Megacolon
prevalența megacolonului este greu de estimat, din cauza dificultăților legate de diagnosticul său, care implică realizarea unei clisme de bariu. Megacolonul este rareori singura manifestare a tractului digestiv; în majoritatea cazurilor este asociat cu megaesofagul.
cele mai frecvente simptome sunt constipația, meteorismul, dischezia și, mai rar, durerea colică abdominală. Constipația poate fi chiar absentă la 25-30% dintre persoanele care au dilatarea radiologică a colonului.44,48
la examenul fizic, se observă o creștere a volumului abdominal. Deoarece colonul distal este segmentul cel mai afectat, sigmoidul distins ocupă o mare parte a cavității abdominale și poate fi localizat prin palpare și percuție în afara topografiei sale normale.
retenția prelungită a fecalelor în colonul distal duce la formarea fecalomului, care poate fi diagnosticat prin palpare abdominală simplă, ca o tumoare elastică care poate fi modelată prin presiune. Examenul Rectal va detecta un fecalom la ampula rectală. Examinarea radiologică este necesară pentru a confirma diagnosticul și ar trebui să înceapă cu o radiografie abdominală simplă necontrastată, care poate prezenta aer intestinal crescut și, dacă este prezent fecalomul, o imagine asemănătoare pâinii. După radiografia necontrastată, se efectuează o clismă de bariu, care implică de obicei utilizarea curățării intestinale sau a purgativelor, precum și introducerea aerului în colon pentru a obține un contrast dublu. Cu toate acestea, aceste manevre modifică morfologia inițială a colonului și pot induce rezultate false. Colonul este un organ elastic cu capacitate de distensie sau contracție, în funcție de conținutul fecal, precum și de stimulii endogeni sau exogeni. Purgativele sunt iritante și cresc tonusul și contractilitatea enterocolică. Introducerea aerului în colon determină distensia peretelui său care este proporțională cu presiunea injectată, crescând diametrul colonului distal, în principal colonul sigmoid. Ca rezultat, se obține o imagine falsă a dimensiunilor anatomice ale colonului distal.
pentru a evita aceste capcane, se recomandă o tehnică simplificată, care sa dovedit a fi satisfăcătoare pentru diagnosticul megacolonului chagasic în regiunile endemice.49 clisma de bariu se efectuează fără pregătire anterioară și contrast dublu, folosind 300 mL de sulfat de bariu diluat până la 1200 mL cu apă. Acest preparat este livrat la o înălțime de 1 m cu pacientul în poziție de decubit ventral, fără niciun efect de presiune. Apoi, pacientul se deplasează în poziția de decubit lateral drept timp de 5 minute. Prima radiografie se face în poziția de decubit dorsal,iar a doua în poziția de decubit ventral, folosind un film cu raze X de 30 de 40 mm. Un alt film, 24 30 mm, este luat cu pacientul în poziția de decubit lateral drept pentru a imagina rectul. Distanța dintre sursa de raze X și film (distanța focus-film) ar trebui să fie de 1 m. prezența fecalomului nu este un obstacol în calea acestei tehnici simplificate. Dacă există suspiciunea că este prezentă o altă boală a colonului, clisma trebuie repetată cu tehnica convențională.
când colonul este în mare parte dilatat, diagnosticul este ușor. Când nu este, pot apărea îndoieli, deoarece nu există o diviziune clară între tiparele normale și anormale. Diametrul și dimensiunea fiolei sigmoide și rectale, precum și lungimea totală a colonului variază foarte mult la subiecții normali și la persoanele infectate. Din acest motiv, limitele normalității trebuie stabilite pentru o anumită populație. Într-o regiune endemică din Centrul Braziliei, aplicarea tehnicii menționate mai sus la 72 de indivizi nonchagazici a permis stabilirea următoarelor valori ca limite superioare ale normalului pentru filmele radiologice: 7 cm pentru diametrul sigmoidelor într-o vedere anteroposterioară; 11 cm pentru diametrul rectului; și 70 cm pentru lungimea colonului distal, inclusiv rectul și sigmoidele. Prin utilizarea acestor parametri, prevalența megacolonului la 225 de persoane infectate în această zonă a fost de 6,2%.50
dilatarea este de obicei localizată la colonul distal, incluzând sigmoidul și rectul (Fig. 28.13A). Rareori se găsește o dilatare în alte segmente sau în întregul colon (Fig. 28.13 B). Foarte des dilatarea este asociată cu o creștere a lungimii colonului, dolicomegacolonul.
figura 28.13. Megacolon Chagasic. (A) dilatarea este în principal la rect și sigmoid. (B) megacolon Total (rar).
evident, diagnosticul colopatiei nondilate nu poate fi efectuat prin examen radiologic și necesită alte metode, cum ar fi manometria și testele farmacologice de denervare.
diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte dilatări ale colonului de origine obstructivă sau funcțională, cum ar fi neoplaziile, stenoza, compresiile extrinseci și endometrioza rectosigmoidă. Printre dilatațiile de origine funcțională, trebuie amintit întotdeauna megacolonul psihogenic al copilăriei, megacolonul Andin (fără leziuni ale plexului mioenteric), megacolonul toxic care apare ca o complicație a bolilor inflamatorii intestinale și colonul atonic datorită acțiunii medicamentelor care pleacă la o dilatare secundară.
diagnosticul diferențial cu boala Hirschsprung, numită și megacolon congenital, este de obicei ușor, deoarece megacolonul chagasic este excepțional la copiii de vârstă mică.
pot apărea alte două complicații, în afară de formarea fecalomului: impactarea fecală și volvulul sigmoid, ambele cu un sindrom clinic de ocluzie intestinală. Impactarea fecală poate fi rezolvată cu golirea fecalomului. Volvulus, în funcție de gradul de torsiune și de aspectul mucoasei, poate fi tratat prin distorsiune endoscopică. Dacă semnalele de suferință a mucoasei sunt prezente la localul de torsiune, este indicat tratamentul chirurgical.
diferit de megaesofag, cancerul de colon este rar observat la pacienții cu megacolon.
tratamentul megacolonului poate fi clinic sau chirurgical. La pacienții oligosimptomatici, când constipația este ușoară până la moderată, este indicat un tratament bazat pe laxative osmotice (soluție salină, lactuloză, macrogol 3350) sau emolienți (ulei mineral), împreună cu măsuri igienice și dietetice adecvate. Un ajutor suplimentar poate fi includerea glicerolului în clisme sau în supozitoare. Aceeași procedură conservatoare este indicată pentru pacienții care așteaptă intervenția chirurgicală și pentru cei cu risc chirurgical ridicat.
tratamentul chirurgical este indicat la pacienții simptomatici cu constipație persistentă și dovezi clare de dilatare a colonului distal în examenul radiologic, precum și la cei cu complicații anterioare. Există mai multe tehnici chirurgicale, dar cel mai frecvent utilizat (datorită rezultatelor) este rezecția segmentului dilatat și scăderea porțiunii retrorectale a colonului, lăsând rectul fără funcție (tehnica Duhamel–Haddad).