 연구는 또한 혈청 알부민 수준이 일본인의 단백뇨 환자에서 단백뇨와 독립적으로 연관되어 있음을 발견했으며,또 다른 연구는 저 알부민 혈증이 343 명의 백인(77%)과 흑인 환자 중 신장 질환의 진행에 미치는 영향을 조사했습니다. 그들은 저 알부민 혈증이 또한 그 감소율과 유의하게 연관되어 있음을 발견했다. 그러나,그들의 연구에서 딘의 진단 병리를 기반으로 하지 하지만 임상 증상에. 비 당뇨병 성 신장 질환(비 당뇨병 성 신장 질환)이 흔하다는 것을 감안할 때(27-82.9%)신장 생검을받는 당뇨병 환자 중 연구 결과가 덜 설득력이있을 수 있습니다. 따라서 생검 기반 진단을받은 환자들 사이에서 수행 된이 연구의 결과는 더 정당화 될 수 있습니다.

인간 혈청 알부민은 가장 대표적인 혈장 단백질로 간에서 합성되어 혈관 공간으로 분비되어 모든 신체 조직에 분포합니다. 그것은 항상성의 정비에 있는 결정적인 역할을 하고 배 내의 액체정역학 그리고 교질 삼투압 사이 균형을 만듭니다. 혈청 알부민은 또한 호르몬,이온 및 약물,항 염증 기능 및 항산화 특성과 같은 다양한 물질을 결합하는 것을 포함하여 많은 생리 기능을 가지고 있습니다. 증가하는 증거는 저 알부민 혈증이 부적절한 에너지 또는 단백질 섭취,간 합성 장애,장 흡수 감소,조직 이화 작용 증가 또는 손실 증가로 인한 것으로 입증되었으며 관련 질병에도 불구하고 이환율/사망률 증가의 중요한 위험 요소이자 예측 인자입니다. 이 연구에서 결과는 알부민의 혈청 수준이 신장 예후와 관련이 있음을 강력하게 시사했습니다. 또한,혈청 알부민 수준은 단백뇨 및 사구체 병변과 유의 한 역 상관 관계가 있었으며,이는 저 알부민 혈증과 신장 결과 사이의 연관성에 대한 몇 가지 설명을 제공 할 수 있습니다. 그러나 이것이 가능한 유일한 원인은 아닙니다.

모샤게 외. 알부민은 염증 동안 음성 급성기 단백질이고,알부민 수준의 감소는 간 합성에 대한 일-1,일-6 및 일-6 의 효과와 관련이 있다고보고했다. 장 및 프라이 알부민의 정상 농도는 선택적으로 혈관 세포 접착 분자-1(브이 캠-1)의 발현을 억제하여 염증을 감쇠시킬 수 있음을 발견했다. 그리고 미셸 등의 결과. 당뇨병 환자에서 수정/산화 알 부 민 분자 산화 스트레스(오스),염증,및 내 피 손상 관련 된 호 중구 활성화 전 염증 속성을 소유 하 여 가속에 중요 한 역할을 표시 합니다. 따라서 혈청 알부민의 수준은 어느 정도 염증과 오스의 정도를 반영 할 수 있습니다. 위의 모든 참여자를 함께 촬영,그것은 만성 염증 상태,저 알부민 혈증으로 반영,신장 기능 저하의 과정을 가속화 가능했다,아마도 산화 스트레스와 내피 염증 손상을 유도하여. 그 가설은 또한 비 당뇨병 환자와 당뇨병 환자 모두에서 입증되었습니다.

불행히도,우리의 연구에서 저 알부민 혈증은 콜레스테롤 수치와 부정적인 상관 관계가 있었으며,이는 이상 지질 혈증을 악화시켜 지질에 의해 유발 된 신장에 더 심각한 독성 손상을 초래하는 악순환을 일으켰습니다. 또한,이 연구는 또한 알부민의 혈청 수준이 예를 들어 헤모글로빈 및 헤모글로빈의 수준과 양의 상관 관계가 있음을 발견했습니다. 알부민 수치가 낮은 환자는 신장 기능과 헤모글로빈 수치가 감소했습니다. 증가하는 증거는 손상된 신장 기능이 염증 요인의 축적으로 이어질 수 있으며,이는 그 대가로 신장 손상을 악화시킬 수 있다고 제안했습니다. 또한,단백질의 진행은 단백질 및 에너지 섭취 감소를 더욱 초래할 수 있으며,결과적으로 더 심각한 저 알부민 혈증으로 인한 영양 실조를 초래할 수 있습니다. 또한,저 알부민 혈증 환자는 빈혈이 발생하기 쉽고,이는 이러한 환자의 신장 손상을 가속화하는 빈혈 유발 저산소증을 유발할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 신장 예후와 관련된 저 알부민 혈증의 정확한 기본 메커니즘은 확인하기 위해 더 많은 임상 적 및 실험적 증거가 필요합니다.

이 연구의 결과가 저 알부민 혈증의 예후 영향을 나타냈다는 것은 주목할 만하다;후속 질문은 이들 환자의 신장 예후를 개선하는 방법이었다. 성장 증거는 라오스 억제제 치료는 알부민뇨의 수준을 감소시킬뿐만 아니라 혈청 알부민의 수준을 유지하는 데 효과적이었다 제안했다. 또한 여러 실험 및 임상 연구에 따르면 펜 톡시 필린은 항산화,항 염증 및 항 섬유화 특성을 보유하여 신장 질환 진행을 지연시키고 알부민뇨 수준을 감소시킬 수 있다고합니다. 프로스타글란딘 유사체 인 베라프로스트 나트륨은 또한 염증성 사이토 카인 생산 및 산화 스트레스를 감소시킴으로써 신장 기능을 개선하고 비뇨기 단백질 배설을 감소시키는 능력을 가졌다. 그러나 항 염증 및 항 단백질 효과의 잠재 혜택이 혈청 알부민 수준의 증가에 어느 정도 의존했는지 여부는 이러한 설정에서 알려지지 않았습니다. 또한,저단백식이 요법은 요독증 증상을 개선하고 신장질환 진행을 늦추도록 권고받았으며,이는 저알부민혈증의 또 다른 원인이 될 수 있습니다. 케토아날로그는 필수아미노산을 포함하고 있는데,이 케토아날로그는 신장 기능 저하를 지연시키고,알부민뇨를 줄이며,영양 상태를 악화시키지 않으면서 지질 대사를 개선하는 것으로 보고되었다.

이 연구의 일부 제한 사항에 주목해야합니다. 첫째,회고전 코호트 연구 였고 선택 편견은 불가피했습니다. 둘째,혈청 알부민 수준 변화와 신장 예후 사이의 연관성은 인과 관계 대신 상관 관계로 조심스럽게 간주되어야합니다. 셋째로,혈청 알부민 수준은 기준선에서만 분석되고 신장 결과는 예시적 당뇨병 환자들을 사용하여 평가되었습니다. 넷째,혈청 알부민의 산화 적 변형은 또한 실제 알부민 수치의 과소 평가로 인해”가상의”저 알부민 혈증을 유발할 수 있습니다. 마지막으로,우리는 치료 적 개입 또는 기준선 및 후속 조치 중식이 섭취를 통제하지 않았습니다.

5. 결론

요약하면,우리의 연구는 알부민의 낮은 혈청 수준이 임상 및 조직 병리학 적 특징과 무관하게 신장 기능 저하 및 신장 예후와 관련이 있음을 발견했습니다. 또한,저 알부민 혈증의 교정이 신장 예후를 향상시킬 수 있는지 여부를 확인하기 위해 더 많은 임상 연구가 보증됩니다.

데이터 가용성

이 연구의 결과를 뒷받침하기 위해 사용 된 모든 임상 및 병리학 적 데이터는 환자의 개인 정보 보호 권리를 보호하기 위해 제공되지 않았습니다.

이해 상충

저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.

감사

이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단의 보조금 81670662 에 의해 지원되었습니다.

보충 자료

보충 표 1: 이 연구에서 제외 및 포함 된 환자의 임상 특징. 보충 표 2:당뇨병 환자의 신장 결과에 대한 위험 인자의 콕스 회귀 분석. (보충 자료)