megbeszélés
a mitokondriális rendellenességet az mtDNS vagy a nukleáris mitokondriális gének mutációinak másodlagos mitokondriális energiatermelésének károsodása okozza.Az 1,5 pont mutációk és a nagy fragmentumú mtDNS deléciók jelentik az elsődleges mitokondriális rendellenességek 2 leggyakoribb okát. Jelenleg nincs egységes tesztkészlet, amely ajánlott egy olyan beteg értékelésére, akinek gyanúja szerint mitokondriális rendellenessége van.1,5 a tejsav jellemzően mitokondriális rendellenességben szenvedő betegeknél halmozódik fel a piruvát fokozott termelése miatt, ami viszont a megnövekedett glikolízisnek köszönhető a csökkent adenozin-trifoszfát (ATP) termelés az elektrontranszport lánc rendellenességeivel kapcsolatos.1,6 az emelkedett laktátszint azonban sem specifikus, sem érzékeny a mitokondriális rendellenességek diagnosztizálására. Ennek oka az, hogy a laktátszint más körülmények között, például szöveti ischaemia esetén megemelkedhet.5 hasonlóképpen, néhány mitokondriális betegségben szenvedő betegnek csak fiziológiai stressz alatt lehet emelkedett tejsavszintje, mint a betegünk esetében. Ezért magas gyanús indexre van szükség a mitokondriális rendellenességgel rendelkező betegek értékelésekor.
ennek a betegnek a bemutatásában figyelemre méltóak voltak a hypokalemia ismételt epizódjai a tejsavas acidózis epizódjaival kombinálva. Jelenlegi bemutatásának idején, annak ellenére, hogy mély metabolikus alkalózisa volt (pH 7,55), az anionrés metabolikus acidózisa is volt (5-ös Laktát.1 mmol / l és 18-as anionrés). Ez az eset kiemeli az anionrés kiszámításának fontosságát minden sav-bázis rendellenességben szenvedő betegnél. A megmagyarázhatatlan hipokalémiában szenvedő betegek értékelésekor a vizelet káliumszintje hasznos lehet az OK értékelésében. Az alacsony vizelet káliumszint nem vese káliumvesztésre utal, amint az a gyomor-bélrendszeri veszteségeknél (pl. hasmenés), káliumeltolódásnál vagy amikor a vese káliumvesztése leállt (pl. a diuretikus terápia abbahagyása után). Az RTA a vizelet káliumvesztésének egyik fő oka, amelyet általában nongap metabolikus acidózissal kombinálva észlelnek.6 betegünkben az egyidejű hypokalaemia és metabolikus acidosis miatt korábban disztális RTA-t diagnosztizáltak. Azonban az anionrés metabolikus acidózisának domináns jellemzője (szemben a nongap acidózissal) és az alacsony vizelet kálium-kreatinin arány (10 mEq/g) a hypokalaemia idején (2,1 mmol/l) a diagnózis ellen érvelt. Ezenkívül elvégezték a vizelet savasodási vizsgálatát, amely normális volt, tovább vitatva a disztális RTA diagnózisát. Annak ellenére, hogy a hypokalemia részben a diuretikumok off-and-on használatával függött össze, és valószínűleg a hypokalemia (2,1 mmol/l) súlyossága volt a jelenlegi bemutatásakor, a kálium intracelluláris eltolódása is valószínűleg hozzájárult. A tejsavas acidózis az intracelluláris pH csökkenését eredményezi.az alacsony intracelluláris pH viszont aktiválja a Na+/H+ szivattyút a sejtben, amely nátriumcserében kiszorítja a hidrogént. A nátrium intracellulárisan történő beáramlása aktiválja a Na+ / K + – ATPáz szivattyút, amely a kálium intracelluláris eltolódását eredményezi, ami hipokalémiához vezet (1.ábra).2. a kálium ezen intracelluláris eltolódása akkor lesz leginkább észrevehető, ha nincs mögöttes veseelégtelenség. Ez ellentétben áll a kálium kifelé történő eltolódásával, amely a szervetlen savak másodlagos metabolikus acidózisával társul.
a tejsavas acidózis plazma K + – ra gyakorolt hatásainak vázlata. A laktát, egy szerves sav emelkedése tejsavas acidózist okoz, ami az intracelluláris pH csökkenését eredményezi. az alacsony pH viszont aktiválja a Na+/H+ csere a sejtben, amely kitolja H+ ki cserébe Na+. A Na beáramlása + intracellulárisan aktiválja a Na+ / K + – Atpázt, ami a K+ intracelluláris eltolódását eredményezi, ami hipokalémiához vezet. Ábra alapján adaptálva 4 az Aronson PS-ben, Giebisch G. a pH hatása a káliumra: új magyarázatok a régi megfigyelésekhez. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1981-1989.2 szerzői jog 2011-ben az amerikai Nefrológiai Társaság által.
ha egy mitokondriális betegség gyanúja merül fel, az emelkedett Laktát mellett más hasznos szűrővizsgálatok közé tartozik a vizelet szerves sav, a szérum FC, az AC és az AC/FC Arány. A vizelet szerves savvizsgálata hasznos lehet a Krebs-ciklus köztitermékeinek, például a metilmalonátnak és a dikarbonsavnak az értékeléséhez, amely mitokondriális rendellenességben szenvedő betegeknél megemelkedhet. A karnitin szükséges a hosszú láncú zsírsavak mitokondriális membránon történő átviteléhez, és az alacsony karnitinszint és az emelkedett AC/FC abnormális szabad zsíroxidációra utal.1,5 ezen vizsgálatok egyike sem érzékeny, és végső soron, ha a gyanú indexe magas, a genetikai vizsgálatot be kell fejezni.
a mitokondriális rendellenességnek szindrómás vagy nem szindrómás megnyilvánulása lehet.1,5 a betegünk első pillantásra nem szindrómás megnyilvánulásnak tűnt, mivel klinikai megjelenésében a tejsavas acidózis volt a domináns jellemző. Ugyanakkor napi szinten izomfájdalmat is szenvedett, amelyet a testmozgás jelentősen súlyosbított. Az izombiopsziája kimutatta a myopathiát, amely a nagy léptékű mtDNS-veszteséggel kombinálva összhangban volt a mitokondriális myopathiával. Alacsony termete, halláskárosodása és hypothyreosis szintén valószínűleg összefügg a mitokondriális gén deléciójával. A klinikai jellemzői és a mitokondriális gén deléció közötti kapcsolat azonban nem volt nyilvánvaló. Mitokondriális rendellenességekben a fenotípus variabilitása összefügg a heteroplazmia mértékével, amely a mitokondriumokban a törölt mtDNS aránya.7 betegünk alacsony heteroplazmatikus volt (< 10%), ezért gén deléciójának klinikai hatása nem volt nyilvánvaló.
Jelenleg nincs gyógyító kezelés a mitokondriális rendellenességre. Amellett, hogy azt tanácsolta a betegnek, hogy hagyja abba a diuretikumokat, protonpumpa-gátlót és hashajtót, bikarbonát-kiegészítést is kapott. A mitokondriális betegség leggyakrabban használt étrend-kiegészítő összetevői közé tartozik az E-vitamin, a Q10 koenzim, A riboflavin és a karnitin.8 ezért ő is kezdte karnitin 3 g naponta 2 részre osztva, koenzim Q10 600 mg naponta 2 részre osztva, riboflavin 100 mg naponta. A ketogén étrendet alternatív terápiának tekintették mitokondriális rendellenességekben szenvedő betegek számára, különösen komplex I hiány esetén. A mitokondriális myopathia miatt azonban nem javasoltuk a ketogén étrend izomsejtekre gyakorolt lehetséges káros hatásai miatt. A betegnek azt is tanácsolták, hogy kerülje azokat a gyógyszereket, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a mitokondriális funkciót, beleértve a metformint, a valproinsavat, a propofolt, a neuromuszkuláris blokkoló szereket és a sztatinokat, a mitokondriális Orvostudományi Társaság ajánlásai alapján.9