Megacolon
förekomsten av megacolon är svårt att uppskatta, på grund av svårigheter i samband med dess diagnos, vilket innebär förverkligandet av en barium lavemang. Megacolon är sällan den enda manifestationen av matsmältningsorganet; i de flesta fall är det associerat med megaesophagus.
de vanligaste symtomen är förstoppning, meteorism, dyskesi och mindre ofta bukkolickig smärta. Förstoppning kan till och med vara frånvarande hos 25-30% av individer som har radiologisk dilatation av tjocktarmen.44,48
vid fysisk undersökning observeras en ökning av bukvolymen. Eftersom den distala kolon är det mest drabbade segmentet upptar den distenderade sigmoiden en stor del av bukhålan och kan lokaliseras genom palpation och slagverk utanför sin normala topografi.
långvarig retention av avföring i distal kolon leder till bildning av fecalom, som kan diagnostiseras genom enkel bukpalpation, som en elastisk tumör som kan formas av tryck. Rektal undersökning kommer att upptäcka ett fecalom vid rektal ampulla. Radiologisk undersökning är nödvändig för att bekräfta diagnosen och bör börja med en icke-kontrasterad vanlig abdominal röntgenbild, som kan visa ökad tarmluft och, om fekalom är närvarande, en brödliknande bild. Efter den icke-kontrasterade röntgenstrålen utförs en bariumema, som vanligtvis innefattar användning av tarmrengöring eller rengöringsmedel, liksom införandet av luft i tjocktarmen för att uppnå dubbel kontrast. Dessa manövrar ändrar emellertid kolonens ursprungliga morfologi och kan inducera falska resultat. Kolon är ett elastiskt organ med kapacitet för distension eller sammandragning, beroende på fekalinnehållet såväl som endogena eller exogena stimuli. Rengöringsmedel är irriterande och ökar tonus och enterokolisk kontraktilitet. Införandet av luft i tjocktarmen orsakar distension av dess vägg som är proportionell mot det injicerade trycket, vilket ökar diametern på den distala kolon, främst sigmoid-kolon. Som ett resultat erhålls en falsk bild av de distala kolonens anatomiska dimensioner.
för att undvika dessa fallgropar rekommenderas en förenklad teknik, som har visat sig vara tillfredsställande för diagnosen chagasic megacolon i endemiska regioner.49 barium lavemang utförs utan föregående beredning och dubbel kontrast, med användning av 300 mL bariumsulfat utspädd upp till 1200 mL med vatten. Denna beredning levereras i en höjd av 1 m med patienten i ventral decubitus position, utan någon tryckeffekt. Sedan flyttar patienten till höger lateral decubitusposition i 5 minuter. Den första röntgenbilden tas i dorsal decubituspositionen och den andra i ventral decubituspositionen, med användning av en 30 xnumx xnumx xnumx mm röntgenfilm. En annan film, 24 30 mm, tas med patienten i den högra laterala decubituspositionen för att bilda ändtarmen. Avståndet mellan röntgenkällan och filmen (fokus-filmavstånd) ska vara 1 m. förekomsten av fecalom är inte ett hinder för denna förenklade teknik. Om det finns misstankar om att en annan sjukdom i tjocktarmen är närvarande, bör enema upprepas med den konventionella tekniken.
när kolon till stor del utvidgas är diagnosen lätt. När det inte är det kan tvivel uppstå, eftersom det inte finns någon tydlig uppdelning mellan normala och onormala mönster. Diametern och dimensionen av sigmoid och rektal ampull samt den totala längden på tjocktarmen varierar mycket hos normala personer och hos infekterade personer. Av denna anledning måste gränserna för normalitet fastställas för en viss befolkning. I en endemisk region i centrala Brasilien tillåts tillämpningen av den ovan nämnda tekniken hos 72 nonchagasic individer att fastställa följande värden som de övre gränserna för normal för radiologiska filmer: 7 cm för sigmoides diameter i en anteroposterior vy; 11 cm för rektumdiameter; och 70 cm för längden av distal kolon, inklusive rektum och sigmoider. Genom att använda dessa parametrar var förekomsten av megacolon hos 225 infekterade individer i detta område 6,2%.50
Dilation är vanligtvis belägen vid den distala kolon, inklusive sigmoid och rektum (Fig. 28.13A). Sällan finns en dilatation i andra segment eller i hela tjocktarmen (Fig. 28.13 B). Mycket ofta är dilatation associerad med en ökning av kolonlängden, dolicomegacolon.
figur 28.13. Chagasic megacolon. (A) Dilatation är huvudsakligen i rektum och sigmoid. (B) Total megacolon (sällsynt).
uppenbarligen kan diagnos av den icke-dilaterade kolopatien inte utföras genom radiologisk undersökning och kräver andra metoder, såsom manometri och farmakologiska tester av denervering.
differentiell diagnos bör göras med andra kolondilatationer av obstruktivt eller funktionellt ursprung, såsom neoplasier, stenos, extrinsiska kompressioner och rektosigmoid endometrios. Bland dilatationer av funktionellt ursprung bör den psykogena megakolonen i spädbarnet, andine megacolon (utan lesioner av den myoenteriska plexus), den toxiska megakolon som uppstår som en komplikation av inflammatoriska tarmsjukdomar och den atoniska kolon på grund av verkan av läkemedel som lämnar till en sekundär dilatation alltid komma ihåg.
differentialdiagnos med Hirschsprungs sjukdom, även kallad medfödd megacolon, är vanligtvis lätt eftersom chagasic megacolon är exceptionellt hos barn i låg ålder.
två andra komplikationer, förutom fekalombildning, kan förekomma: fekal impactation och sigmoid volvulus, båda med ett kliniskt syndrom av intestinal ocklusion. Fekal påverkan kan lösas med fekalomtömning. Volvulus, beroende på graden av vridning och aspekten av slemhinnan, kan behandlas genom endoskopiförvrängning. Om signaler om lidande av slemhinna är närvarande vid den lokala torsionen, indikeras kirurgisk behandling.
till skillnad från megaesophagus ses cancer i kolon sällan hos patienter med megacolon.
behandling av megacolon kan vara klinisk eller kirurgisk. Hos oligosymptomatiska patienter, när förstoppning är mild till måttlig, indikeras en behandling baserad på osmotiska laxermedel (saltlösning, laktulosa, makrogol 3350) eller mjukgörare (mineralolja) tillsammans med lämpliga hygieniska och koståtgärder. Ett ytterligare hjälpmedel kan vara införandet av glycerol i enemas eller i suppositorier. Samma konservativa procedur indikeras för patienter som väntar på operation och för dem med hög kirurgisk risk.
kirurgisk behandling indikeras hos symtomatiska patienter med ihållande förstoppning och tydliga bevis på dilatation av distal kolon i den radiologiska undersökningen, liksom hos dem med tidigare komplikationer. Det finns flera kirurgiska tekniker, men den mest använda (på grund av resultaten) är resektion av det dilaterade segmentet och sänkning av den retrorektala delen av tjocktarmen, vilket lämnar ändtarmen utan funktion (teknik för Duhamel–Haddad).