laparoskopiens rolle i akutt sigmoid divertikulitt

Laparoskopi har vist fordeler med hensyn til redusert sykelighet og dødelighet og rask gjenoppretting i mange forskjellige bruksområder de siste 30 årene. Imidlertid er rollen som laparoskopi i kolorektal kirurgi fortsatt mye diskutert. Etter den første deklarasjonen av laparoskopisk kolektomi i 1991 (1) ble det foreslått bruk for behandling av divertikulær sykdom i en valgfri eller nødssituasjon i flere rapporter som viste dens gjennomførbarhet siden 1996 (2). Noen studier har foreslått laparoskopi som en mer konservativ tilnærming til fremvoksende behandling av pasienter med komplisert divertikulær sykdom (3).

Overraskende har En Nylig Cochrane-gjennomgang (4) vist at laparoskopi har liten fordel når det gjelder sikkerhet og effektivitet sammenlignet med åpen kirurgi ved behandling av personer med sigmoid divertikulitt som krever reseksjon. Tre studier ble identifisert, inkludert 392 deltakere som viste at laparoskopisk kirurgisk reseksjon ikke endrer lengden på sykehusopphold sammenlignet med åpen kirurgi. Driftstiden var betydelig lengre under laparoskopi på ca 1 time. På den annen side ble det ikke observert noen signifikant forskjell i forhold til postoperativ dødelighet ved 30-dagers, tidlig innledende morbiditet, mindre og store komplikasjoner, kirurgiske komplikasjoner, postoperative perioder for flytende og fast oralt inntak, andre kirurgi for anastomotiske lekkasjer og livskvalitet. Laparoskopisk kirurgi for kolonreseksjon er nå allment akseptert etter flere studier og vurderinger av kolorektal kreftpasienter som har vist en klar fordel når det gjelder sykelighet, dødelighet og tidlig utvinning, og det er svært sannsynlig at et stort antall sentre bruker laparoskopi i tilfeller av elektiv kirurgi etter akutt divertikulitt (AD) til tross for en vitenskapelig demonstrasjon av fordel i denne delmengden mangler fortsatt. Det kan aksepteres at laparoskopisk reseksjon i komplisert divertikulitt er sikker og forsiktig og gir kortere tid til utvinning i enkle tilfeller, men det må utføres av velutdannede og erfarne kirurger, til tross for at åpenbare fordeler ikke er bevist, og dataene om sikkerheten ved laparoskopisk reseksjon er utilstrekkelige.

det var imidlertid situasjonen der elektiv kirurgi ble tilbudt til pasienter med tidligere DIAGNOSE AV AD. Innstillingen av nødoperasjon FOR AD, Som Hinchey III OG IV på tidspunktet for deres akutte angrep, er forskjellig. Her varierer indikasjonene fra sigmoid reseksjon med eller uten kondisjonering av en primær anastomose (rpa) med eller uten beskyttende stomi. Faget ble spennende da laparoskopisk lavage (LL) – teknikken først ble foreslått på 1990-tallet for å behandle pasienter med peritonitt for perforering AV AD(5). Tidlige resultater presset kirurger til å gjennomgå LLs med gunstige suksessrater (6-8). I det siste tiåret ble fire randomiserte kontrollerte studier (Rcter) initiert for å bestemme resultatene av denne prosedyren; tre (9-11) ble fullført, men med motstridende resultater. Den laparoskopiske lavage observation (LLO) studien ble designet i 2015 for å evaluere RESULTATENE AV LL på grunnlag av resultater tilgjengelig for påfølgende pasienter behandlet ved store case-load institusjoner, rekruttere et økende antall tilfeller (12). Målet var å vurdere RESULTATENE AV LL og identifisere en undergruppe av pasienter som sannsynligvis vil ha mest nytte av denne behandlingen. Dermed ble 231 pasienter analysert med en diagnose AV Stadium III Hinchey intraoperativt. Sepsiskontroll ble oppnådd hos ¾ pasienter og var assosiert med lave grader Av Mannheim Peritonitis Index og AMERICAN Society Of Anesthesiologists (ASA) score, ingen vurdering av fri perforasjon, ingen ytelse av omfattende adhesjonsdisseksjon og ingen tidligere episoder av divertikulitt. Umiddelbar konvertering til kirurgi skjedde i mindre enn 10% av tilfellene, og viste påliteligheten av teknikken. I tillegg forekom morbiditet hos ca. ⅓ av pasienter, mens reoperasjon ble utført hos mindre enn 15% av pasientene. Den eneste usikkerheten er knyttet til dødelighet, som forekommer hos ca 2% av pasientene, som fortsatt virker for høy for en godartet sykdom behandlet i alle tilfeller valgt ganske konservativt. Frekvensen i den nåværende multisenterstudien er lik den for andre studier (1,4% og 1,6%) (6,13) og lavere enn for tidligere kohort-og RCT-studier (3-6.7%) (7,9-11,14-18). I tillegg er behandlingen ennå ikke ansett som en unik og overbevisende behandling for divertikulær sykdom, og krever ingen ny operasjon for tarmreseksjon, siden mer enn 25% av pasientene hadde en tilbakevendende EPISODE AV AD i gjennomsnitt 1 år etter behandling. Disse resultatene indikerer AT LL uten utvidet adhesjonsdisseksjon kan betraktes som en mulig innledende behandling av en signifikant frekvens av individer Med Hinchey III divertikulitt, uten å ignorere at tilstedeværelsen av en synlig perforasjon, en høy ASA-score, en høy Mannheim Peritonittindeksskår og mangel på tidligere episoder av divertikulitt er signifikante risikofaktorer for LL-svikt, noe som tyder på behovet for umiddelbar tarmreseksjon. DERFOR kan DET avtales AT LL kan betraktes som et alternativ til primær reseksjon og anastomose i bare utvalgte tilfeller av purulent peritonitt.

likevel kan forskjellig kirurgisk behandling være hensiktsmessig, valget avhenger hovedsakelig av graden av peritonitt. I stedet FOR en enkel LL er valget mellom reseksjon og RPA og ikke-restorativ reseksjon, opp til muligheten for kirurgisk kontroll av skaden i tilfeller av generalisert divertikulær peritonitt. To nye randomiserte studier har vist AT RPA med eller uten proksimal stomi ikke er dårligere enn ikke-restorativ reseksjon, Dvs. Hartmanns prosedyre, som for sikkerhet og effekt (19,20). I tillegg vil reversering av en kolostomi etter Hartmanns prosedyre, sammenlignet med reversering av en ilealstomi, legge til en vanskeligere operasjon, påvirket av betydelig sykelighet og dødelighet; som følge av dette vil det ikke bli praktisert hos en stor andel pasienter som ender opp med en permanent stomi (19). RPA bør derfor foretrekkes hos de fleste pasienter Med Hinchey iii peritonitt. I denne sammenheng, papiret Av Cirocchi et al. publisert i denne utgaven Av Annals Of Laparoscopic And Endoscopic Surgery (ALES) (21) fokuserer på laparoskopi for sigmoid reseksjon I AD. Denne analysen tok sikte på å evaluere effekt og sikkerhet av laparoskopi sammenlignet med åpen sigmoidektomi i et akutt miljø. Dokumentasjonen som presenteres her er basert på meta-analysen av fire ikke-Rcter som omfatter 436 pasienter med laparoskopisk avkastning (181 pasienter, 41,51%) sammenlignet med åpen sigmoid reseksjon (255 pasienter, 58,49%) som rapporterer Mannheim Peritonitt Indeks Eller p-POSSUM gravity score systemer. Studien viser at laparoskopi forbedrer den samlede forekomsten av postoperative komplikasjoner og postoperativt sykehusopphold, men ser ikke ut til å forbedre andre kliniske utfall som Hartmanns vs. primær anastomose (PA), driftstid, reoperasjonsrate og postoperativ dødelighet ved 30-dag. Dette gjør at vi kan konkludere med at innføringen av laparoskopi ikke endrer preferansene til teknikken som skal vedtas, enten DET er EN PA med beskyttende stomi eller En Hartmanns prosedyre. En reduksjon i sykelighet vil imidlertid være tilstrekkelig til å rettferdiggjøre en normal adopsjon av laparoskopi, forutsatt at lagopplevelsen er tilstrekkelig. Dessverre, kvaliteten på studiene, det faktum at de har blitt utført over en lengre periode, mangel på data om hemodynamikk, og årsakene til den operative tilnærmingen utelukke data tolkning, noe som tyder på at pasienter som gjennomgår åpen kirurgi er muligens mer syk. Derfor bør disse resultatene ses med stor forsiktighet, som korrekt oppgitt av forfatterne. Hypotesen om at laparoskopisk sigmoid reseksjon bør foretrekkes for å åpne teknikken i et akutt miljø for perforert divertikulitt, som synes å motsette seg resultatene av Cochrane review, men i et annet scenario, må bekreftes av fremtidige prospektive randomiserte kontrollerte studier som for tiden mangler.

når man ser på resultatene av disse ulike tilnærmingene til AD ved ulike intervaller i den akutte episoden, bør det vurderes at en midlertidig strategi må avgjøres før kirurgi. Dette bør først svare på spørsmålet om du må starte med en laparoskopisk prosedyre eller en åpen tilnærming. Til tross for begrenset, både i elektiv og i fremvoksende omgivelser, synes laparoskopi å gi en potensiell fordel sammenlignet med konvensjonell åpen kirurgi. Derfor synes begrensningen som å være i stand til å gjenkjenne i tide intraoperativt gode indikasjoner for noen av teknikkene som er diskutert ovenfor, og for å verifisere muligheten laparoskopisk, klar til å konvertere til åpen kirurgi hvis det er upassende. Dette bør også ta hensyn til muligheten for skadekontrollkirurgi ved generalisert divertikulær peritonitt, en livstruende tilstand som krever rask nødintervensjon, med sikte på å redusere kolostomi med lavage, begrenset lukking av perforering og andre utseende kirurgi for å gjenopprette tarm kontinuitet (22,23) hos hemodynamisk ustabile pasienter, som derfor ikke er optimale kandidater for komplekse og umiddelbare kirurgiske prosedyrer.

Uansett hvilken strategi som vurderes, virker målet om å redusere dannelsen av kolonstomi nå realistisk i de fleste tilfeller, og systematisk innføring av laparoskopi for intraoperativ iscenesettelse og mulig behandling virker nå avgjørende (23). Selv om det er teknisk mulig, bør laparoskopisk reseksjon for perforert divertikulitt begrenses til visse tilfeller og til ekspert laparoskopiske kirurger. Nåværende bevis er utilstrekkelig til å kreve akutt laparoskopisk reseksjon av kolon og rektum for perforert divertikulitt. Denne tilnærmingen bør reserveres for sentre og kirurger med kompetanse i laparoskopiske teknikker. Dokumentasjonen for laparoskopisk reseksjonskirurgi i tilfeller med perforert AD er begrenset til en rekke retrospektive caser og case-match-studier, inkludert hovedsakelig perforeringer med begrenset peritonitt. Sammenlignet med elektiv kolorektal reseksjon, viser fremvoksende laparoskopisk kolektomi for divertikulitt å være en vanskelig prosedyre som resulterer i en jevn økning i konverteringsfrekvensen (24).

selv om flertallet av studiene ikke har vist en signifikant økning i postoperativ dødelighet etter akutt laparoskopisk reseksjon, er det foreløpig ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å indikere rutinemessig bruk av denne tilnærmingen. Bruk av laparoskopi bør begrenses til sentre og kirurger opplevd laparoskopi, til slutt som en del av kliniske studier.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatteren har ingen interessekonflikter å erklære.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimalt invasiv kolonreseksjon (laparoskopisk kolektomi). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, Et al. Laparoskopisk reseksjon for divertikulær sykdom. Dis Kolon Endetarm 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Rolle skade kontroll kirurgi i behandling Av Hinchey III OG IV sigmoid divertikulitt: en skreddersydd strategi. Medisin (Baltimore) 2014; 93: e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, Et al. Laparoskopisk versus åpen reseksjon for sigmoid divertikulitt. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277.
5. O ‘Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, Et al. Laparoskopisk behandling av generalisert peritonitt på grunn av perforert colonic diverticula. Er J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, Et al. Laparoskopisk peritoneal lavage for perforert kolon divertikulitt: en endelig behandling? Retrospektiv analyse av 63 tilfeller. Tech Coloproctol 2015; 19: 105-10.
7. Myers E, Hurley M, O ‘ Sullivan GC, Et al. Laparoskopisk peritoneal lavage for generalisert peritonitt på grunn av perforert divertikulitt. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, Et al. Perforert divertikulitt forvaltes av laparoskopisk lavage. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, Et al. Laparoskopisk Skylling Er Mulig Og Trygt For Behandling Av Perforert Divertikulitt Med Purulent Peritonitt: De Første Resultatene FRA Den Randomiserte Kontrollerte Studien DILALA. Ann Surg 2016;263:117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoskopisk Lavage vs Primær Reseksjon For Akutt Perforert Divertikulitt: SCANDIV Randomisert Klinisk Studie. JAMA 2015;314:1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Et al. Laparoskopisk peritoneal lavage eller sigmoidektomi for perforert divertikulitt med purulent peritonitt: en multisenter, parallellgruppe, randomisert, åpen studie. Lancet 2015;386:1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, Et al. Multisenter internasjonal studie av laparoskopisk lavage For Hinchey III akutt divertikulitt (LLO Studie). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Er Svikt I Laparoskopisk Peritoneal Lavage Forutsigbar I Hinchey III Divertikulitt Ledelse? Dis Kolon Endetarm 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, ET al. Tidlig erfaring med laparoskopisk lavage for perforert divertikulitt. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, Et al. En tilnærming til komplisert divertikulær sykdom. En retrospektiv studie i En Akutt Omsorg Kirurgi tjeneste nylig etablert. Ann Ital Chir 2016; 87:553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ‘ Sullivan GC, Et al. Laparoskopisk lavage for perforert divertikulitt: en populasjonsanalyse. Dis Kolon Endetarm 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, Et al. Sigmoid reseksjon med primær anastomose og ileostomi versus laparoskopisk skylning i purulent peritonitt fra perforert divertikulitt: utfallsanalyse i en prospektiv kohort på 40 påfølgende pasienter. I Kolorektal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, Et al. Laparoskopisk peritoneal lavage for perforert kolon divertikulitt: en systematisk gjennomgang. Kolorektal Dis 2010; 12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. En multisenter randomisert klinisk studie av primær anastomose Eller Hartmanns prosedyre for perforert venstre kolon divertikulitt med purulent eller fekal peritonitt. Ann Surg 2012; 256: 819-26; diskusjon 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, Et al. Primær anastomose vs nonrestorative reseksjon for perforert divertikulitt med peritonitt: en for tidlig avsluttet randomisert kontrollert studie. Kolorektal Dis 2012; 14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Rollen av akutt laparoskopisk colectomy for kompliserte sigmoid diverticulits: Systematisk oversikt og meta-analyse. Kirurg 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, M Hryvhlmann G, Et al. Skadekontroll med abdominal vakuumbehandling (VAC) for å håndtere perforert divertikulitt med avansert generalisert peritonitt-et bevis på konsept. I Kolorektal Dis 2010; 25: 767-74.
23. Ordóñ Ca, Sá Ai, pineda Ja, et al. Utsatt primæranastomose versus avledning hos pasienter med alvorlig sekundær peritonitt klarte med iscenesatte laparotomier. Verden J Surg 2010;34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Bruk og utfall av fremvoksende laparoskopisk reseksjon for akutt divertikulitt. Er J Surg 2012; 203: 639-43.