45-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w wywiadzie cierpi na ED z bólem głowy, który rozpoczął się 2 tygodnie temu i nie zniknął. Uważa, że jest to spowodowane wysokim ciśnieniem krwi (w ocenie stanu zdrowia jest to 200/108). Dziś rano obudziła się z drętwieniem po lewej stronie twarzy, nudnościami, wymiotami i trudnościami w chodzeniu. Na badaniu fizykalnym zauważasz opadanie twarzy w lewo, dryf pronatora w lewo i chwiejny chód. Jest poza oknem aktywacji alarmu udarowego Twojej instytucji. Wykonasz tomografię głowy, która wykaże zawał serca. Biorąc pod uwagę jej objawy, podejrzewasz prawdopodobną przyczynę udaru i wykonasz tomografię komputerową, która ujawni obecność zakrzepicy zatok żylnych mózgu.
co to jest zakrzepica zatok żylnych mózgu (cvst)?
CVST jest całkowitym lub częściowym zamknięciem żył mózgowych lub zatok opłucnowych wtórnym do skrzepliny dożłowej. Jest to stosunkowo rzadkie schorzenie, z roczną zachorowalnością od 0,2 do 0,5 na 100 0001. Jest to 3 razy częściej u kobiet, i jest często związane z zapaleniem zatok, infekcje ucha, uraz, chirurgia, Stany nadkrzepliwe, leki, takie jak doustne tabletki antykoncepcyjne (OCP), sterydy, i hematologiczne i stany zapalne, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) i toczeń rumieniowaty układowy (SLE).2
jak wygląda zakrzepica zatok żylnych mózgu?
ból głowy jest najczęstszym objawem związanym z CVST. Chociaż znaki bólu mogą być zmienne między osobami, ból często zaczyna się stopniowo, a postęp w nasileniu w ciągu kilku dni. W niektórych przypadkach CVST może powodować drgawki, ogniskowe deficyty neurologiczne, a w ciężkich przypadkach może nawet przejść do encefalopatii.2-5
Jak ustalić pacjenta z podejrzeniem CVST?
pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył mózgowych powinni poddać się obrazowaniu żylnemu. Wytyczne American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 wskazują, że zarówno Głowica CT z wenografią, jak i głowica MRI z wenografią są uważane za odpowiednie narzędzia do oceny CVST.6 chociaż cyfrowa angiografia odejmowania pozostaje złotym standardem w diagnostyce CVST, jest to coraz mniej wykorzystywane ze względu na dokładność nieinwazyjnego obrazowania.
w kilku badaniach oceniano rolę poziomów D-dimeru w ocenie pacjentów pod kątem CVST.7-9 chociaż nie istnieją formalne wytyczne dotyczące wdrożenia tego do praktyki klinicznej, zastosowanie Może być ściśle ograniczone do pacjentów niskiego ryzyka, 8 ponieważ dane wskazują, że D-dimer może niedokładnie wykluczyć pacjentów z chorobą podostrą lub przewlekłą.9
jak leczyć zakrzepicę zatok żylnych mózgu?
ogólnoustrojowe leczenie przeciwzakrzepowe jest podstawą leczenia CVST. Przeciwnie, często ma to miejsce nawet w przypadku związanego z tym krwotoku śródczaszkowego, chociaż w literaturze pozostają pewne kontrowersje.
zbiór literatury jest w dużej mierze ograniczony do 2000 r.10 pierwszy z nich został wykonany w 1991 r. musiał zostać wcześnie przerwany ze względu na śmiertelność w grupie placebo.11 druga została wykonana w 1999 r.nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między grupami przeciwzakrzepowymi a nie przeciwzakrzepowymi.Niedawne badanie obserwacyjne wykazało mniejszą śmiertelność niż wcześniej zgłaszano i uważa się, że jest to częściowo wtórne do szerszego zastosowania leków przeciwzakrzepowych.2 odnotowano również sukces trombektomii lub miejscowego leczenia trombolitycznego.12 jest to jednak zazwyczaj zarezerwowane dla ciężkich przypadków.
w przypadkach podejrzenia współistniejącego zakażenia należy rozważyć zastosowanie antybiotyków. Pacjenci z CSVT powinni być przyjmowani na OIOM lub na oddział ratunkowy w zależności od ciężkości choroby.
Jakie jest rokowanie zakrzepicy zatok żylnych mózgu?
nieleczony CVST może przechodzić od Bólu Głowy do napadów padaczkowych, jednostronnego lub obustronnego zawału z ogniskowymi deficytami neurologicznymi, do podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, przepukliny i śmierci. W przeszłości, „śmierć lub zależność” odnotowano tak wysokie, jak 39%, jednak ostatnio tak niskie, jak 13%.2 może to być wtórne do poprawy rozpoznawania, ogólnej poprawy leczenia krytycznego lub ewentualnie do szerszego zastosowania ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego w leczeniu CVST.
podsumowanie
CVST jest diagnozą nie można przegapić w ED ze względu na wysoką śmiertelność nieleczoną. Podejrzenie CVST u pacjentów z stopniowo pogarszającym się bólem głowy i ogniskowymi deficytami neurologicznymi, zwłaszcza jeśli są one wysokiego ryzyka (SLE, UC, OCPs, procedury, uraz lub zakażenie). Leczenie polega na antykoagulacji i przyjęciu do opieki neurologicznej.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Częstość Występowania Zakrzepicy Zatok Żylnych Mózgu Jest Wyższa Niż Wcześniej Sądzono: Retrospektywne Badanie Populacyjne. Udar. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Rokowanie zakrzepicy żył mózgowych i zatok Duralowych: wyniki międzynarodowego badania nad zakrzepicą żył mózgowych i zatok Duralowych (ISCVT). Udar. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J. Randomized, placebo-Controlled Trial of Anticoagulant Treatment With Low-Molecular-Weight Heparin for Cerebral Sinus Thrombosis. Udar. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Zakrzepica żylna mózgu. In: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, London 1997. s. 27, 104
5. Agostoni, E. ból głowy w mózgowej zakrzepicy żylnej. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown Rd Jr, et al. Diagnostyka i leczenie zakrzepicy żylnej mózgu: oświadczenie dla pracowników służby zdrowia z American Heart Association / American Stroke Association. Udar. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. prospektywne badanie profilu klinicznego, wyniku i oceny D-dimeru w mózgowej zakrzepicy żylnej. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimer do wykluczenia zakrzepicy żył mózgowych: metaanaliza pacjentów niskiego ryzyka z izolowanym bólem głowy. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer and clinicoradiologic features in cerebral venous thrombosis. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Anticoagulation for cereber sinus thrombosis. Udar. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer a, Mehraein s, et al. Leczenie heparyną w zakrzepicy żylnej zatok. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Wewnątrznaczyniowa trombektomia i tromboliza w ciężkiej zakrzepicy zatok mózgowych: badanie prospektywne. Udar. 2008;39(5):1487-1490.