mimowolna hospitalizacja podczas pandemii Covid-19

na początku 2020 r.choroba koronawirusa 2019 (covid-19), która jest spowodowana zakażeniem ciężkim ostrym zespołem oddechowym koronawirus 2 (SARS-CoV-2), stała się globalną pandemią. Pracownicy służby zdrowia i urzędnicy państwowi zmobilizowali systemy opieki zdrowotnej, w tym przychodnie, oddziały ratunkowe, szpitalne podłogi medyczne i chirurgiczne oraz oddziały intensywnej terapii, aby sprostać wymaganiom wprowadzonym przez ten nowy koronawirus. Odwołując planowe operacje, opóźniając nieistotne wizyty ambulatoryjne i przechodząc do usług Tele-zdrowia, lekarze starali się uwolnić zasoby opieki zdrowotnej i utrzymać pacjentów z dala od szpitali, jeśli to możliwe. W tym kontekście pandemia COVID-19 stwarza nowe pytania dotyczące mimowolnej hospitalizacji psychiatrycznej. W szczególności, jak zmienia się etyka mimowolnej hospitalizacji psychiatrycznej podczas pandemii?

zmiana równowagi zasad etycznych

pracownicy służby zdrowia często stosują ramy czterech zasad—autonomii, niemaleficencji, dobroczynności i Sprawiedliwości—w obliczu dylematów etycznych w podejmowaniu decyzji klinicznych (1), A pandemia zakłóca równowagę zasad etycznych w przypadku mimowolnej hospitalizacji psychiatrycznej.

po pierwsze, zasada autonomii podkreśla poszanowanie zdolności pacjentów do samodzielnego podejmowania decyzji. Poprzez nadrzędne podejmowanie decyzji przez pacjentów w zakresie szpitalnej opieki psychiatrycznej, mimowolna hospitalizacja pociąga za sobą znaczne ograniczenia autonomii pacjentów. W wielu krajach ustawy o zaangażowaniu cywilnym zezwalają na mimowolną hospitalizację psychiatryczną w określonych okolicznościach, zwykle gdy pacjenci stanowią zagrożenie dla siebie lub innych z powodu choroby psychicznej. Zabezpieczenia mające na celu ochronę autonomii pacjenta obejmują ograniczenia czasowe dotyczące mimowolnej opieki, wymogi dotyczące kontroli sądowej oraz ograniczenia stosowania ograniczeń, odosobnienia i przyjmowania leków zamiast sprzeciwu. Jednak niektóre naruszenia autonomii, takie jak odbieranie pacjentom możliwości unikania zakładów opieki zdrowotnej (które mogą być głównymi punktami przenoszenia chorób zakaźnych), utrzymywanie fizycznego dystansu od innych, pozostawanie z rodziną i zarządzanie finansami, mogą stać się bardziej szkodliwe dla pacjentów podczas pandemii. Aby ograniczyć transmisję SARS-CoV-2, pracownicy mogą również wprowadzać polityki, takie jak ograniczenia dotyczące odwiedzających lub osobiste postępowanie sądowe, które mogą podważyć autonomię pacjentów.

po drugie, zasada nonmaleficence kładzie nacisk na unikanie szkód. Podczas mimowolnej hospitalizacji pacjenci ryzykują nie tylko nabycie COVID-19 w placówkach opieki zdrowotnej, ale także zarażenie innych. Szpitale mogą wdrożyć środki, takie jak badania przesiewowe, testy i izolacja, aby zmniejszyć transmisję SARS-COV-2 w szpitalach. Niemniej jednak doniesienia sugerują, że SARS-CoV-2 może być rozprzestrzeniany przez zakażone osoby z niewielkimi objawami lub bez nich, a pacjenci i personel mogą nieświadomie rozprzestrzeniać wirusa pomimo tych środków. Niewiedza, kto może być zarażony na oddziale szpitalnym, może być przerażająca dla pacjenta, który nie wyraził zgody na hospitalizację. Ponadto oddziały psychiatrii szpitalnej są skonstruowane w sposób, który może zwiększyć transmisję SARS-COV-2. Pacjenci i personel mieszają się w pokojach pacjentów, korytarzach, salach dziennych, jadalniach i innych wspólnych przestrzeniach. Terapia grupowa jest podstawą leczenia na oddziałach psychiatrii szpitalnej. Personel tych jednostek może nie mieć rozległego przeszkolenia w zakresie kontroli zakażeń i może nie mieć dostępu do odpowiedniego wyposażenia ochrony osobistej. Pacjenci z objawami psychiatrycznymi mogą mieć upośledzoną zdolność do przestrzegania protokołów kontroli infekcji i ograniczony dostęp do środka do dezynfekcji rąk z powodu zasad jednostki. W kwietniu media informacyjne udokumentowały już rozprzestrzenianie się SARS-COV-2 w ośrodkach zdrowia psychicznego w 23 stanach USA, a także w wielu innych krajach (2). Jeden zakład zdrowia psychicznego w Korei Południowej przyciągnął międzynarodową uwagę po tym, jak ponad 100 pacjentów zachorowało na SARS-COV-2 i zmarło co najmniej siedmiu (3).

Po Trzecie, zasada dobroczynności koncentruje się na promowaniu dobrostanu pacjentów. Zapewniając bezpieczne środowisko dla pacjentów z ostrymi potrzebami psychiatrycznymi-środowisko, w którym specjaliści ds. zdrowia psychicznego mogą oceniać pacjentów, zapewniać leczenie i planować opiekę przejściową—mimowolna hospitalizacja może przynieść wiele korzyści pacjentom i społeczeństwu. Wielu pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi już teraz stoi w obliczu ryzyka związanego z niestabilnym mieszkalnictwem, bezrobociem, zaangażowaniem w sprawy wymiaru sprawiedliwości, używaniem substancji i piętnem. Podczas pandemii pacjenci mogą napotkać nowe trudności w dostępie do schronienia, żywności, produktów higienicznych i opieki psychiatrycznej, a oddziały psychiatrii szpitalnej mogą pomóc pacjentom w zaspokojeniu tych potrzeb. Jednak zmiany w Polityce szpitalnej ukierunkowane na łagodzenie transmisji wirusów mogą zmniejszyć skuteczność opieki mimowolnej. Zawieszanie działań osobistych, takich jak wizyty zespołowe z pacjentami, terapia grupowa i spotkania rodzinne, może zmniejszyć transmisję SARS-COV-2, ale może również utrudnić wysiłki na rzecz poprawy stanu zdrowia pacjentów. Badanie nowo przyjętych pacjentów pod kątem SARS-CoV-2 może zidentyfikować infekcje i ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa, ale izolowanie pacjentów z ostrymi potrzebami psychiatrycznymi w ich pokojach przez dłuższy czas w oczekiwaniu na wyniki badań może zaostrzyć ich objawy. Noszenie środków ochrony osobistej, takich jak maski, osłony twarzy i rękawice, może chronić personel przed infekcją, ale środki te mogą zakłócić sojusze terapeutyczne i powodować niepokój u pacjentów, którzy mogą już zmagać się z psychozą, manią, obsesjami lub innymi ostrymi objawami psychiatrycznymi.

Po czwarte, zasada sprawiedliwości powierza klinicystom dystrybucję środków opieki zdrowotnej i sprawiedliwe traktowanie pacjentów. Jednak niedobór zasobów opieki zdrowotnej podczas pandemii rodzi skomplikowane pytania dotyczące opieki mimowolnej. Jeśli łóżka psychiatryczne stają się trudno dostępne, czy specjaliści ds. zdrowia psychicznego powinni priorytetowo traktować pacjentów, którzy wymagają mimowolnej hospitalizacji i mogą mieć większe potrzeby psychiatryczne, czy też pacjenci, którzy dobrowolnie szukają usług i mogą również korzystać z opieki, powinni mieć pierwszeństwo? W jaki sposób klinicyści mogą oceniać różne czynniki ryzyka związane z COVID-19, takie jak podeszły wiek lub stan układu oddechowego, w porównaniu z potrzebami pacjentów na przyjęcie psychiatryczne? Jeśli zasoby szpitalne w ramach różnych usług stają się cienkie, w jaki sposób lekarze powinni przydzielać środki między specjalnościami—na przykład, decydując między przyjęciem pacjenta z COVID-19 a obniżeniem stanu dróg oddechowych, który chce opieki, a pacjentem z objawami psychotycznymi, który nie chce opieki?

poruszając te dylematy

podczas pandemii COVID-19, klinicyści i decydenci polityczni mogą wziąć pod uwagę te zasady etyczne, gdy poruszają dylematy związane z mimowolną hospitalizacją psychiatryczną. Ponowne rozważenie kryteriów przyjęć i zwolnień może być konieczne ze względu na wyjątkowe ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych w zakładach psychiatrycznych; na przykład we wczesnych stadiach pandemii niektóre systemy zdrowia psychicznego w Stanach Zjednoczonych ogłosiły tymczasowe zawieszenie przyjęć i zwolnień dla konkretnych pacjentów (4). Nadawanie priorytetu pacjentom o największych potrzebach psychiatrycznych w zakresie przyjmowania i wypisywania pacjentów tak szybko, jak to możliwe, może być jednym z podejść do osiągnięcia sprawiedliwości, jeśli łóżka staną się mniej dostępne. Przyjmowanie pacjentów z potwierdzonym lub podejrzewanym COVID-19 do dedykowanych jednostek lub zespołów opieki zdrowotnej może promować nonmaleficence i zmniejszyć ryzyko transmisji szpitalnej. Przyjęcie wyższych progów przyjmowania pacjentów, którzy są podatni na COVID-19 (np. pacjenci w podeszłym wieku i osoby z istniejącymi wcześniej chorobami współistniejącymi) może być innym sposobem zrównoważenia zasad dobroczynności i niemaleficencji. Ponadto pracownicy służby zdrowia powinni wziąć pod uwagę publiczne ryzyko zarażenia podczas zwolnienia pacjentów z opieki psychiatrycznej i podjąć kroki w celu złagodzenia tego ryzyka—na przykład poprzez testowanie pacjentów, jeśli to możliwe, łączenie pacjentów z opieką kontrolną, dostarczanie pacjentom niezbędnych materiałów, takich jak maski, oraz doradzanie pacjentom w zakresie zapobiegania przenoszeniu wirusów.

poza dostosowaniem procedur przyjmowania i wypisów, klinicyści mogą podjąć inne kroki w celu utrzymania korzyści wynikających z mimowolnej hospitalizacji, jednocześnie zmniejszając ryzyko COVID-19. Pracownicy mogą opracowywać polityki promujące niemaleficencję bez uszczerbku dla opieki, w tym regularnie sprawdzać personel i pacjentów pod kątem objawów COVID-19, rozszerzać testy nadzoru dla personelu i pacjentów, zwiększać kontrole parametrów życiowych przyjętych pacjentów, przechodząc od wspólnych posiłków do posiłków w pokojach pacjentów, odkażać powszechnie używane powierzchnie, zwiększać dostęp do masek i innych środków ochrony osobistej oraz zachęcać do mycia rąk. Przyjmowanie pacjentów do pojedynczych pomieszczeń może zmniejszyć ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych, ale może również ograniczyć dostęp do łóżek psychiatrycznych. Zwiększenie dostępu pacjentów do telefonów, urządzeń mobilnych lub Internetu, gdy jest to klinicznie uzasadnione, może zrównoważyć skutki ograniczeń dotyczących autonomii pacjentów. Podobnie korzystanie z tele – lub wideokonferencji w postępowaniu sądowym może zachować ramy dla ochrony autonomii pacjentów przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka transmisji SARS-CoV-2 związanego z osobistymi przesłuchaniami prawnymi. Zastąpienie osobistych wizyt zespołowych, spotkań rodzinnych i terapii grupowej wirtualnymi wizytami, jeśli to możliwe, może pomóc w utrzymaniu dobroczynności związanej z mimowolną hospitalizacją. Chociaż niektóre z tych polityk mogą być tymczasowe i odwracalne, lekarze powinni zbadać skuteczność związanych z pandemią zmian w opiece mimowolnej i rozważyć, które z nich, takie jak zwiększony dostęp do wideokonferencji, mogą być korzystne dla pacjentów w szerszym zakresie.

przyszłe kierunki

stopień, w jakim pandemia COVID-19 zmieni mimowolną opiekę psychiatryczną, pozostaje niejasny. Na przykład, chociaż badania sugerują związki między zakażeniem grypą a psychozą podczas pandemii grypy w 1918 r., co najmniej jedno badanie z Holandii wykazało, że częstość występowania ostrych przymusowych przyjęć psychiatrycznych nie różniła się w tym okresie (5, 6). Pacjenci i personel szpitalnych jednostek psychiatrycznych stają obecnie w obliczu wielu niepewności w obliczu rozwijającej się pandemii COVID-19—ryzyka zarażenia lub zarażenia innych, zmiany protokołów opieki szpitalnej, dostępności klinicystów i ich przyszłości poza szpitalem. Tymczasem szersze skutki dla zdrowia psychicznego zakażeń SARS-CoV-2, masowej kwarantanny, napiętych systemów opieki zdrowotnej i zakłóceń ekonomicznych na całym świecie pozostają widoczne. Ponieważ Psychiatria szpitalna nadal dostosowuje się do tej pandemii, klinicyści i decydenci powinni pamiętać o zmieniającej się etyce mimowolnej hospitalizacji psychiatrycznej.

kluczowe punkty / Perły kliniczne