Antibiotika, qt-forlengelse, tdp og plutselig død: Fakta eller fiksjon

Utgave: September 2017

LEGG TIL EMNE I E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler er lagt ut på

vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler er lagt ut på .

Abonner

LAGT TIL E-POSTVARSLER

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake Til Healio

vi kunne ikke behandle forespørselen din. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fortsatt har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].
Tilbake Til Healio

i mer enn et tiår har mange studier rapportert at makrolid-og fluorokinolonantibiotika har vært forbundet med forlengelse AV QT-intervall, torsades de pointes og økt forekomst av plutselig død.

Flere antibiotika har blitt nektet FDA markedsgodkjenning, og tre (grepafloxacin, sparfloxacin og temafloxacin) er fjernet fra markedet på grunn av torsades de pointes (TdP) og økt hjertedødelighet. I 2013 ba den overbevisende naturen og styrken av bevisene FDA om å kreve advarsler i etikettene for makrolider og fluorokinoloner (erytromycin, clindamycin, azitromycin, ciprofloxacin, levofloxacin og moxifloxacin).

FDA forskere skrev I New England Journal Of Medicine at «dataene peker på dødelige arytmier som følge AV qt-intervall forlengelse med bruk av azitromycin, andre makrolider og fluorokinoloner.»Denne muligheten bør gi klinikere pause når de vurderer å foreskrive antibakterielle stoffer, spesielt for pasienter med eksisterende risikofaktorer eller kliniske forhold der antibakteriell medisinbehandling har begrenset fordel.»

man kan spørre, hvorfor fjernet IKKE FDA bare disse stoffene fra markedet som det gjorde med 14 Andre tdp-forårsaker stoffer som ble fjernet siden 1990? Løsning: Fjerning fra markedet er ikke et alternativ på grunn av deres høye grad av effekt, en global mangel på effektive antibiotika og det økende problemet med antibiotikaresistens.

Forstå motstridende sikkerhetsrapporter

til tross for vell av bevis for det motsatte, tre nyere publikasjoner klarte ikke å finne en økt hjerte risiko for makrolider og fluorokinoloner. Slike motsetninger i den medisinske litteraturen, spesielt når de rapporteres i lay press, kan forårsake forvirring for pasienter og skape problemer som forskrivere må forstå og være forberedt på å ta opp med sine pasienter. Selv om studiene kan synes å være motstridende, kan forskjellene deres ofte forklares (for eksempel fordi de har studert forskjellige pasientpopulasjoner). Fra et hjerte synspunkt, disse stoffene er bemerkelsesverdig trygt for de aller fleste av de titalls millioner av pasienter som tar dem hvert år. Men for en relativt liten delmengde av individer som ofte ikke alltid er representert i disse studiene, gir disse stoffene en klar risiko for TdP og plutselig død.

Ta tilfelle av azitromycin, et legemiddel som brukes trygt av mer enn 55 millioner generelt friske mennesker hvert år. Med dette stoffet alene anslås flere tusen overskytende dødsfall hvert år. Disse dødsfallene og rapporterte tilfeller av TdP er vanligvis hos pasienter med klart definerte risikofaktorer(hypokalemi, hypomagnesemi, kvinnelig kjønn, bradykardi, høy alder, strukturell hjertesykdom og / eller samtidig behandling med ANDRE qt-forlengende legemidler). Disse er i hovedsak de samme risikofaktorene som bidrar til redusert repolariseringsreserve og har vist seg å være viktige for nesten alle legemidler som er kjent for å forårsake TdP.

Tre nyere studier som ikke fant en økning I TdP eller plutselig død med makrolider eller fluorokinoloner har visse funksjoner til felles. For det meste har de i ettertid undersøkt svært sunne populasjoner som opplever få dødsfall generelt og inkluderte pasienter med få, om noen, av de kjente risikofaktorene for TdP. I motsetning til studiene som fant økt dødelighet med disse stoffene, hadde en studie en stor feil i designen. Det sammenlignet antall dødsfall hos pasienter som tok azitromycin med dødsfall i en sammenligningskohort som inkluderte pasienter behandlet med levofloxacin, et av antibiotika som er kjent for å forlenge QT og øke dødeligheten.

resultatene av disse nyere studiene kan ikke negere den massive mengden konsistente bevis som viser at disse medisinene har evnen Til å indusere TdP hos pasienter med kjente risikofaktorer. Advarslene utstedt AV FDA er basert på nøye analyse av bevis fra mange pålitelige kilder og bør tas i betraktning når leger foreskriver disse medisinene for pasienter med høy risiko for TdP. På grunn av styrken og konsistensen av bevisene som finnes i laboratorieforskning, kliniske studier, saksrapporter av TdP og svært relevante signaler I FDAS Bivirkningsrapporteringssystem, Lister CredibleMeds-nettstedet disse antibiotika i kategorien «Kjent Risiko For TdP».

Håndtering Av tdp-risiko ved forskrivning

når du forskriver medisiner, er antall fakta som må vurderes overveldende. Få klinikere, om noen, kunne huske alt som er i de stadig voksende produktetikettene for de mange medisinene de foreskriver. Figur 1 viser pakningsvedlegget for et av de mest foreskrevne antibiotika, azitromycin. Sponsoren og FDA har tatt med all informasjon de anser for å være av verdi for forskrivere, noe som resulterer i et stort dokument med mer enn 1000 fakta. Omtalen av azitromycin risiko for å forårsake potensielt dødelig TdP (i rød sirkel) er vanskelig å finne uten forstørrelsesglass.

Figur 1. QT Advarsel og Forholdsregel i azitromycin produktetikett i rød sirkel. Etiketten inneholder 14.106 ord og mer enn 1000 fakta som er viktige for sikker og effektiv bruk av medisinen. For å se et større bilde, klikk på bildet.

Kilde: Bilde gjengitt av: Raymond L. Woosley, MD, PhD; trykt med tillatelse.

Kliniske beslutningsstøttesystemer blir utviklet for å hjelpe klinikere med å håndtere det myriade antallet stofffakta og den viktige informasjonen i den elektroniske journalen. På Mayo Clinic, Indiana University og Banner Health hospitals beregner datamaskiner qt-risikopoeng ved å trekke ut informasjon om pasienters risikofaktorer og sende veiledninger for å hjelpe klinikere med å håndtere pasienter med høy risiko for TdP. Figur 2 viser elementene I QT risk score utviklet Ved Indiana University og nå i bruk der og I Banner Health system. Disse systemene har vist seg å redusere antall ganger høyrisikopasienter er foreskrevet medisiner Med TdP-potensial. Selv om disse resultatene er oppmuntrende, vil det viktigste neste trinnet være å undersøke effekten av disse systemene på kliniske resultater.

Figur 2. Klinisk validert Tisdale QT risikoscore for å identifisere hjertepleiepasienter med TdP-risiko.

Kilde: Tilpasset Fra: Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Utfall. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.

for å identifisere høyrisikopasienter bruker disse kliniske beslutningsstøttesystemene lister over legemidler som kan forlenge QT og / eller forårsake TdP som finnes på CredibleMeds nettsted. Tilgang til listene er gratis for ikke-kommersiell bruk, for pasientbehandling og bruk i forskning på www.crediblemeds.org eller i en gratis smarttelefon app som kan lastes ned Fra Apple (iOS), Google Play (Android) eller Windows Mobile nettsteder. Sykehus eller helsevesen som ønsker å bruke qt drugs lists som en del av deres kliniske beslutningsstøttesystemer, kan gjøre det via et online applikasjonsprogramgrensesnitt utviklet av CredibleMeds med støtte fra FDAS Safe Use Initiative og Bert W. Martin Foundation.

Mål om sikker forskrivning

når det er klart angitt, bør klinikere ikke nøle med å foreskrive makrolid-eller fluorokinolonantibiotika, men for pasienter med de kjente risikofaktorene For TdP, bør DE overvåke QT nøye og / eller vurdere sikrere alternative antibiotika.

• Ingammar M, et al. BMJ. 2016; doi: 10.1136 / bmj.i843.
• Mosholder ANNONSE, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056 / NEJMp1302726.
• Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014; doi: 10.1370 / afm.1601.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2004; doi:10.1056 / NEJMoa040582.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2012; doi:10.1056 / NEJMoa1003833.
• Sorita A, Et al. J Am Med Informer Assoc. 2015; doi:10.1136/amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056 / NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Utfall. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
• Trac MH, et al. CMAJ. 2016; doi: 10.1503 / cmaj.150901.

• For mer informasjon:
• Raymond L. Woosley, MD, PhD, er professor i biomedisinsk informatikk og medisin Og Flinn Foundation Besøksforsker Ved College Of Medicine-Phoenix Ved University Of Arizona. HAN er president I AZCERT, nonprofit sponsor Av CredibleMeds nettsted. Woosley er også medlem Av Practice Management and Quality Care-delen av Cardiology Today-Redaksjonen. Han kan nås på [email protected].

Avsløring: Woosley rapporterer ingen relevante økonomiske avsløringer.