pacjenci
ryc. 1.
Rys. 1. Badanie przesiewowe, randomizacja i monitorowanie uczestników badania. Tabela 1.
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka pacjentów (populacja przeznaczona do leczenia).
łącznie 897 pacjentów przydzielono losowo do grupy badanej: 431 do grupy chlorheksydyny z alkoholem i 466 do grupy powidonu z jodem (ryc. 1). Spośród 849 pacjentów zakwalifikowanych do badania intent-to-treat, 409 otrzymywało alkohol chlorheksydyny, a 440-powidon-jod. 36 pacjentów zostało wykluczonych z analizy per-protocol: 25 zostało poddanych operacji czystego, a nie czystego skażenia, 4 odpadło z badania 1 lub 2 dni po operacji, a 7 zmarło przed zakończeniem 30-dniowej obserwacji (4 w grupie chlorheksydyny z alkoholem i 3 w grupie powidonu z jodem). W związku z tym do analiz per–protocol włączono 813 pacjentów (391 w grupie chlorheksydyny i alkoholu oraz 422 w grupie powidonu i jodu). Pacjenci w obu badanych grupach byli podobni pod względem cech demograficznych, współistniejących chorób, czynników ryzyka infekcji, narażenia na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz czasu trwania i rodzajów operacji (Tabela 1 i Tabela 1 w dodatku uzupełniającym, dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie NEJM.org). Wszyscy pacjenci otrzymywali profilaktycznie antybiotyki ogólnoustrojowe w ciągu 1 godziny przed pierwszym nacięciem i nie stwierdzono istotnych różnic w rodzaju lub liczbie antybiotyków podawanych w obu badanych grupach, nawet jeśli brano pod uwagę tylko pacjentów, którzy przeszli operację jelita grubego (Tabela 2 w dodatku uzupełniającym).
Tabela 2.
Tabela 2. Odsetek pacjentów z zakażeniem w miejscu zabiegu chirurgicznego, w zależności od rodzaju zakażenia (populacja przeznaczona do leczenia).
w grupie pacjentów z zamiarem leczenia ogólny odsetek zakażeń w miejscu zabiegu chirurgicznego był znacząco niższy w grupie leczonej chlorheksydyną i alkoholem (9,5%) niż w grupie leczonej powidonem i jodem (16,1%, p=0,004) (Tabela 2). Względne ryzyko zakażenia w miejscu operacji u pacjentów, u których skóra była przedoperacyjnie oczyszczona alkoholem chlorheksydyny w porównaniu z powidonem jodem wynosiło 0,59 (95% przedział ufności, 0,41 do 0,85). Podobnie, alkohol chlorheksydyny był związany ze znacznie mniejszą liczbą powierzchownych zakażeń iniekcyjnych(ryzyko względne, 0,48; 95% CI, 0,28 do 0.(Względne ryzyko, 0, 33; 95% CI, 0, 11 do 1, 01). Nie stwierdzono jednak istotnych różnic między dwiema badanymi grupami w częstości występowania zakażenia narządowo-przestrzennego (ryzyko względne, 0,97; 95% CI, 0,52 do 1,80) lub posocznicy spowodowanej zakażeniem w miejscu zabiegu chirurgicznego (ryzyko względne, 0,62; 95% CI, 0,30 do 1,29).
Rys. 2.
Rys. 2. Krzywe Kaplana-Meiera w celu uwolnienia się od zakażenia w miejscu operacji (populacja przeznaczona do leczenia).
pacjenci, którzy otrzymywali alkohol chlorheksydyny, byli istotnie bardziej narażeni na zakażenie w miejscu operacji niż pacjenci, którzy otrzymywali powidon-jod (P=0,004 w teście log-rank). W grupie leczonej chlorheksydyną i alkoholem zdarzenia wystąpiły u 39 pacjentów (9,5%), A Dane od 370 pacjentów (90,5%) zostały ocenzurowane; w grupie leczonej powidonem i jodem zdarzenia wystąpiły u 71 pacjentów (16,1%), a dane od 369 pacjentów (83,9%) zostały ocenzurowane.
analiza per-protocol dała podobne wyniki skuteczności. Oszacowanie przez Kaplana-Meiera ryzyka zakażenia w miejscu operacji (ryc. 2) wykazało znacznie dłuższy czas do zakażenia po operacji w grupie chlorheksydyny z alkoholem niż w grupie powidonu z jodem (P=0,004 w teście log-rank).
Tabela 3.
Odsetek pacjentów z zakażeniem w miejscu operacji chirurgicznej, w zależności od rodzaju operacji (populacja przeznaczona do leczenia).
interakcje pomiędzy grupą leczoną a rodzajem zabiegu chirurgicznego (jamy brzusznej vs. nonabdominal) został włączony do modelu regresji logistycznej z głównymi efektami grupy i typu operacji i nie stwierdzono istotnego (P = 0,41). W analizie podgrup (Tabela 3), częstość występowania zakażenia po zabiegu chirurgicznym jamy brzusznej wynosiła 12,5% w grupie otrzymującej chlorheksydynę z alkoholem w porównaniu do 20,5% w grupie otrzymującej powidon z jodem (95% CI dla bezwzględnej różnicy , od -13,9 do -2,1 punktu procentowego). U pacjentów poddawanych operacjom nieabdominalnym częstość występowania zakażeń wynosiła 1,8% w grupie leczonej chlorheksydyną i alkoholem w porównaniu z 6.1% w grupie powidonu i jodu(95% CI dla różnicy bezwzględnej, -7,9 do 2,6 punktu procentowego).
zarówno analiza intention-to-treat (Tabela 3), jak i analiza per-protocol wykazały niższy odsetek zakażeń w miejscu operacji w grupie chlorheksydyny i alkoholu niż w grupie powidonu i jodu dla każdego z siedmiu badanych rodzajów operacji. Chociaż badanie nie było zdolne do porównania częstości występowania zakażeń dla podkategorii pacjentów, zakażenie występowało znacznie rzadziej w grupie chlorheksydyny z alkoholem niż w grupie powidonu z jodem w analizie intention-to-treat u pacjentów, którzy przeszli operację jelita cienkiego (P=0,04) lub operację brzucha (P=0,009) lub którzy nie brali prysznica przedoperacyjnie (P=0,02).
testy Breslow–Day wykazały jednorodność w wykazywaniu braku istotnych różnic między szpitalami w odniesieniu do częstości występowania jakiegokolwiek rodzaju zakażenia w miejscu operacji (P = 0.(P≥0, 19). Mimo to, uwzględniliśmy teren szpitala we wszystkich modelach regresji logistycznej, włączając ten termin jako efekt losowy poprzez użycie GEE.
analizy czynników ryzyka
w wielowymiarowej analizie regresji logistycznej zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka zakażenia w miejscu operacji w populacji zamierzonej do leczenia: stosowanie powidonu-jodu, chirurgia jamy brzusznej, nadużywanie alkoholu, marskość wątroby, rak, cukrzyca, niedożywienie, choroby przewodu pokarmowego, dłuższy czas trwania operacji, dłuższy czas trwania umieszczenia drenażu chirurgicznego i prysznic przedoperacyjny z powidonem–jodem (Tabela 3 w dodatku uzupełniającym). Ponieważ analiza czynników ryzyka innych niż przypisana interwencja stanowi analizę eksploracyjną, która obejmuje wielokrotne jednoczesne testy statystyczne, może zawyżyć prawdopodobieństwo fałszywie pozytywnego stwierdzenia (błąd typu II).
mikrobiologiczne przyczyny zakażenia
Hodowla miejsca operacji u 60 z 61 zakażonych pacjentów dała wzrost organizmów (łącznie 107 izolatów), a podobny odsetek zakażonych pacjentów w dwóch badanych grupach (23 z 39 w grupie chlorheksydyny z alkoholem i 37 z 71 w grupie powidonu z jodem) miał identyfikowalną mikrobiologiczną przyczynę zakażenia (Tabela 4 w dodatku uzupełniającym). Gram-dodatnie bakterie tlenowe (63 Izolaty) przewyższały Gram-ujemne bakterie tlenowe (25 izolatów) czynnikiem 2,5, A 38% kultur było bakteriami polimikrobiologicznymi. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości izolowania niektórych kategorii organizmów lub poszczególnych organizmów w grupie chlorheksydyny i alkoholu (łącznie 44 Izolaty) w porównaniu z grupą powidonu i jodu (łącznie 63 Izolaty), z wyjątkiem paciorkowców , które były mniej powszechne w pierwszej grupie (1 z 44 VS 10 z 63, P=0,03).
Zdarzenia Niepożądane
Tabela 4.
Tabela 4. Kliniczne zdarzenia niepożądane(populacja przeznaczona do leczenia).
w analizie zamiaru leczenia zdarzenia niepożądane wystąpiły w równych proporcjach wśród pacjentów w grupie otrzymującej chlorheksydynę z alkoholem i powidon z jodem (odpowiednio 228 z 409 i 256 Z 440), podobnie jak ciężkie zdarzenia niepożądane (odpowiednio 72 Z 409 i 70 Z 440) (Tabela 4 i Tabela 5 W dodatku uzupełniającym). Wyniki były podobne w analizie per-protocol. U trzech pacjentów (0,7%) w każdej grupie badanej wystąpiło zdarzenie niepożądane (świąd, rumień lub oba te zdarzenia wokół rany chirurgicznej), które uznano za związane z badanymi lekami; nie stwierdzono jednak, aby poważne działania niepożądane były związane z badanymi lekami. Na sali operacyjnej nie było przypadków pożaru ani poparzenia skóry. Łącznie zmarło siedmiu pacjentów: czterech (1,0%) w grupie chlorheksydyny i alkoholu, którzy nie mieli zakażeń w miejscu operacji i trzech (0,7%) w grupie powidonu i jodu, którzy zmarli z powodu sepsy z powodu zakażenia przestrzeni narządowej.