discuție
tulburarea mitocondrială este cauzată de afectarea producției de energie mitocondrială secundară mutațiilor ADN-ului mtDNA sau ale genelor mitocondriale nucleare.Mutațiile punctuale 1,5 și ștergerile de ADNmt cu fragmente mari reprezintă cele mai frecvente 2 cauze ale tulburărilor mitocondriale primare. În prezent, nu există un set uniform de teste care să fie recomandat pentru evaluarea unui pacient suspectat de tulburare mitocondrială.1,5 acidul Lactic se acumulează de obicei la pacienții cu tulburări mitocondriale datorită creșterii producției de piruvat, care la rândul său se datorează creșterii glicolizei în stabilirea producției reduse de adenozin trifosfat (ATP) legată de anomalii în lanțul de transport al electronilor.1,6 nivelurile crescute de lactat nu sunt, totuși, nici specifice, nici sensibile pentru diagnosticarea tulburărilor mitocondriale. Acest lucru se datorează faptului că nivelurile de lactat pot fi crescute în alte condiții, cum ar fi ischemia tisulară.5 în mod similar, unii pacienți cu boală mitocondrială pot avea niveluri ridicate de acid lactic numai atunci când se află sub stres fiziologic, așa cum a fost cazul pacientului nostru. Prin urmare, este necesar un indice ridicat de suspiciune la evaluarea pacienților care pot avea o tulburare mitocondrială.
notabile în prezentarea acestei paciente au fost episoadele repetate de hipokaliemie în asociere cu episoadele de acidoză lactică. La momentul prezentării sale actuale, chiar dacă avea o alcaloză metabolică profundă (pH de 7,55), avea și o acidoză metabolică cu decalaj anionic suprapus (lactat de 5.1 mmol / l și decalaj anionic de 18). Acest caz evidențiază importanța calculării decalajului anionic la toți pacienții cu tulburare acido-bazică. La evaluarea pacienților cu hipokaliemie inexplicabilă, nivelurile urinare de potasiu pot fi utile în evaluarea cauzei. Un nivel scăzut de potasiu urinar sugerează irosirea nonrenală a potasiului, așa cum se poate observa în cazul pierderilor gastrointestinale (de exemplu, diaree), schimbarea potasiului sau când irosirea renală a potasiului a încetat (de exemplu, după întreruperea terapiei diuretice). RTA este o cauză majoră a pierderii urinare de potasiu, care este de obicei observată în combinație cu acidoza metabolică nongap.6 la pacientul nostru, având în vedere hipokaliemia concomitentă și acidoza metabolică, a fost pus anterior un diagnostic de RTA distal. Cu toate acestea, caracteristica predominantă a acidozei metabolice a decalajului anionic (spre deosebire de acidoza nongap) și a raportului urinar scăzut potasiu-creatinină (10 mEq/g) la momentul hipokaliemiei sale (2,1 mmol/l) a argumentat împotriva acestui diagnostic. În plus, un test de acidifiere urinară a fost finalizat și a fost normal, argumentând în continuare împotriva unui diagnostic de RTA distal. Chiar dacă hipokaliemia ei a fost parțial legată de utilizarea diureticelor și probabil a reprezentat severitatea hipokaliemiei sale (2,1 mmol/l) la momentul prezentării sale actuale, o schimbare intracelulară a potasiului a fost, de asemenea, probabil un factor care a contribuit. Acidoza lactică are ca rezultat o scădere a pH-ului intracelular. pH-ul intracelular scăzut, la rândul său, activează pompa Na+/H+ din celulă, care împinge hidrogenul într-un schimb de sodiu. Influxul de sodiu intracelular activează apoi pompa Na+ / K + – ATPază care are ca rezultat schimbarea intracelulară a potasiului care duce la hipokaliemie (Figura 1).2 această schimbare intracelulară a potasiului va fi cea mai vizibilă atunci când nu există insuficiență renală subiacentă. Acest lucru este în contrast cu deplasarea spre exterior a potasiului care se observă în asociere cu acidoza metabolică secundară acizilor anorganici.
schema efectelor acidozei lactice asupra plasmei K+. Creșterea lactatului, un acid organic, provoacă acidoză lactică, ceea ce duce la reducerea pH-ului intracelular. pH-ul scăzut, la rândul său, activează schimbul de Na+/H+ în celulă, care împinge H+ în schimbul Na+. Influxul de na + intracelular activează apoi Na+ / K + – ATPaza, ceea ce duce la deplasarea intracelulară a K+, ducând la hipokaliemie. Adaptat din Figura 4 în Aronson PS, Giebisch G. efectele pH-ului asupra potasiului: noi explicații pentru observațiile vechi. J Sunt Soc Nephrol. 2011; 22:1981-1989.2 drepturi de autor 2011 de către societatea americană de Nefrologie.
atunci când se suspectează o boală mitocondrială, alte teste de screening utile în afară de un lactat crescut ar include acidul organic urinar, serul FC, AC și raportul AC/FC. Testul acidului organic în urină poate fi util pentru a evalua intermediarii ciclului Krebs, cum ar fi metilmalonatul și acidul dicarboxilic, care poate fi crescut la pacienții cu tulburare mitocondrială. Carnitina este necesară pentru transportul acizilor grași cu lanț lung prin membrana mitocondrială, iar nivelurile scăzute de carnitină și AC/FC crescute sugerează oxidarea anormală a grăsimilor libere.1,5 niciunul dintre aceste teste nu este însă sensibil și, în cele din urmă, dacă indicele de suspiciune este ridicat, testarea genetică trebuie finalizată.
tulburarea mitocondrială poate avea o manifestare sindromică sau nonsindromică.1,5 pacienta noastră pare să aibă o manifestare nonsindromică la prima vedere, deoarece acidoza lactică a fost caracteristica predominantă în prezentarea sa clinică. Cu toate acestea, ea a suferit, de asemenea, dureri musculare zilnic, care a fost semnificativ exacerbată de exerciții fizice. Biopsia ei musculară a dezvăluit miopatie, care în combinație cu pierderea ADNmt pe scară largă a fost în concordanță cu miopatia mitocondrială. Statura ei scurtă, pierderea auzului și hipotiroidismul au fost, de asemenea, probabil legate de ștergerea genei mitocondriale. Cu toate acestea, asocierea dintre caracteristicile sale clinice și ștergerea genei mitocondriale nu a fost evidentă. În tulburările mitocondriale, variabilitatea fenotipului este legată de gradul de heteroplasmie, care este proporția ADNmt eliminată în mitocondrii.7 pacientul nostru a avut o heteroplasmie scăzută (<10%) și, prin urmare, impactul clinic al ștergerii genei sale nu a fost ușor evident.
în prezent, nu există tratament curativ pentru tulburarea mitocondrială. În plus față de consilierea pacientului nostru să întrerupă diureticele, inhibitorul pompei de protoni și laxativul, a început și suplimentarea cu bicarbonat. Cele mai frecvent utilizate ingrediente de supliment alimentar pentru boala mitocondrială includ vitamina E, coenzima Q10, riboflavina și carnitina.8 prin urmare, ea a început, de asemenea, pe carnitină 3 g pe zi în 2 doze divizate, coenzima Q10 600 mg pe zi în 2 doze divizate și riboflavină 100 mg pe zi. Dieta ketogenică a fost considerată ca o terapie alternativă pentru pacienții cu tulburări mitocondriale, în special cu deficit de complex I. Cu toate acestea, având în vedere miopatia mitocondrială, nu am recomandat-o din cauza potențialelor efecte dăunătoare ale dietei ketogenice asupra celulelor musculare. De asemenea, pacientul a fost sfătuit să evite medicamentele care ar putea afecta negativ funcția mitocondrială, inclusiv metformina, acidul valproic, propofolul, agenții de blocare neuromusculară și statinele, pe baza recomandărilor societății de Medicină mitocondrială.9