VICTORIA, BC. – w debacie nad optymalnym czasem trwania terapii metimazolem w chorobie Gravesa-Basedowa, wyniki nowego randomizowanego, kontrolowanego badania zgłoszonego na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Stowarzyszenia tarczycy przechylają równowagę na korzyść długoterminowej terapii.
wskaźnik nawrotów wśród pacjentów, którzy pozostali na lek długoterminowy, przez medianę 96 miesięcy, był o jedną trzecią, że wśród pacjentów, którzy zatrzymali się po 18 miesiącach, zgłaszane główny badacz Fereidoun Azizi, MD, Endocrine Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teheran. Pacjenci długotrwale przyjmujący lek nie doświadczyli w tym czasie żadnych działań niepożądanych, chociaż tylko ci, którzy byli w stanie początkowo tolerować lek, byli randomizowani.
Susan London / Frontline Medical News
Dr Fereidoun Azizi
„Długotrwałe, niskie dawki metimazolu przez 60-120 miesięcy jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem nadczynności tarczycy Gravesa-Basedowa i towarzyszy jej znacznie wyższy wskaźnik remisji niż zwykłe 18-24 miesiące leczenia metimazolem” – podsumował.
według dr Azizi mogą istnieć dwa wyjaśnienia dla tej korzyści z długotrwałej terapii. Długotrwała terapia może zmieniać sygnalizację molekularną immunologiczną i podzbiory komórkowe zarówno w grasicy, jak i na obwodzie, ostatecznie zmieniając przebieg choroby. Z drugiej strony, ustanowienie i utrzymanie euthyroidism przez dłuższy okres czasu może stłumić odpowiedź autoimmunologiczną.
„patrzymy na to dogłębnie, a także na niektóre z nich, aby wyjaśnić mechanizm stojący za naszymi uderzającymi odkryciami” – powiedział.
jeden z uczestników sesji cochairs, Yaron Tomer, MD, przewodniczący wydziału medycyny oraz Anita i Jack Saltz Chair in Diabetes Research w Montefiore Medical Center w Nowym Jorku, skomentował: „obecnie mamy do czynienia z odejściem od radioaktywnego jodu-wielu pacjentów nie chce radioaktywnego jodu, a teraz robimy więcej operacji z tego powodu. Otwiera to nową opcję, której wcześniej nie mieliśmy.”
Dr Yaron Tomer
jednocześnie należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia rzadkiej, ale poważnej toksyczności metimazolu, zwłaszcza u niektórych pacjentów, takich jak ci, którzy często podróżują. „Czasami jest to rozważanie, gdy ktoś jest długoterminowy, ponieważ nawet jeśli nie rozwinie się agranulocytoza, mogą rozwinąć się objawy, które to sugerują, tworząc niepotrzebny niepokój. W przypadkach, w których nie jest to problem, długotrwałe leczenie może być kolejną nową opcją, której wcześniej nie mieliśmy.”
druga sesja cochair, Catherine A. Dinauer, MD, endokrynolog dziecięcy i klinicysta w Yale Pediatric Thyroid Center, New Haven, Conn., zauważyła, że czas trwania terapii często pojawia się w jej praktyce.
Susan London / Frontline Medical News
dr Katarzyna A. Dinauer
„podobnie jest z pewnym posunięciem, jeśli możemy, aby utrzymać dzieci na leczeniu potencjalnie dłużej, ponieważ czasami dzieci są zbyt młode lub wolelibyśmy nie robić ostatecznej terapii, gdy mają mniej niż 10 lat i chcemy kupić sobie trochę czasu. Jest to więc nieco pocieszające, że jest to prawdopodobnie bezpieczne, dopóki są zgodne, nie mają toksyczności, tego rodzaju rzeczy. I jest szansa, że być może więcej z nich wejdzie w remisji przez długi okres czasu, ” powiedziała. „Myślę, że po prostu mówi nam, że musimy być bardziej cierpliwi, być może, z tym, jak długo leczymy tych pacjentów.”
szczegóły badania
nawrót nadczynności tarczycy po odstawieniu leków przeciwtarczycowych pozostaje problematyczny, wskazał dr Azizi wprowadzając badanie.
„wiele głównych gazet zauważyło, że dłuższe leczenie lekami przeciwtarczycowymi tak naprawdę nie wpływa na wskaźnik remisji Gravesa-Basedowa, dlatego większość z nas leczy się od 12 do 24 miesięcy lekami przeciwtarczycowymi, a następnie zatrzymujemy leki” – powiedział. Jednak ostatnie badania, a w szczególności metaanaliza (tarczyca. 2017; 27:1223-31) sugerują, że może istnieć zaleta długotrwałej terapii.
Dr Azizi i coinvestigators zwerbowali do badania 302 kolejnych pacjentów z jednej kliniki, którzy mieli nieleczoną chorobę Gravesa-Basedowa i zostali poddani terapii Metimazolem (Tapazolem).
258 pacjentów, którzy ukończyli 18-miesięczną terapię, przydzielono losowo do celu przerwania leczenia lub kontynuowania leczenia dawką podtrzymującą przez 60-120 miesięcy, w ramach pojedynczej ślepej próby. (Pozostali 44 pacjenci wycofali się głównie z powodu działań niepożądanych, nawrotów i utraty kontroli.)
pacjenci w grupie leczonej długotrwale pozostali na leczeniu przez medianę 96 miesięcy. Decyzja o tym, kiedy przerwać leczenie w tej grupie, była kierowana wynikami badań czynności tarczycy oraz stanem klinicznym i preferencjami pacjentów, według dr Azizi.
częstość nawrotów po 48 miesiącach od odstawienia metimazolu wynosiła 51% u pacjentów w grupie leczonej krótko, ale tylko 16% u pacjentów w grupie leczonej długoterminowo (P mniej lub równo .001). „Zdecydowanie wygląda to na wyleczenie choroby, jeśli weźmiemy pod uwagę bardzo niską częstość nawrotów” – skomentował.
w grupie leczonej długotrwale, u pacjentów, u których wystąpiło lub nie wystąpiło nawrót choroby, statystycznie nie do odróżnienia w odniesieniu do czasowych tendencji stężenia trijodotyroniny (T3), wolnej tyroksyny (T4), hormonu stymulującego tarczycę (TSH) i przeciwciała przeciwko receptorowi hormonu stymulującego tarczycę (TRAb).
dodatkowo, dobowa dawka metimazolu wymagana do utrzymania stężenia TSH w prawidłowym zakresie zmniejszała się z czasem podobnie, do około połowy dawki początkowej, niezależnie od tego, czy u pacjentów nastąpił nawrót choroby, czy też nie.
„pod koniec leczenia większość pacjentów przyjmowała mniej niż 5 mg metimazolu na dobę”, donosi Dr Azizi. „Niektórzy pacjenci potrzebowali tylko dwóch lub trzech tabletek 5 mg metimazolu na tydzień, a to jest bardzo interesujące wiedzieć, że po kontynuowaniu, masz zdecydowanie większą odpowiedź na metimazol.”
analizy wielowymiarowe wykazały, że w grupie leczonej krótkoterminowo czynnikami ryzyka nawrotu choroby były wiek, płeć i poziomy T3, TSH i TRAb pod koniec leczenia. W grupie leczonej długotrwale czynnikami ryzyka były poziomy wolnego T4 i TSH na koniec leczenia.
„obecnie wykonujemy bardziej dogłębną analizę markerów genetycznych, w tym zarówno SNP, jak i podtypu HLA na tych próbkach, aby ocenić potencjalny związek między częstością nawrotów a tłem genetycznym”, zauważył dr Azizi. „Jednak problemem jest niska liczba pacjentów, którzy mieli nawrót długoterminowy.”
podczas pierwszych 18 miesięcy leczenia metimazolem U 16 pacjentów wystąpiły działania niepożądane w ciągu pierwszych 2 miesięcy (u 14 wystąpiły reakcje skórne, a u 2-zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych). Nie stwierdzono jednak poważnych powikłań, takich jak agranulocytoza.