rezumat
meningita aseptică indusă de medicamente este un diagnostic rar, dar provocator, cel mai frecvent raportat cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și antibiotice. Trimetoprim / sulfametoxazol este o sulfonamidă care este utilizată pe scară largă în practica clinică pentru tratamentul și profilaxia diferitelor infecții. Meningita aseptică indusă de medicamente, atunci când este observată cu trimetoprim/sulfametoxazol, apare predominant la pacienții cu un anumit grad de compromis imunitar și este mai puțin frecvent observată la persoanele imune competente. Pacientul prezintă adesea simptomele clasice ale meningitei. Diagnosticul precoce este important, deoarece încetarea antibioticului duce la o îmbunătățire clinică rapidă. Trimetoprim / sulfametoxazol induse de meningita aseptica a fost underreported la programul FDA / MED-WATCH. Aici raportăm două cazuri de trimetoprim / sulfametoxazol: un individ imun competent și un individ imun compromis, ambele prezentând semne de meningită și o analiză infecțioasă negativă. Trimetoprim / sulfametoxazol este o reacție adversă neobișnuită și misterioasă la un antibiotic utilizat în mod obișnuit. Acesta trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă semne și simptome acute de meningită, în special după ce au fost excluse cauzele infecțioase.
1. Introducere
meningita este o afecțiune inflamatorie a meningelor care este de obicei cauzată de o infecție virală sau bacteriană. Este important să se diferențieze etiologia meningitei în aseptică și bacteriană din cauza diferențelor de severitate a bolii, a modalităților de tratament și a implicațiilor prognostice. Meningita aseptică se referă la inflamația meningeală care nu este cauzată de infecția bacteriană, după cum reiese din cultura negativă a lichidului cefalorahidian bacterian (LCR). Medicamentele, virusurile și malignitățile sunt cauze cunoscute ale meningitei aseptice. Meningita aseptică indusă de medicamente (DIAM) este o reacție adversă neobișnuită și misterioasă la anumite medicamente, cel mai frecvent AINS și antibiotice. Trimetoprim / sulfametoxazol (tmp-SMX) este o combinație de antibiotice care este utilizată pe scară largă pentru profilaxia și tratamentul infecțiilor. TMP-SMX are o penetrare excelentă a țesuturilor, de exemplu, în os, prostată și în sistemul nervos central (SNC). Reacții Rare, dar uneori fatale, au apărut la utilizarea sulfonamidelor. Aceste reacții, printre multe altele, includ meningita aseptică. DIAM observat cu tmp-SMX apare predominant la pacienții cu un anumit grad de compromis imunitar rezultat din HIV/SIDA, transplant de organe, boală vasculară de colagen și malignitate. Acest lucru este logic, deoarece aceste persoane sunt mult mai susceptibile de a necesita TMP-SMX pentru profilaxie sau tratament, comparativ cu persoanele tinere imunocompetente la care DIAM din tmp-SMX este rar văzut. Aici raportăm două cazuri de meningită aseptică indusă de tmp-SMX (TSIAM) la gazdele imune compromise și, respectiv, imune competente.
2. Cazul 1
o femeie în vârstă de 26 de ani, fără antecedente medicale semnificative, a fost prezentată Departamentului de urgență (ED) cu dureri de cap severe și febră timp de 2 zile. Durerea era localizată în partea de sus a capului și radiată la gât. La examen ea a fost în primejdie severă din cauza dureri de cap, a fost tahicardic, și a avut o febră de 101.1 F. ea a avut rigiditate nucală și semnul lui Kernig a fost pozitiv. Restul examenului fizic a fost normal. Datele de laborator au evidențiat un număr de celule albe din sânge (WBC) de 6000/cm3, hematocrit de 38,8% și chimie normală a sângelui. Analiza toxicologică a urinei, analiza urinei și urocultura au fost negative. O radiografie toracică a fost normală, electrocardiograma a arătat tahicardie sinusală, iar o tomografie computerizată necontrast a capului a fost normală. Ea a suferit o puncție lombară și a fost începută pe vancomicină intravenoasă empirică (IV), ceftriaxonă și aciclovir pentru o posibilă meningită bacteriană pe baza istoricului și examenului. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a arătat glucoză 51 mg/dL, proteine 110 mg/dL, WBC 152/ilftl, număr de globule roșii 2/ilftl, monocite 16% și neutrofile polisegmentate 28%. Pata CSF gram nu a prezentat celule polimorfonucleare (PMN), puține celule mononucleare și nici o bacterie. Cultura LCR și reacția în lanț a polimerazei cu virusul Herpes Simplex (PCR) au fost negative. A fost solicitată consultarea bolilor infecțioase (ID). La întrebări suplimentare, ea a dat un istoric de utilizare a TMP-SMX pentru o UTI înainte de admitere. După terminarea cursului de trei zile de TMP-SMX, ea a dezvoltat dureri de spate urmate de dureri de cap severe și febră. Având în vedere prezentarea clinică, lipsa dovezilor unei etiologii infecțioase în studiile LCR și relația temporală cu utilizarea tmp-SMX, a fost pus un diagnostic de meningită aseptică. Antibioticele IV au fost oprite pe recomandările ID și simptomele ei s-au rezolvat complet cu îngrijire de susținere. Ea a fost externată acasă în stare stabilă după trei zile și a fost sfătuită să evite TMP-SMX în viitor.
3. Cazul 2
un bărbat în vârstă de 48 de ani, cu o istorie de 20 de ani de infecție cu HIV, a prezentat ED cu dureri de cap și rigiditate a gâtului timp de cinci zile. Pacientul a raportat, de asemenea, febră, fotofobie, mialgii difuze și artralgii. El a negat modificările de vedere, ataxia, afazia, tusea, diareea, contactele bolnave și călătoriile recente. Pacientul fusese reînceput cu un regim antiretroviral (etravirină 200 mg de două ori pe zi, Raltegravir 400 mg de două ori pe zi, Ritonavir 100 mg de două ori pe zi și Darunavir 600 mg de două ori pe zi) cu patru săptămâni mai devreme, după o pauză de un an. De asemenea, la acel moment au fost inițiate doze profilactice duble de TMP-SMX (800 mg/160 mg) o filă pe zi și azitromicină 12000 mg pe săptămână. Cea mai recentă încărcătură virală HIV-1 a fost de 80.000 de copii/mL, iar numărul de celule CD4 a fost de 58/unktil. La prezentare, pacientul a fost în suferință severă din cauza durerii de cap și a fotofobiei. Temperatura la internare a fost de 100,1 CTF F cu o frecvență cardiacă de 90 / min. La examenul fizic, pacientul a avut rigiditate nucală împreună cu semnele pozitive ale lui Kernig și Brudzinski. Restul examenului fizic a fost de neimaginat.
analiza LCR a arătat WBC de 11/ilctl, cu limfocite 49%, monocite 28% și PMNs 16%. Glucoza a fost de 60 mg/dL, proteina a fost de 79 mg/dL, iar pata gram a fost negativă. Scanarea CT și RMN-ul creierului au fost normale. Antigenul criptococic în LCR, Toxoplasma PCR în LCR și IgM/IgG în sânge, CMV NAAT în LCR și sânge, panoul viral respirator extins NAAT prin tampon nazal (format din gripa a și gripa B, Parainfluenza 1-3, RSV, Metapneumovirus uman, rinovirus și Adenovirus), virusul JC PCR în LCR și Enterovirus NAAT în LCR au fost făcute pentru a exclude alte infecții la acest pacient imun compromis și a revenit negativ. Toate celelalte studii de laborator au fost negative, inclusiv culturile de sânge. Pacientul a fost inițiat empiric pe aciclovir IV, ceftriaxonă și vancomicină în ED, dar a fost trecut de la ceftriaxonă la cefepimă conform recomandării ID. De asemenea, a necesitat mai multe doze de hidromorfonă intravenoasă pentru durerea de cap. În ziua a treia de spitalizare, aciclovirul IV, cefepima și vancomicina au fost întrerupte. Pe baza prezentării clinice și a rezultatelor de laborator care au vorbit împotriva meningitei bacteriene, a fost pus un diagnostic de meningită aseptică. Deoarece nu au existat dovezi pentru o cauză infecțioasă, TMP-SMX a fost oprit în ziua a patra de spitalizare, având în vedere îngrijorarea pentru o posibilă DIAM și adăugarea recentă a TMP-SMX de către furnizorul său HIV.
pacientul a raportat ameliorarea fotofobiei, durerii de cap și rigidității gâtului în ziua următoare. A fost externat în a cincea zi de spitalizare. La o săptămână după externare, pacientul a raportat o rezoluție completă a simptomelor.
4. Discuție
cei doi pacienți prezentați aici au fost tratați cu TMP-SMX pentru tratamentul unei UTI și, respectiv, profilaxia PCP. Meningita aseptică indusă de TMP-SMX este un diagnostic rar, dar important și adesea provocator.
combinația TMP-SMX a fost aprobată de US Food and Drug Administration în 1973. A fost aprobat ca o combinație fixă de medicamente, având în vedere efectul sinergic al celor 2 medicamente care produc blocarea secvențială a dihidrofolat reductazei microbiene. Fiecare medicament este distribuit pe scară largă în organism și poate fi detectat în majoritatea țesuturilor, inclusiv în LCR. Timpul de înjumătățire plasmatică al TMP este de 8-10 ore, iar cel al SMX este de 10 ore . TMP-SMX este utilizat pe scară largă în practica clinică datorită costului redus și eficienței sale în tratarea infecțiilor comune, cum ar fi UTI, diareea călătorului și infecțiile cu Staphylococcus aureus rezistente la meticilină și a țesuturilor moi. Utilizarea acestui antibiotic pentru tratamentul și profilaxia pneumoniei Pneumocystis jiroveci (PJP) a crescut odată cu creșterea infecției cu HIV. Are avantajul suplimentar de a oferi protecție împotriva infecției cu Toxoplasma gondii și reactivării, pneumoniei bacteriene, UTI și infecțiilor cu Nocardia, Legionella și Listeria. Cele mai frecvent raportate reacții adverse de la TMP-SMX sunt tulburări gastro-intestinale și erupții cutanate .
primul caz documentat de DIAM a fost raportat de Widener și Littman în 1978 la o tânără cu lupus sistemic pe terapia cu ibuprofen . Kremer și colab. în 1983 a raportat un caz de DIAM la o femeie sănătoasă anterior, care a dezvoltat dureri de cap, dureri de gât, greață și vărsături la 3 ore după ce a luat prima doză de tmp-SMX . Cele mai frecvent întâlnite clase de medicamente implicate în DIAM includ AINS, antibiotice (cu tmp-SMX, cele mai frecvent raportate), medicamente antiepileptice și agenți imunosupresori/imunomodulatori (Tabelul 1). Smilack a analizat patruzeci și unu de cazuri raportate de TSIAM și a constatat o predominanță a pacienților de sex feminin și a pacienților cu boală autoimună. Șase din patruzeci și unu de cazuri au fost pe tmp-SMX pentru profilaxia PJP .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adapted from Morís and Garcia-Monco 2014 . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
utilizarea frecventă a tmp-SMX profilactic la pacienții infectați cu HIV crește probabilitatea TSIAM la această populație . Acest diagnostic clinic trebuie inclus în lista posibilităților de diagnostic luate în considerare la persoanele infectate cu HIV care prezintă simptome de meningită. Meningita datorată Criptococului, coccidioidomicozei, histoplasmozei sau altei infecții fungice reprezintă un eveniment care definește SIDA și apare de obicei cu un număr foarte scăzut de CD4 . Pacientul discutat aici a avut un număr de CD4 de 58 / unktil, ceea ce a făcut posibilă o etiologie fungică, cum ar fi cele enumerate mai sus, dar toate etiologiile infecțioase au fost excluse în timpul studiului său înainte de concluzia că a avut TSIAM.
TSIAM a fost bine raportat în literatura de specialitate cu peste 33 de rapoarte de caz și 41 de pacienți documentați . Cu toate acestea, incidența și mecanismul patogen al acestei boli sunt încă incerte. Incidența rămâne necunoscută, deoarece majoritatea cazurilor nu sunt raportate și multe rămân nerecunoscute . Nu pare să fie legată de doză sau de timp. Mecanismul de reacție nu se încadrează în clasificarea tipică Gell și Coombs, deși reprezintă probabil o reacție de hipersensibilitate mediată imun. S-a observat că intervale mai scurte între ingestie și debutul simptomelor apar la expuneri repetate care susțin un mecanism alergic . Un răspuns mediat de IgE este mai puțin probabil în absența unei constatări tipice de urticarie, angioedem sau bronhospasm și din cauza lipsei unui răspuns imediat . Prin urmare, mecanismele posibile includ o reacție de hipersensibilitate nonimediată, toxicitate directă la medicament și depunere complexă imună . Antonen și colab. a sugerat IL-6 ca posibil mediator.
simptomele DIAM includ de obicei dureri de cap ușoare, febră de grad scăzut, fotofobie și rigiditate a gâtului, deși au fost raportate compromisuri hemodinamice și insuficiență respiratorie care necesită intubare și admitere la unitatea de terapie intensivă . Simptomele descrise pot apărea atât la pacienții na-optve până la TMP-SMX, cât și la utilizatorii anteriori. Aceste simptome pot apărea ore până la săptămâni după administrarea medicamentului. Analiza LCR sugestivă pentru meningita indusă de TMP-SMX include o pleocitoză neutrofilă și o proteină ușor crescută, împreună cu glucoza normală și pata gram negativă. Imagistica creierului este normală în majoritatea rapoartelor de caz . Pacienții se îmbunătățesc de obicei în 2-3 zile de la oprirea antibioticului, ceea ce corespunde între 5 și 7 timpi de înjumătățire ai medicamentului, moment în care 95 până la 99% din medicament a fost eliminat. Tratamentul constă în retragerea medicamentelor și îngrijirea de susținere. Cu toate acestea, deoarece simptomele și rezultatele de laborator nu se disting de meningita bacteriană parțial tratată, majoritatea pacienților cu simptome de meningită sunt tratați cu antibiotice intravenoase de altă clasă și antivirale în așteptarea rezultatelor studiului bacterian și viral. Rezolvarea completă a simptomelor fără recidivă după oprirea antibioticelor exclude meningita parțial tratată .
meningita aseptică indusă de medicamente este, prin urmare, un diagnostic de excludere, făcut după ce au fost excluse cauzele infecțioase. O relație temporală între utilizarea medicamentului și debutul ulterior al simptomelor meningeale, cultura negativă a CSF și rezolvarea simptomelor după retragerea medicamentului sunt cheile diagnosticului. Este important să rețineți că simptomele pot dura zile pentru a se dezvolta după prima expunere la medicament. De fapt, unii pacienți tolerează inițial medicamentul ofensator fără complicații. Cu toate acestea, expunerile repetate la medicament vor demonstra întotdeauna un debut mai rapid al simptomelor, de obicei în câteva ore. Astfel, un diagnostic definitiv poate fi făcut, dacă este necesar, cu un rechallenge de droguri într-un cadru controlat .
recunoașterea și diagnosticarea meningitei induse de tmp-SMX este importantă, deoarece este tratabilă prin retragerea medicamentului și astfel este prevenită recurența. Rezultatul este în general bun, de obicei fără sechele pe termen lung. Recuperarea este completă de cele mai multe ori în decurs de 3 până la 11 zile, chiar și în cazul celor mai severe simptome .
5. Concluzie
ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune de DIAM la toți pacienții care prezintă simptome de meningită și cultură LCR negativă. Trebuie obținut un istoric atent al medicamentelor, inclusiv relația temporală dintre consumul de droguri și debutul simptomelor. Pleocitoza neutrofilă și culturile negative sunt esențiale pentru diagnostic. Simptomele se rezolvă de obicei rapid odată ce agentul ofensator a fost îndepărtat. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica mecanismul TSIAM și pentru a identifica factorii care cresc riscul de reacție.
interese concurente
autorii declară că nu au interese concurente.