A.
Jatrogenny. Podawanie niezgodnej krwi lub użycie niezgodnego nośnika może prowadzić do powikłań transfuzji.
tabela 10-1. Produkty z krwi
| krwiobieg | charakterystyka |
|---|---|
| krew pełna | (500 mL); 35% -40% hematokrytu (Hct); brak płytek krwi i czynników krzepnięcia; często niedostępne |
| liczba krwinek czerwonych | (300 mL); 65% -80% Hct; brak płytek krwi, białych krwinek lub osocza. Dzieci są często transfuzowane w objętości 10 mL/kg mc. |
| krwinki czerwone ubogie w leukocyty | (300 mL); 65% -80% Hct; 70% usuniętych leukocytów; u pacjentów z częstymi reakcjami gorączkowymi |
| przemyte krwinki czerwone | (300 mL); 65% -80% Hct; 85% leukocytów i 99% osocza usunięte; dla pacjentów z reakcją alergiczną na białko osocza krwi dawcy |
| zamrożone krwinki czerwone | (250 mL); 65-80% Hct; 3-letnie przechowywanie rzadkich komórek krwi lub autologicznych komórek dawców. |
| płytki krwi | (40-70 mL); 5, 5 × 103 płytki na jednostkę. Każda jednostka powinna zwiększyć liczbę płytek krwi 5000-10, 000; 6-10 jednostek są zwykle podawane na raz. |
| osocze świeżo mrożone | (180-300 mL); 200 jednostek czynnika VIII i 200-400 mg fibrynogenu na jednostkę; należy zużyć w ciągu 6 godzin od rozmrożenia; wymaga oznaczenia ABO; odpowiednie źródło wszystkich białek krzepnięcia |
| krioprecypitat | >80 jednostki czynnika VIII (VIII:C); dobre źródło czynnika VIII: vWF i fibrynogen w osoczu <15 mL |
•
Nieprawidłowa infuzja pacjenta i błędy pisarskie są ważnymi przyczynami niewłaściwej transfuzji.gdy stosuje się roztwory hipotoniczne lub zawierające wapń (np. 5% dekstrozę lub roztwór Ringera z mleczanami), może dojść do zlepiania się krwinek czerwonych, hemolizy i tworzenia skrzepów.
•
krew powinna być podawana w infuzji przez przewody zawierające płyn izotoniczny, taki jak normalna sól fizjologiczna lub Plazmalit.
B.
Częstość występowania reakcji hemolitycznych wynosi 0,03% do 2% na jednostkę. Jest śmiertelny w 1/100 000.
ostra reakcja hemolityczna jest wynikiem transfuzji krwi niezgodnej z ABO.
•
niedociśnienie, gorączka, dreszcze, hemoglobinuria, splątanie, ból w klatce piersiowej, ból pleców, duszność i skaza krwotoczna oznaczają tę reakcję. transfuzję należy przerwać, a krew pacjenta przesłać na wolny poziom hemoglobiny i haptoglobiny oraz badanie Coomba.
•
leczenie jest wspomagające, z utrzymaniem dobrej wydajności moczu.
opóźniona reakcja hemolityczna jest spowodowana wcześniejszym uczuleniem u pacjenta, który ma niewykrywalny poziom przeciwciał w momencie pisania.
•
u tych pacjentów występuje pośrednia hiperbilirubinemia i hemoglobinuria kilka dni po transfuzji.
•
reakcja ta jest ogólnie dobrze tolerowana i łagodniejsza niż poprzednia.
reakcje gorączkowe są prawdopodobnie spowodowane przez przeciwciała przeciwleukocytom i są obserwowane u pacjentów, którzy przeszli wcześniej transfuzje. Chociaż jest to łagodna reakcja, ostra reakcja hemolityczna musi być wykluczona przed transfuzją jest kontynuowana.
Niehemolityczne reakcje alergiczne obserwuje się u 1% do 4% na jednostkę przetoczenia. Reakcje te na ogół występują u pacjentów, którzy nie przeszli wcześniej transfuzji i mogą być spowodowane reakcją na leukocyty lub białka osocza.
•
reakcja jest zwykle łagodna, z pokrzywką, gorączką, pokrzywką i skurczem oskrzeli, ale może być ciężka, a nawet może objawiać się anafilaksją.
•
leczenie wspomaga: mogą być wskazane leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, 25 mg IV.), epinefryna (1:1000; 0, 1 do 0, 5 mg IM. lub SC. co 10 do 15 minut) i steroidy dożylne (hydrokortyzon, 40 do 100 mg).
immunosupresja staje się coraz bardziej rozpoznawalnym powikłaniem transfuzji krwi.dane z badań kardiochirurgii, raka jelita grubego i przeszczepu nerki wykazują zmniejszoną proliferację limfocytów T, odwrócony stosunek CD4/ CD8, depresję komórek naturalnych zabójców, zmniejszoną reaktywność limfocytów B przeciwko antygenom i zmniejszoną fagocytozę makrofagów.
•
biorąc pod uwagę te wyniki, przy podejmowaniu decyzji o transfuzji krwi należy wziąć pod uwagę ryzyko immunosupresji. Jednak obawy przed immunosupresją nie powinny zastępować konieczności odpowiedniej wymiany krwi w ostrym przebiegu.
C.
Postęp technologii dedykowanych do badań przesiewowych chorób zakaźnych znacznie zwiększył bezpieczeństwo ukrwienia. Testy amplifikacji nukleinowej (nat) są obecnie wykonywane na praktycznie całej krwi pobranej w Stanach Zjednoczonych w celu wykrycia HIV i zapalenia wątroby typu C. przyszłe postępy w technikach przesiewowych prawdopodobnie doprowadzą do mniejszej częstości występowania zapalenia wątroby typu B.
zanieczyszczenie wirusowe na jednostkę transfuzji jest zgłaszane jako:
a.
HIV: 1/1 do 2 milionów
B.
zapalenie wątroby typu B: 1/200 000
c.
wirusowe zapalenie wątroby typu C: 1/1 do 2 milionów
d.
ludzki wirus limfocytotropowy limfocytów T (HTLV) typy i I II: 1/1 do 2 milionów
e.
wirus Zachodniego Nilu: 1/1 miliona na obszarach endemicznych
f.
wirus cytomegalii (CMV) jest najczęstszym wirusem przenoszonym z transfuzjami w Stanach Zjednoczonych. Ponieważ jest endemiczny, rutynowe badania przesiewowe w kierunku CMV nie są wykonywane. Jednak transmisja CMV przez transfuzję wymaga przeniesienia zakażonych leukocytów, a wraz z przejściem do całkowitego zmniejszenia dopływu krwi do leukocytów, transmisja CMV staje się coraz rzadsza.
•
pacjenci z obniżoną odpornością (np., pacjenci po przeszczepieniu) powinni otrzymywać produkty krwiopochodne o zmniejszonym stężeniu leukocytów lub produkty krwiopochodne z oznaczeniem CMV.
zanieczyszczenie bakteryjne na jednostkę transfuzji jest zgłaszane jako:
a.
transfuzje produktów z bakteryjnymi zanieczyszczeniami (np. kiła, malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma cruzi): 1/5 miliona
B.
początek gorączki, dreszczy i niedociśnienia wkrótce po transfuzji utrudniają rozróżnienie od ostrej reakcji alergicznej lub hemolitycznej. Pacjenci ci mogą stać się bardzo chorzy i mogą wymagać leczenia środkami przeciwdrobnoustrojowymi o szerokim spektrum działania oraz leczenia wspomagającego.
D.
powikłania metaboliczne
potas
a.
zapakowane krwinki czerwone zawierają 30 do 40 mEq na jednostkę po 3 tygodniach przechowywania wtórnego do lizy komórek. Hiperkaliemia może być wywołana w ustawieniu masywnej transfuzji.
wapń
a.
cytrynian, środek konserwujący stosowany w produktach krwiopochodnych, wiąże się z wapniem, aby zapobiec krzepnięciu podczas przechowywania.
b.
przy szybkości infuzji >1 jednostki na 5 minut może wystąpić hipokalcemia. Może to powodować niedociśnienie, depresję mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i koagulopatię.
C.
leczenie polega na powolnym podaniu dożylnym glukonianu wapnia (0, 45 mEq pierwiastkowego wapnia) na 100 mL przetoczonej krwi cytrynianowej.
kwasowo-zasadowy
a.
przechowywane Prbc zawierają cytrynian, który jest przekształcany przez wątrobę w wodorowęglan, utrwalając w ten sposób działanie alkaloidowe.
hipotermia
a.
zdefiniowana jako temperatura < 34°C (Prbc są przechowywane w temperaturze od 1° do 6°C i mają okres trwałości 35 dni.)
b.
infuzja produktów z zimnej krwi zwiększa utratę ciepła spowodowaną ekspozycją i ma kilka szkodliwych skutków, w tym:
i.
kwasica
ii.
przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji tlenu
iii.
zwiększone powinowactwo do tlenu
iv.
upośledzenie czynności płytek krwi
V.
depresja mięśnia sercowego
vi. zaburzenia rytmu serca VII.
depresja oddechowa
c.
w związku z tym, podczas transfuzji dużych ilości produktów krwiopochodnych, należy stosować podgrzewane rurki dożylne.
E.
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
Adenozynodifosforan czerwonych krwinek (ADP) i fosfolipoproteina błonowa aktywują układ prokoagulacyjny poprzez czynnik XII i dopełniacz. Występuje rozproszona zakrzepica mikronaczyniowa, spożywanie płytek krwi i czynników krzepnięcia. Jednoczesna fibrynoliza uwalnia do obiegu produkty z podziałem fibryny.
a.
etiologia DIC obejmuje:
i.
masywna transfuzja
ii.
sepsa
iii.
uraz zmiażdżenia
iv.
wielokrotne urazy
b.
cechy kliniczne obejmują:
i.
gorączka
ii.
niedociśnienie
iii.
kwasica
iv.
białkomocz
V.
niedotlenienie
C.
cechy laboratoryjne obejmują:
i.
trombocytopenia (<80 000/mm3) zmniejszone stężenie fibrynogenu (0,8 g/l)
III.
wydłużone PT i PTT
IV.
podwyższone stężenie produktów degradacji fibryny lub D-dimerów
v.
rozdrobnione krwinki czerwone na rozmazie
d.
leczenie obejmuje agresywne wsparcie hemodynamiczne i usunięcie przyczyny podstawowej (transfuzja zgodnych przemytych prbc). Jeśli te środki nie powiodą się, zastosowaliśmy dożylną infuzję heparyny (miareczkowaną w celu utrzymania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) między 1,1 A 1,5), antytrombinę III lub kwas epsilon-aminokapronowy (Amicar) ze zmiennym powodzeniem. Początek DIC zwiastuje złe rokowanie. Śmiertelność jest wysoka, głównie z powodu uszkodzenia narządów końcowych i niewydolności.
F.
ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją (TRALI). TRALI definiuje się jako niekardiogenny obrzęk płuc związany czasowo z leczeniem transfuzją.
diagnoza wymaga wykluczenia innych diagnoz (takich jak sepsa, przeciążenie objętości, kardiogenny obrzęk płuc).
patogenezę można wyjaśnić hipotezą podwójnego trafienia, przy czym pierwsze trafienie jest predysponującym stanem zapalnym, a drugie trafienie polegające na biernym przeniesieniu przeciwciał neutrofilowych lub HLA od dawcy lub transfuzji biologicznie aktywnych lipidów ze starszych komórkowych produktów krwiopochodnych.
pierwsze uderzenie polega na zagruntowaniu przylegania neutrofilów do śródbłonka płuc. Przykłady pierwszego trafienia mogą obejmować operację, sepsę, uraz, masywne transfuzje, choroby serca i być może wielopartyjność.
Drugie uderzenie aktywuje te zagruntowane neutrofile, powodując uwolnienie reaktywnych form tlenu, które powodują wyciek naczyń włosowatych i obrzęk płuc.
leczenie jest korzystne i daje lepsze wyniki niż w przypadku większości innych przyczyn ostrego uszkodzenia płuc. Postępowanie powinno być prowadzone przy użyciu cewnika tętnicy płucnej (Pac) w celu wykazania, że płyny nie są potrzebne w normalnym klinie. Należy wykluczyć przeciążenie objętościowe w celu odróżnienia TRALI od zjawisk takich jak wstrząs płuca lub zespół zaburzeń oddechowych dorosłych po masywnej transfuzji.
śmiertelność może wynosić od 5% do 8%.
E.
zespół ostrej niewydolności oddechowej (Ards)
zespół ten występuje u pacjentów ze średnią częstością 0, 02% na jednostkę przetoczonej krwi.
może wystąpić wraz z dowolnym produktem z krwi zawierającym osocze i objawy pojawiają się zwykle podczas przetoczenia krwi lub w ciągu 3 do 4 godzin.
objawy kliniczne obejmują gorączkę, dreszcze, niedociśnienie i postępującą niewydolność oddechową.
hipoksemia jest oporna na uzupełnianie tlenu, a ARDS można uniknąć poprzez transfuzję przemytych PRBCs u pacjentów z objawami.