Hodgkinin lymfooma potilailla, jotka saavat adalimumabihoitoa psoriasikseen

Johdanto

psoriaasi on krooninen immuunivälitteinen tulehduksellinen ihosairaus, johon liittyy geneettisiä ja ympäristöön liittyviä riskitekijöitä (1). Psoriaasi vaihtelee iän ja maantieteellisen alueen mukaan, mutta yleisyys on aikuisväestössä (2,3) noin 2-4%. Psoriaasipotilailla on suurempi maligniteettiriski kuin niillä, joilla tautia ei ole (4).

patogeneesiin psoriaasiin liittyvien ihomuutosten kehittymisessä ja ylläpidossa liittyy tuumorinekroositekijän (TNF)-α ja interleukiinin (ILs)-23 ja -17 (5) ylituotanto. Psoriasis hoito on mullistunut viime vuosikymmenen aikana biologisesti kohdennettu hoito keskivaikea tai vaikea psoriasis, ja useita biologisia hoitoja on myös hyväksynyt Food and Drug Administration (FDA), mukaan lukien TNF-alfa-estäjät; infliksimabi, etanersepti, adalimumabi, ja sertolitsumabi pegol, anti-IL-12/23; ustekinumabi, anti-IL-17A; iksekitsumabia, secukinumabia ja brodalumabia sekä IL-23: n estäjiä; guselkumabia ja tildrakitsumaa. Biologiset hoidot ovat yleensä hyvin siedettyjä, ja niiden teho ja turvallisuusprofiili ovat tilastollisesti merkitseviä (6,7). Lymfoproliferatiivisen sairauden ja muiden maligniteettien kehittymisen riski TNF-estäjähoidon jälkeen, mukaan lukien adalimumabi, on edelleen kiistanalainen: tuore kirjallisuus ja tapausraportit nivelreumapotilailla osoittavat sekundaaristen maligniteettien lisääntyneen TNF-α-estäjähoidon aikana ja sen jälkeen (8, 9); muilla ei ole näyttöä kohonneesta syöpäriskistä, lukuun ottamatta ihosyöpää, joka ei ole melanooma (nmsc) (10). Tässä raportissa esitellään tapaus nuoresta naisesta, joka sairasti kroonista läiskäpsoriaasia ja jolle kehittyi Hodgkinin lymfooma viisi viikkoa adalimumabihoidon aloittamisen jälkeen.

Tapausesittely

20-vuotias Saudinainen, jolla ei ole muita tunnettuja sairauksia, esiteltiin Riadin King Khalidin yliopistollisen sairaalan poliklinikalle 11.heinäkuuta 2017. Tällä potilaalla oli todettu 12 vuoden ajan kliinisesti diagnosoitu krooninen läiskäpsoriaasi ja riittämätön vaste paikallishoidoille (Kuva 1). Hänen sairaushistoriassaan näkyi alaselkäkipuja, hän oli ei-(entinen tupakoitsija), eikä hänellä ollut suvussa psoriasista. Fyysinen tutkimus paljasti painoindeksi (BMI) on 31, psoriasis kehon pinta-ala osallistuminen noin 20%, esiintyy yli rungon ja raajojen. Kynsissä näkyi kuoppaisuutta, eikä nivelturvotusta tai niveltulehdusta ollut. Laboratoriokokeet olivat normaalit. erot, maksan toiminta, munuaisprofiilit, lipidiprofiilit.; hepatiittimarkkerit; ihmisen immuunikatovirus; QuantiFERON ja ihon tuberkuliinitestit, joten aloitimme adalimumabihoidon. Ensimmäinen 80 mg: n annos (Humira, AbbVie, Inc.) annettiin 25. heinäkuuta, minkä jälkeen toinen 40 mg: n annos viikkoa myöhemmin. Potilaalle annettiin 40 mg: n annos joka toinen viikko, ja hänet ohjattiin reumatologiaan yhteisvaikutuksen arvioimiseksi.

Kuva 1 läiskäpsoriaasi potilaan selässä.

3.elokuuta 2017 hänet nähtiin päivystyksessä kovan selkäkivun takia, ja hänellä diagnosoitiin ja hoidettiin alaselkäkipua. Hän myöhästyi ihotautivastaan kuukauden seurannassa, eikä siirtänyt tapaamistaan.

21. syyskuuta 2017 potilas kävi ensimmäisen kerran reumatologian klinikalla, koska hänen alaselkäkipunsa ja käden ja jalkojen nivelten turpoamisensa pahenivat asteittain ja hän laihtui tahattomasti 12 kg kahteen edelliseen kuukauteen verrattuna. Arvioinnissa päädyttiin diagnosoimaan psoriaasiartriitin huononeminen ja reagoimattomuus, jolloin adalimumabi päätettiin lopettaa toistamalla laboratorioparametrit . Potilas vaihdettiin sertolitsumabiin ja metotreksaattiin.

lokakuun 4. päivänä 2017 potilas palasi reumatologian klinikalle, jossa hänellä oli etenevää ja lamaavaa selkäkipua sekä vaikeaa pakarakivua. Hän käytti pyörätuolia. Potilas otettiin hoitoon, ja sakroilianivelen ja selkärangan magneettikuvaus (nmri) tehtiin. Tulokset viittasivat lymfoomaan ja tuberkuloosiin, kun taas korkearesoluutioinen tietokonetomografia (TT) viittasi lymfoomaan, johon liittyi luustovaikutuksia. Tämä tulos vahvistettiin TT-ohjatulla biopsialla oikeasta takimmaisesta superiorisesta suoliluun selkärangasta, mikä vahvisti luuydinvaurion ja viittasi Hodgkinin lymfoomaan (Kuvat 2-5). Potilas siirrettiin hematologia-onkologian hoitoon ja aloitti Adriamysiini-bleomysiini-vinblastiini-Dakarbatsiini (ABVD) – kemoterapiaprotokollan, mikä johti psoriatisten vaurioiden täydelliseen puhdistumiseen ensimmäisen syklin jälkeen.

kuva 2 CT: paraaortisella alueella on havaittu suuria retroperitoneaalisia imusolmukkeita, joilla on tuhoisia luuvaurioita, joihin liittyy pehmytkudosvaurioita.

kuva 3 MRI:tuhoisia monitasoisia nikamaleesioita, joissa on paraspinaalista ja pientä intraspinaalista pehmytkudosta. Magneettikuvaus, magneettikuvaus.

Kuva 4 Tru-cut biopsia yksi laajentuneen imusolmukkeiden paljastaa hajallaan epätyypillisiä soluja taustalla nekroottinen imukudossolujen (h / E tahra, alkuperäinen suurennos ×400).

kuva 5 immunohistokemia CD30-vasta-ainetta vastaan osoittaa sytoplasmapositiivisuutta epätyypillisissä soluissa (immunohistokemiallinen tahra, alkuperäinen suurennos ×400).

Keskustelu

psoriaasiin on liittynyt pieni maligniteettiriskin lisääntyminen, mukaan lukien ihon lymfooma (11). Tämä riski liittyy sekä ihovaikutuksen vakavuuteen että psoriasiksen kestoon—tekijät, jotka voivat johtaa krooniseen lymfosyyttistimulaatioon ja lopulta dominoivan kloonin kehittymiseen, mikä puolestaan edistää lymfoproliferatiivisia häiriöitä, joilla on suurempi suhteellinen lymfooman riski (12,13).

kliinisissä psoriaasitutkimuksissa ei havaittu maligniteetin riskin lisääntymistä (NMSC: tä lukuun ottamatta) TNF-α-estäjähoidon (10, 14, 15) jälkeen. Huoli TNF-α-inhibiittoreista ja niiden yhteyksistä syöpään kuitenkin heräsi, kun markkinoille tulon jälkeen ilmoitettiin 26 lymfoomatapausta etanerseptillä ja infliksimabilla hoidetuilla potilailla (16). Toisessa tuoreessa psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (psolar)-tutkimuksessa tutkittiin psoriasiksen systeemisten hoitojen turvallisuutta ja todettiin, että maligniteetin, mukaanlukien lymfooman, riski lisääntyi merkittävästi pitkäaikaisen (>12 kuukautta kestäneen) TNF-α-estäjähoidon jälkeen (17). Ei ole selvää, johtuuko tämä nousu pelkästä TNF-α-inhibiittorista vai yhdistelmähoidosta. FDA: n mukaan maligniteetti on adalimumabin (18) mahdollinen sivuvaikutus, joten tässä potilasryhmässä on syytä olla erittäin huolellinen maligniteetin merkkien suhteen.

useat tutkimukset osoittavat, että ihon T-solulymfooma (ctcl), mukaan lukien mycosis fungoides (MF), voi varsinkin alkuvaiheessa muistuttaa psoriaasia ja olla diagnosoitu väärin psoriaasiksi huomattavien kliinisten ja patologisten päällekkäisyyksien vuoksi (13, 19). Tuoreessa tapausraportissa todettiin, että CTCL eteni nopeasti systeemiseksi t-solulymfoomaksi viikkojen kuluessa adalimumabin aloittamisesta psoriaasin alustavan väärän diagnoosin jälkeen (20). Yhdessä tutkimuksessa osoitettiin ihon lymfooman eteneminen anti-TNF-α-hoidon jälkeen. Useimmissa tapauksissa CTCL oli läsnä TNF-α-inhibiittorin aloitushetkellä (21). Tämä korostaa histologisen varmistuksen tärkeyttä ennen biologista hoitoa, koska jälkimmäinen heikentää lymfooman ja CTCL: n kulkua.

tässä tapauksessa potilaalla todettiin ensin kliinisesti krooninen läiskäpsoriaasi, ja häntä hoidettiin paikallishoidolla 12 vuoden ajan ilman Hodgkinin lymfooman merkkejä tai oireita. Kun otetaan huomioon lyhyt viiden viikon kesto hoidon aloittamisajankohdasta biologisella aineella ja lymfooman erittäin aggressiivinen käyttäytyminen, kyseenalaistamme adalimumabin mahdollisuuden Hodgkinin lymfooman aiheuttajana. Yksi hypoteesi tässä tapauksessa voisi olla, että leesiot olivat aluksi CTCL: ään liittyviä ihovaurioita-jotka saattavat jäljitellä monia sairauksia, kuten psoriaasia. Tämä olisi kuitenkin epätodennäköistä, ellei potilaalla olisi ollut sekä psoriasista että Hodgkinin lymfoomaa ennen adalimumabin aloittamista: näin Hodgkinin lymfooman käyttäytyminen muuttui huomattavasti aggressiivisemmaksi.

tässä esitetty tapaus huomioon ottaen kaikkien TNF-α-antihoitoa saavien potilaiden tarkka seuranta ja täydellinen raportti kaikista haittavaikutuksista on erittäin suositeltavaa.

Kuittaukset

Ei Mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

tietoon perustuva suostumus: potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapausraportin ja siihen liittyvien kuvien julkaisemista varten.

1. kapon F. psoriaasin geneettinen perusta. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013;133: 377-85.
3. Christophers E. Psoriasis-Epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Melanooman ja hematologisten syöpien riski psoriaasipotilailla. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. IL-23/th17-akseli psoriaasin immunopatogeneesissä. J Invest Dermatol 2009; 129: 1339-50.
6. Galván-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologiset hoidot keskivaikeasta vaikeaan psoriaasiin: epäsuora vertailu. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, Ward V, et al. Quantitative Evaluation of Biologic Therapy Options for Psoriasis: a Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Invest Dermatol 2017;137: 1646-54.
8. Liu l, Charabaty A, Ozdemirli M. EBV: hen liittyvä plasmablastinen lymfooma Crohnin tautia sairastavalla potilaalla Adalimumabihoidon jälkeen. J Crohns Colitis 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. Lymfooman riski potilailla, jotka saivat antitumorinekroositekijähoitoa: julkaistujen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Clin Rheumatol 2012;31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K, et al. Risk of Cancer in Patients with Psoriasis on Biologic Therapies: A Systematic Review. Br J Dermatol 2018; 178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. Lymfooman riski psoriaasipotilailla. J Invest Dermatol 2006;126: 2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Uusia oivalluksia psoriaasin immunologisesta perustasta. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, et al. Psoriasis in patients with mycosis fungoides: a clinicopathological study of 25 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31: 1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Etanerseptin pitkäaikaisen turvallisuuden ja tehokkuuden arviointi aikuisväestön psoriaasin hoidossa. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Adalimumabin pitkäaikainen teho ja turvallisuus kohtalaista tai vaikeaa psoriaasia sairastavilla potilailla, joita hoidettiin yhtäjaksoisesti yli 3 vuoden ajan: tulokset avoimesta jatkotutkimuksesta REVEAL-potilailla. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 241-51.
16. Brown SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Tuumorinekroositekijän antagonistihoito ja lymfooman kehittyminen: 26 tapausta raportoitu Food and Drug Administrationille. Niveltulehdus Rheum 2002;46: 3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, et al. Pahanlaatuisten kasvainten riski systeemisen psoriaasin hoidossa psoriaasin pituussuuntaisen arvioinnin rekisterissä. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. saatavilla verkossa: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. Histologic mimickers of mycosis fungoides: a review. J Cutan Pathol 2007;34: 519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer s, et al. Atyyppisen psoriaasin diagnoosin histologinen todentaminen ennen systeemistä hoitoa. JAAD Case Reports 2018; 4: 465-7.
21. Martinez-Escala ME, Postigua AL, Wickless H, et al. Diagnosoimattoman iholymfooman eteneminen tuumorinekroositekijän alfahoidon jälkeen. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.