14 marca 2010 (Atlanta, Georgia) — podczas realizacji strategii kontroli częstości występowania u pacjentów z „trwałym” migotaniem przedsionków (Af), leczenie beta-blokerami, blokerami kanału wapniowego jest równie skuteczne klinicznie i znacznie łatwiejsze zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza .inne środki do czasu, gdy tętno spoczynkowe wyniesie <110 uderzeń na minutę, niż do celu <80 uderzeń na minutę, sugeruje prospektywne badanie.
w randomizowanej skuteczności kontroli częstości w badaniu Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2), więcej pacjentów było w stanie osiągnąć wyższy „łagodny” cel częstości akcji serca niż niższy „ścisły” cel i wymagali znacznie mniej wizyt u lekarza. Jednak objawy przypisywane AF i skutki uboczne leku były tak samo powszechne w jednej grupie, jak w drugiej, a łagodna strategia była „nieinferior” (p<0,001) do ścisłego podejścia do złożonego pierwotnego punktu końcowego, który obejmował śmierć sercowo-naczyniową (CV), hospitalizację z niewydolnością serca, udar mózgu i inne poważne zdarzenia.
wyniki są publikowane w internecie dzisiaj w New England Journal of Medicine zbiegają się z ich prezentacją tutaj na Sesjach Naukowych American College of Cardiology 2010.
opierając się na dowodach bardziej empirycznych niż prospektywnych, wytyczne wzywają do ścisłej kontroli częstości występowania w celu poprawy objawów i stanu czynnościowego, zmniejszenia ryzyka niewydolności serca lub udaru mózgu i przedłużenia przeżycia, w porównaniu z mniej rygorystycznym podejściem, obserwują autorzy, kierowani przez dr Isabelle C van Gelder (Uniwersytet w Groningen, Holandia). Postrzegane wady, zauważają, obejmują pozornie większe ryzyko negatywnych skutków bardziej agresywnej terapii lekowej i większe koszty. Jest to również bardziej uciążliwe dla pacjentów i dostawców.
w badaniu RACE 2, 614 pacjentów z AF, które utrzymywało się przez okres do 12 miesięcy, randomizowano do łagodnej kontroli częstości (docelowa częstość akcji serca spoczynkowego <110 uderzeń na minutę) lub ścisłego podejścia (docelowa częstość akcji serca spoczynkowego <80 uderzeń na minutę; docelowa częstość akcji serca podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego <110 uderzeń na minutę). Udział w badaniu wymagał, aby pacjenci byli w wieku <80 lat ze średnią częstością serca spoczynkowego >80 uderzeń na minutę i przyjmowali doustne leki przeciwzakrzepowe; pacjenci z wszczepionym stymulatorem serca lub implantem defibrylatora zostali wykluczeni.
pacjenci byli leczeni jednym lub więcej „ujemnymi środkami dromotropowymi”, w tym beta-blokerami, bezdihydropirydynowymi blokerami kanału wapniowego i digoksyną, podawanymi pojedynczo lub w połączeniach, aż do osiągnięcia przypisanego zakresu częstości akcji serca. Po okresie dostosowywania dawki, autorzy zauważają, że średnia osiągnięta częstość akcji serca wynosiła 93 uderzeń na minutę u pacjentów z łagodną kontrolą częstości i 76 uderzeń na minutę u pacjentów z ścisłą kontrolą częstości (p<0, 001). Prawie wszyscy pacjenci w grupie łagodnej osiągnęli wyznaczony cel częstości akcji serca, w porównaniu z tylko dwiema trzecimi grupy ścisłej (p<0,001).
osoby z grupy łagodnej były 10 razy bardziej narażone na osiągnięcie docelowej częstości akcji serca za pomocą samych beta-blokerów (p< 0.001), podczas gdy osoby, którym ściśle zarządzano, były znacznie bardziej narażone na terapię podwójną lub potrójną lekami, zwykle beta – blokerem plus blokerem kanału wapniowego lub digoksyną.
w towarzyszącym artykule redakcyjnym dr Paul Dorian (St Michael ’ s Hospital, Toronto, ON) zauważa, że w ścisłej grupie jedna czwarta pacjentów nie osiągnęła docelowej częstości akcji serca z powodu działań niepożądanych związanych z lekiem . To, pisze, „sugeruje, że potencjalne korzyści kliniczne „konwencjonalnego” podejścia do kontroli szybkości komór, nawet jeśli obecne, mogą być zrównoważone przez potencjalne niekorzystne skutki leków stosowanych w tym celu.”
wyniki podstawowe i inne w wyścigu 2
| punkt końcowy | , n=311 (%) | ścisłe, n=303 (%) | p |
| Primary outcomea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| pacjenci spełniający cel HR (%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| ogółem wizyty dostawców | 75 | 684 | <0.001 |
A. złożony zgon sercowo-naczyniowy, hospitalizacja z niewydolnością serca, udar mózgu (udokumentowane CT lub MR), zator układowy, krwawienie lub „zagrażające życiu zdarzenia arytmiczne” zdefiniowane jako omdlenie, utrzymujące się VT, zatrzymanie akcji serca, zagrażające życiu zdarzenia niepożądane leków kontrolujących częstość lub wszczepienie rozrusznika serca lub ICD
B. P dla nieinferialności
w okresie obserwacji trwającej co najmniej dwa lata i do trzech lat, pierwotny punkt końcowy osiągnął około 13% pacjentów leczonych łagodnie i 15% pacjentów leczonych ściśle, co stanowiło różnicę spełniającą prospektywne kryteria badania dotyczące” nieinferialności ” jednego podejścia w stosunku do drugiego (p<0, 001). Nie stwierdzono istotnej różnicy w śmiertelności z każdej przyczyny, która wynosiła około 6% w obu grupach, lub w jakiejkolwiek części pierwotnego punktu końcowego.
pod koniec badania, 45% w grupie łagodnej i 46% w grupie ścisłej miało objawy charakterystyczne dla AF, takie jak kołatanie serca, duszność lub zmęczenie; nie było znaczącej różnicy w nowej niewydolności serca, w zależności od grupy.
RACE 2 prospektywnie pokazuje to, co zostało zasugerowane w porównaniu post hoc danych z obserwacji migotania przedsionków w badaniach zarządzania rytmem (AFFIRM) i kontroli szybkości w porównaniu z kardiowersją elektryczną w badaniach nad trwałym migotaniem przedsionków (RACE), że to, czy kontrola szybkości jest ścisła u pacjentów z trwałym AF, ma niewielkie znaczenie dla wyników klinicznych, zgodnie z Van Gelder et al. Główne wyniki tych badań zostały opublikowane i zgłoszone przez heartwire w 2002 roku.
zgodnie z redakcją Doriana, RACE 2 sugeruje, że ” cel tętna poniżej 110 uderzeń na minutę w spoczynku, chociaż może sprawiać, że lekarze czują się niekomfortowo, jest prawdopodobnie równie przydatny jak obecne wytyczne-zalecane docelowe tętno w spoczynku i podczas ćwiczeń, przynajmniej w średnim okresie.”Wielu pacjentów, jak zauważa, pozostanie objawowych, niezależnie od ścisłości podejścia kontroli szybkości, więc być może” konwencjonalny cel terapeutyczny musi zostać ponownie oceniony.”
jeden wyraźny komunikat z rasy 2, pisze, że podejście „podkreślające dostosowanie terapii na podstawie objawów i ogólnego samopoczucia może być bezpiecznie zalecane”, podczas gdy „refleksyjne” podejście do książki kucharskiej z określonymi celami tętna „nie wydaje się rozsądne.”
van Gelder i wsp. donoszą, że wyścig 2 był częściowo finansowany z nieograniczonych grantów AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche i Sanofi-Aventis France. Informacje dotyczące poszczególnych współautorów znajdują się w opublikowanym raporcie. Dorian informuje o konsultacjach dla Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome i St Jude Medical oraz o otrzymywaniu grantów, honorariów i płatności na opracowanie prezentacji edukacyjnych dla Sanofi-Aventis i Boehringer Ingelheim.