limfomul Hodgkin la un pacient tratat cu adalimumab pentru psoriazis

Introducere

psoriazisul este o afecțiune cronică inflamatorie a pielii mediată imun, cu factori de risc genetici și de mediu (1). Psoriazisul variază în funcție de vârstă și regiune geografică, dar prevalența generală este de aproximativ 2-4% la populația adultă (2,3). Pacienții cu psoriazis prezintă un risc mai mare de malignități, comparativ cu cei fără afecțiune (4).

patogeneza în dezvoltarea și menținerea modificărilor cutanate asociate psoriazisului implică supraproducția factorului de necroză tumorală (TNF)-inkt și interleukina (ILs)-23 și -17 (5). Tratamentul psoriazisului a fost revoluționat în ultimul deceniu cu terapie țintită biologic pentru psoriazis moderat până la sever, iar mai multe terapii biologice au fost, de asemenea, aprobate de Food and Drug Administration (FDA), inclusiv inhibitori TNF-alfa; infliximab, etanercept, adalimumab și certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, secukinumab și brodalumab și IL-23 inhibitori; guselkumab și tildrakizuma. Terapiile biologice sunt în general bine tolerate și au profiluri de eficacitate și siguranță semnificative statistic (6,7). Riscul de apariție a bolii limfoproliferative și a altor afecțiuni maligne în urma tratamentului cu medicamente anti-TNF, inclusiv adalimumab, este încă un subiect de dezbatere: literatura de specialitate recentă și rapoartele de caz la pacienții cu poliartrită reumatoidă arată o incidență crescută a afecțiunilor maligne secundare în timpul și după terapia cu inhibitori TNF-XV (8,9); altele nu prezintă dovezi ale unui risc crescut de cancer, cu excepția cancerului de piele non-melanom (NMSC) (10). În acest raport, prezentăm un caz al unei tinere care a suferit de psoriazis în plăci cronice și care a dezvoltat limfom Hodgkin la cinci săptămâni după inițierea adalimumab.

prezentarea cazului

o femeie Saudită de 20 de ani, fără alte afecțiuni medicale cunoscute, a fost prezentată la Clinica de Dermatologie ambulatorie a Spitalului Universitar King Khalid, Riyadh, pe 11 iulie 2017. Acest pacient a avut un istoric de 12 ani de psoriazis cronic în plăci diagnosticat clinic și un răspuns inadecvat la terapiile topice (Figura 1). Istoricul ei medical a arătat dureri de spate inferioare, era non-(fost fumător) și nu avea antecedente familiale de psoriazis. Examenul fizic a relevat un indice de masă corporală (IMC) de 31, cu o implicare a suprafeței corporale a psoriazisului de aproximativ 20%, care apare peste trunchi și membre. Unghiile au arătat pitting și nu a existat nici o umflare articulară sau artrită. Investigațiile sale de laborator au fost normale cu diferențiale; funcție hepatică; profiluri renale; profiluri lipidice; markerii hepatitei; virusul imunodeficienței umane; Cuantiferon și teste cutanate la tuberculină, așa că am început tratamentul cu adalimumab. Prima doză de 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) a fost administrat pe 25 iulie, urmată de o a doua doză de 40 mg o săptămână mai târziu. Pacientul a fost ținut pe o doză de 40 mg la fiecare două săptămâni și a fost trimis la Reumatologie pentru evaluarea implicării articulare.

Figura 1 psoriazis în plăci pe spatele pacientului.

pe 3 August 2017, a fost văzută la Departamentul de urgență (ED) din cauza durerilor severe de spate și a fost diagnosticată și tratată pentru dureri de spate scăzute. A ratat programarea la dermatologie la urmărirea de o lună și nu și-a reprogramat programarea.

pe 21 septembrie 2017, pacienta a avut prima vizită la Clinica de Reumatologie, în funcție de agravarea progresivă a durerii lombare și umflarea articulațiilor mâinii și picioarelor, împreună cu pierderea neintenționată în greutate de 12 kg față de cele două luni anterioare. Evaluarea a concluzionat un diagnostic de artrită psoriazică care nu răspunde și se agravează, moment în care s-a decis întreruperea adalimumabului, repetarea parametrilor de laborator . Pacientul a fost trecut la certolizumab și metotrexat.

pe 4 octombrie 2017, pacientul s-a întors la Clinica de Reumatologie cu dureri de spate progresive și paralizante, precum și dureri severe la nivelul feselor. Folosea un scaun cu rotile. Pacientul a fost internat și a fost efectuată imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (NMRI) a articulației sacroiliace și a coloanei vertebrale. Rezultatele au fost sugestive pentru limfom versus tuberculoză, în timp ce tomografia computerizată de înaltă rezoluție (CT) a fost sugestivă pentru limfom cu implicare osoasă. Acest rezultat a fost confirmat prin biopsie ghidată CT de la coloana iliacă superioară posterioară dreaptă, care a confirmat implicarea măduvei osoase și a indicat limfomul Hodgkin (figurile 2-5). Pacientul a fost transferat în îngrijirea serviciului hematologie-oncologie și a început pe protocolul de chimioterapie adriamicină-bleomicină-vinblastină-dacarbazină (ABVD), ducând la eliminarea completă a leziunilor psoriazice după primul ciclu.

Figura 2 scanare CT: ganglionii limfatici retroperitoneali mari sunt observați în regiunea paraaortică cu leziuni osoase distructive asociate cu implicarea țesuturilor moi.

Figura 3 RMN: leziuni vertebrale distructive pe mai multe niveluri cu implicare paraspinală și Mică a țesuturilor moi intraspinale. RMN, imagistică prin rezonanță magnetică.

Figura 4 biopsia Tru-cut a unuia dintre ganglionii limfatici extinse relevă celule atipice împrăștiate într-un fundal de celule limfoide necrotice (pata H/E, Mărire originală 400).

Figura 5 imunohistochimia împotriva unui anticorp CD30 prezintă pozitivitate citoplasmatică pe celulele atipice(pata de imunohistochimie, Mărire originală 400).

discuție

Psoriazisul a fost asociat cu o ușoară creștere a riscului de apariție a afecțiunilor maligne, inclusiv a limfomului cutanat (11). Acest risc este legat atât de severitatea afectării pielii, cât și de durata psoriazisului—factori care pot duce la stimularea limfocitelor cronice și, eventual, la dezvoltarea unei clone dominante, care la rândul său promovează tulburări limfoproliferative cu un risc relativ mai mare de limfom (12,13).

studiile clinice privind psoriazisul nu au evidențiat un risc crescut de malignitate (în afară de NMSC) după tratamentul cu inhibitori TNF-IX (10,14,15). Cu toate acestea, îngrijorarea cu privire la inhibitorii TNF-XV și asocierea lor cu cancerul a fost declanșată de raportările după punerea pe piață a 26 de cazuri de limfom în rândul pacienților tratați cu etanercept și infliximab (16). Un alt studiu recent, realizat de Large psoriazis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR), a examinat siguranța tratamentelor sistemice ale psoriazisului, constatând o creștere semnificativă a riscului de malignitate, inclusiv limfom, în urma tratamentului pe termen lung (>12 luni) cu un inhibitor TNF-17). Nu este clar dacă această creștere se datorează numai inhibitorului TNF-XV sau poate fi atribuită unei terapii combinate. FDA sugerează că malignitatea este un posibil efect secundar al adalimumab (18), deci pare prudent să fii extrem de sârguincios pentru orice semne de malignitate la acest grup de pacienți.

mai multe studii arată că limfomul cutanat cu celule T (CTCL), inclusiv micozele fungoide (MF), în special în stadiile incipiente, poate semăna și poate fi diagnosticat greșit ca psoriazis, datorită suprapunerilor clinice și patologice notabile între ele (13,19). Un raport recent de caz a arătat o progresie rapidă a CTCL la limfomul sistemic cu celule T în câteva săptămâni de la începerea tratamentului cu adalimumab după un diagnostic inițial greșit al psoriazisului (20). Un studiu a demonstrat progresia limfomului cutanat după administrarea terapiei anti-TNF-inkt. În cele mai multe cazuri, CTCL a fost prezent la momentul inițierii inhibitorului TNF-XV (21). Acest lucru evidențiază importanța confirmării histologice înainte de terapia biologică, deoarece aceasta din urmă va submina cursul limfomului și CTCL.

în cazul prezentat aici, pacientul a fost diagnosticat clinic ca având psoriazis în plăci cronice și tratat cu terapie topică timp de 12 ani, fără semne sau simptome de limfom Hodgkin. Având în vedere durata scurtă de cinci săptămâni de la inițierea tratamentului cu agentul biologic și comportamentul extrem de agresiv al limfomului, punem la îndoială posibilitatea adalimumabului ca cauză a limfomului Hodgkin. O ipoteză în acest caz ar putea fi că leziunile au fost inițial leziuni cutanate asociate CTCL-care pot imita multe boli, inclusiv psoriazisul. Cu toate acestea, acest lucru ar fi puțin probabil, cu excepția cazului în care pacientul a avut atât psoriazis, cât și limfom Hodgkin înainte de a începe adalimumab: ca atare, comportamentul limfomului Hodgkin a devenit semnificativ mai agresiv.

având în vedere cazul prezentat aici, se recomandă monitorizarea atentă a tuturor pacienților cărora li se administrează tratament anti-TNF-IX, cu un raport complet al oricăror rezultate adverse.

Mulțumiri

Nici Unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

consimțământ informat: consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare.

1. Capon F. baza genetică a psoriazisului. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, și colab. Epidemiologia globală a psoriazisului: o revizuire sistematică a incidenței și prevalenței. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-85.
3. Christophers E. psoriazis – Epidemiologie și spectru clinic. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Riscul de melanom și cancer hematologic la pacienții cu psoriazis. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. Axa il-23 / th17 în imunopatogeneza psoriazisului. J Invest Dermatol 2009; 129: 1339-50.
6. Galv-Banqueri m, Gil RM, Ramos BS și colab. Tratamente biologice pentru psoriazis moderat până la sever: comparație indirectă. J Clin Pharm Ther 2013; 38:121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, Ward V, și colab. Evaluarea cantitativă a opțiunilor de terapie biologică pentru psoriazis: o revizuire sistematică și Meta-analiză de rețea. J Invest Dermatol 2017; 137: 1646-54.
8. Liu l, Charabaty A, Ozdemirli M. limfom plasmablastic asociat cu EBV la un pacient cu boala Crohn după tratamentul cu Adalimumab. J Crohns colită 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, și colab. Riscul de limfom la pacienții care primesc terapie cu factor de necroză antitumorală: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate publicate. Clin Reumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K, și colab. Riscul de Cancer la pacienții cu psoriazis pe terapii biologice: o revizuire sistematică. Br J Dermatol 2018; 178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL și colab. Riscul de limfom la pacienții cu psoriazis. J Invest Dermatol 2006; 126: 2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Noi perspective în baza imunologică a psoriazisului. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E și colab. Psoriazisul la pacienții cu micoză fungoides: un studiu clinicopatologic la 25 de pacienți. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, și colab. Evaluarea siguranței și eficacității pe termen lung a etanercept pentru tratamentul psoriazisului la o populație adultă. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y și colab. Eficacitatea și siguranța pe termen lung a Adalimumab la pacienții cu psoriazis moderat până la sever tratați continuu timp de 3 ani: rezultate dintr-un studiu de extensie deschis pentru pacienții din REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 241-51.
16. Brown SL, Greene MH, Gershon SK și colab. Terapia antagonistă a factorului de necroză tumorală și dezvoltarea limfomului: douăzeci și șase de cazuri raportate la Food and Drug Administration. Artrita Rheum 2002; 46:3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG și colab. Risc de malignitate cu tratament sistemic pentru psoriazis în registrul de evaluare longitudinală a psoriazisului. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. disponibil online: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. mimici Histologici ai micozelor fungoides: o recenzie. J Cutan Pathol 2007; 34: 519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer S, și colab. Un caz pentru verificarea histologică a diagnosticului de psoriazis atipic înainte de terapia sistemică. Rapoarte de caz JAAD 2018; 4:465-7.
21. Martinez-Escala ME, Posligua AL, Wickless H, și colab. Progresia limfomului cutanat nediagnosticat după terapia cu factor de necroză antitumorală-alfa. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.